高发的直肠癌你要知道这些:弄清直肠癌术前磁共振直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等,但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。MRI对进展的患者应用较多,超声对早期患者应用较多。MRI具有很多优势,尤其是无辐射,可以多层面成像,具有高软组织分辨率等。2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序,MRI几乎都作为第一选择,包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数,只有T分期T1时第一选择为ERUS。MRI的优势除了无辐射等优势以外,在T、N分期中,MRI对N分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势,而且对于病灶周围解剖,MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构,准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离,准确判断周围肌肉是否受侵。总体而言,MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。MRI检查前准备MRI检查相对较简单,患者不需要禁食,检查前用开塞露清洁、充盈直肠,不需要扩张肠道;需要去除金属异物。直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列,增强序列在评估中。每一个序列都有其价值和意义,冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用,T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。增强扫描采用LAVA(DCE)序列进行扫描,速度快,扫描范围大,压脂序列,提高T分期准确性,可减少T2过高分期。现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度,根据扫描级别可以画出扫描曲线,曲线能够反映出病灶的一些性质。所以增强扫描对设备的依赖性很大,尤其是DCE增强扫描,要画出曲线然后做一些定量的计算,扫描序列要求3秒以下。T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性,但并无统计学差异。弥散加权成像(DWI)DWI也称为扩散加权成像,其空间分辨率在逐渐增高,希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。目前DWI主要是判断肿瘤恶性程度,鉴别肿瘤及周围淋巴结的良恶性,以及在新辅助治疗后进行疗效评价及分期。有研究对比了FDG-PET与DWI-MRI,结果显示FDG-PET总的敏感性为81%,阴性预测值为80%,DWI-MRI总的敏感性为85%,阴性预测值为91%(P<0.05)。但是,dwi-mri的特异性和阳性预测值相对较低,这限制了其在临床的应用,尤其是在监测粘液腺癌的治疗疗效上。DISTANCEDISTANCE是临床上采用MRI进行直肠癌术前评估的基本报告,其中包括6部分内容:DIS:肿瘤下缘与直肠皮肤移行处距离采用的多个直线连接的曲线距离,与指诊有出入;其意义是帮助进行肿瘤中高低定位,是手术评估方法之一。T:T分期目前采用的是T1、T2、T3、T4a、T4b的分类方式,T1期指侵及粘膜层及粘膜下层,T2期指侵及固有肌层,T3期侵及浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织,T4a指穿透腹膜脏层,T4b直接侵犯或粘连周围器官或结构,盆壁内侧或腹股沟淋巴结转移也属于T4期。在MRI进行T2和T3分期时,有时候会出现误判。有研究报道,MRI诊断T3分期的敏感性为90%,但特异性仅为75%,多是由于T2过度分期所致。在MRI中,肌层低信号局部小的不连续可能是穿行的血管或单纯的纤维引起的,所以经验不丰富的医生可能会将T2期分为T3期。在T3分期中,DWI分辨率的提高对其准确性有很大帮助。2010年提出了T3亚分期的概念,根据肿瘤向肌层外浸润深度分为T3a(<1mm)、t3b(1-5mm)、t3c(5-15mm)、t3d(>15mm),以冠状位、矢状位、横轴位中深度最深的为准。有研究表明,MRI诊断肠周脂肪浸润深度82%与病理一致。肿瘤向腔外的浸润深度对预后有很大影响。有文献报道,虽同为T3期,向腔外浸润深度大于5mm者5年生存率为54%,浸润深度在5mm以内者5年生存率为85%。A:肛周肌肉情况A指的是低位直肠癌对肛周肌群侵犯情况。第一阶段:肿瘤侵及肠壁,未侵及肌层;第二阶段:肿瘤突破肌层,但未达括约肌平面;第三阶段:肿瘤侵及括约肌,但位于肛提肌内1mm;第四阶段:肿瘤侵及肛门外括约肌并位于1mm内,超过肛提肌,未侵及临近器官组织。N:N分期根据DWI和MRI中淋巴结情况进行N分期评价,分为N0、N1(N1a、N2b、N3c)、N2(N2a、N2b)。MRI对直肠癌N分期颇具挑战性,因为淋巴结大小对其良恶性的鉴别无明显意义,目前尚无预测淋巴结良恶性的阈值,而且45.4%-78%的恶性淋巴结短径小于5mm。此外,信号是否均匀、边界是否清晰以及DWI信号有助于良恶性的鉴别,帮助提高N分期的准确性。C:环周切缘受侵C指的是环周切缘(直肠系膜筋膜)受侵。在MRI中,如果肿瘤或转移淋巴结距MRF<1mm,则mrf很可能已经受累。一项多中心研究表明,mri诊断有无mrf受侵的敏感性为59%,特异性为92%,阳性预测值为54%,阴性预测值为94%。< p="">E:壁外血管侵犯在MRI中,血管侵犯表现为团片状肿瘤信号影,但被拉长,形成增粗的血管形态,在瘤周形成增粗的血管影形态,边界有索条、放射状的改变。局部血管和环周切缘受累均是复发及不良预后的独立危险因素。
在详细询问病史及进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检等,除外器质性病变后选用。1.全肠道运输功能试验:受试者自检查前3天起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日口服20ml钡剂混悬液,于4、8、24、48、72h摄腹部平片,计算钡剂的排出率及其分布,正常为在72h内应排出80%。2.排粪造影:造影前不需特别清肠。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠(CMC)或钡糊剂300ml灌肠,以充盈至降结肠为准,并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排(力排充盈)、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。测量:正常者,肛直角采用后肛直角,力排较静息时增大,应>90度,提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量,耻尾线以上为负值,以下为正值。肛上距力排>静息,但肛上距必须<30mm(经产妇<35mm),乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2~4骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离,骶直间距应<10mm或<20mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方,深度应<5mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行,有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。3.盆腔四重造影:也叫做:同步联合盆腔器官造影术(膀胱尿道造影+ 腹膜腔造影+ 阴道造影+ 排粪造影) 检查,观测盆底异常形态学特征(盆腔器官脱垂和盆底病变)。能较全面地评价复杂盆底功能性疾病。4.肛管直肠压力测定: 受试者左侧卧位,测压前尽量排空大便,不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式或固态微传感器式,能测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射,以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。5.球囊逼出试验: 将球囊置于受试者直肠壶腹部,注入37℃温水50ml,嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出,正常在5min内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。6.盆底肌电图检查: 受试者取左侧卧位,可用针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无肌源性和神经源性病变。7.其他:结肠运输闪烁显像术等。
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