带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的一种临床常见皮肤病。带状疱疹病毒不仅损伤皮肤,表现为在皮肤上出现典型的带状簇集性小水泡,还会引起剧烈的神经痛,即带状疱疹神经痛。带状疱疹神经痛是临床上最严重的神经病理性疼痛之一,表现为在原来起疱疹的皮肤处出现阵发性的刀割、针刺、电击、烧灼样剧痛,严重时能导致患者痛性休克。根据疼痛的时间划分,带状疱疹后疼痛时间在1个月以内的,称之为急性期带状疱疹神经痛;带状疱疹后疼痛在2个月以内的,称之为亚急性期带状疱疹神经痛;带状疱疹后疼痛在3个月以上的,称之为带状疱疹后遗神经痛。一皮肤带状疱疹为什么会出现神经痛?皮肤上的带状疱疹是由带状疱疹病毒引起。带状疱疹病毒可以造成两种损伤,一是皮肤损伤,即在皮肤上出现典型的带状簇集性小水泡;二是神经损伤,带状疱疹病毒还能损伤神经,导致出现各种类型的神经痛,表现为自发性、阵发性的刀割、针刺、电击、烧灼样剧痛。二带状疱疹神经痛和带状疱疹后遗神经痛根据疼痛的时间来划分,带状疱疹神经痛可分为急性期带状疱疹神经痛、亚急性期带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛。时间在带状疱疹神经痛的致病机制及治疗中显得尤为重要。在带状疱疹神经痛早期,疱疹病毒最先损害外周感觉神经节,导致外周感觉神经节细胞的异常放电,一般称之为外周敏化;而带状疱疹神经痛超过了三个月,外周敏化又会导致脊髓中枢神经的损伤,称之为中枢敏化。一旦发生中枢敏化,会导致疼痛治疗的难度显著增大。因此,临床上特意将带状疱疹后疼痛时间在三个月以上的,称之为带状疱疹后遗神经痛。尽管现在有研究者认为,带状疱疹后疼痛时间超过一个月即可称之为带状疱疹后遗神经痛,但大多数研究者仍坚持认为:带状疱疹后疼痛时间超过三个月才能称之为带状疱疹后遗神经痛。在临床上我们也经常发现,带状疱疹后疼痛时间在三个月以内的患者,经综合治疗后大多数都可以得到满意的控制;而带状疱疹后疼痛时间超过三个月,形成带状疱疹后遗神经痛的患者,其疼痛治疗难度显著加大,有的患者疼痛数年至数十年。统计发现,65以上的老年人,带状疱疹后发生带状疱疹后遗神经痛的比率高达30-40%。因此,老年患者一旦发生带状疱疹神经痛,应该及早治疗,以免形成带状疱疹后遗神经痛。三带状疱疹神经痛的危害带状疱疹神经痛是临床上最严重的神经病理性疼痛,表现为在原来起疱疹的皮肤处出现自发性、阵发性的刀割、针刺、电击、烧灼样剧痛,而且持续数月至数年。设想一下,如果有人每天有针刺你、用刀割你,足以令人崩溃。带状疱疹神经痛好发于老人,会严重影响老年人的生活质量。研究表明,带状疱疹神经痛会导致老年人出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等问题,严重的有自杀倾向。四老年患者带状疱疹神经痛需要早期综合治疗对于大多数年龄在60岁以内、身体健康的患者,得了带状疱疹后无需恐慌,因为带状疱疹是自限性疾病,两周左右疱疹就会痊愈,疼痛也会逐渐消失。但是对于年龄在65岁以上、合并各种慢性疾病、身体抵抗力差的患者,得了带状疱疹后不仅疼痛剧烈,还有30%以上的机率会转化带状疱疹后遗神经痛,则需要高度重视,需要立即综合治疗带状疱疹神经痛。有些患者虽然在60岁以下,但合并长期的哮揣、糖尿病、身体抵抗力低下,其发生带状疱疹后遗神经痛的机率仍然很高,也需要进一步综合治疗。五 “土方”治疗带状疱疹神经痛有效吗?临床上经常听到患者叙述,自己或别人年轻时得了带状疱疹,用了老人推荐的各种“土方”治好了再也不痛。其实,绝大多数所谓的“土方”“偏方”都没有多大作用。只不过因为带状疱疹是自限性疾病,大多数人(60岁以内、身体健康)得了带状疱疹会自己好(疼痛也会逐渐消失),这些“土方”“偏方”正好凑巧“治好”了带状疱疹。六有效治疗带状疱疹神经痛的方法带状疱疹神经痛需要综合治疗。治疗方法包括(一)药物治疗,一线治疗药物包括加巴喷丁、普瑞巴林,另外好包括止痛药、抗焦虑药以及各种铁剂等。(二)各种神经阻滞和皮内注射,即直接将药物注射到受损的神经附近,促进神经的修复。(三)椎管内神经阻滞,原理和神经阻滞相同。临床研究发现,在各种神经阻滞中,背根神经节阻滞和硬膜外阻滞的效果最佳。因为疱疹病毒最先损害背根神经节,导致各种致炎因子的上调,而背根神经节和硬膜外阻滞正好能在此处抑制致炎因子的产生,修复受损的神经。(四)脊髓电刺激,即将电极植入到椎管内,电极可释放脉冲电流,一方面止痛,另一方面调理受损的神经。(五)神经毁损。上述一、二、三、四项为常规方法,如果效果不佳则考虑神经毁损。(六)其他物理治疗方法。七神经毁损治疗带状疱疹神经痛对于顽固性带状疱疹后遗神经痛,常规治疗方法无效,可以考虑神经毁损治疗。但神经也不是想毁损就能毁损的。一般来说,面部带状疱疹后遗神经痛的患者,可以考虑毁损面部的三叉神经分支,对人不会有很大影响。毁损的方法一般用射频毁损,安全无创伤。但其他部位的带状疱疹后遗神经痛患者,神经很难毁损或者毁损后有很大的副作用,不建议毁损。八顽固性带状疱疹后遗神经痛该怎样治疗?前面提到,顽固性面部带状疱疹后遗神经痛可以考虑神经毁损治疗。那么,其他部位的顽固性带状疱疹后遗神经痛怎么治疗呢?两种方法可供考虑,一是在椎管内植入永久电极,通过永久电极释放脉冲电流止痛,不过这种方法费用较昂贵;二是将顽固性带状疱疹后遗神经痛当作慢性病管理,就像高血压一样,长期吃药,包括加巴喷丁、普瑞巴林及止痛药。九带状疱疹后遗神经痛的预防在一定程度上,带状疱疹后遗神经痛是可以预防的。临床上发现,如果早期积极治疗,可以明显降低带状疱疹后遗神经痛的机率。治疗方法包括各种药物、神经阻滞、射频调理、脊髓电刺激等等。根据临床经验,老年人带状疱疹神经痛患者,在疼痛科积极治疗,90%都可以得到满意控制。因此,对于老年人、合并多种疾病、身体抵抗力较差的人群,出现带状疱疹神经痛后应该积极治疗,治疗方法应采取综合治疗方法,包括药物、椎管内阻滞、神经阻滞等。十长期服用药物有什么副作用?对于顽固性带状疱疹后遗神经痛的患者,需要长期服用药物治疗。服用的药物包括加巴喷丁、普瑞巴林等等。一般来说,这些药物比较安全,每个一个月复查一次肝肾功能,没有问题可以较长时间服用。有些患者还需配合使用镇痛药物,如奇曼丁等。十一带状疱疹神经痛患者的饮食带状疱疹神经痛患者应该多吃清淡、有营养的食物,包括牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等等。良好的饮食可以增加患者抵抗力,有利于早日康复。
腰椎间盘突出症是临床较为常见的疾患,主要是因为腰椎间盘各部分不同程度退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘外面的纤维环破裂,椎间盘里面的髓核组织从破裂之处突出(或脱出),导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,同时伴有一侧下肢或双下肢放射性疼痛、麻木等一系列临床症状。腰椎间盘突出症的治疗方案遵循阶梯治疗的原则,即根据腰椎间盘突出的程度以及患者的症状的轻重,采取保守治疗、经皮穿刺介入治疗、微创治疗、手术治疗等逐步递进的方法。一保守治疗——卧床休息、理疗、牵引、椎管内注射激素轻中度的腰椎间盘突出症可以选择保守治疗。(1)卧床休息是保守治疗的首选。卧床休息指的是绝对卧床休息,就是吃饭、大小便也要躺在床上进行,卧床休息的时间在3-4周。人在卧位时椎间盘内压力最小,长时间绝对卧床休息可以让突出的椎间盘髓核部分回纳。(2)理疗。物理治疗可以缓解腰部的肌肉紧张,从而间接缓解椎间盘内的压力。(3)牵引。从理论上说,腰椎牵引可以增大腰椎间隙,减轻腰椎间盘内压力,有助于突出的椎间盘髓核回纳。但对于老年人、腰椎稳定性较差的患者,牵引可能加重腰腿痛的症状。(4)椎管内注射激素。在欧美各国的专家共识中,椎管内注射激素都是A级推荐的治疗方法,对许多轻中度腰椎间盘突出症患者有确切的疗效。椎管内注射激素包括硬膜外注射和骶管注射,其中硬膜外注射使用最多、效果最佳,一般两周注射一次,三次一个疗程。二经皮穿刺微创介入治疗经皮穿刺微创介入治疗是指在CT或X线的指引下,将穿刺针或细工作管道穿刺到突出的椎间盘内或突出的髓核靶点,采用射频、臭氧、等离子、切吸、激光、胶原酶等方法,消融或溶解椎间盘髓核,减轻椎间盘内的压力,达到治疗的目的。经皮穿刺微创介入治疗方法很多,但很多方法均存在一定不足,因此使用时须严格掌握适应症。(1)射频、臭氧消融。在CT或X线的指引下,将穿刺针穿刺到突出的髓核靶点,采用射频、臭氧消融。但射频、臭氧消融能力微弱,对较大的突出疗效欠佳。因此,仅适合保守治疗无效的轻中度腰椎间盘突出症患者。(2)等离子消融。在CT或X线的指引下,将穿刺针穿刺到突出的椎间盘盘内,采用等离子的方法消融椎间盘,减轻椎间盘内的压力。同样,等离子的消融能力微弱,对较大的突出无效,一般适用于突出不大的盘源性腰痛的患者。(3)椎间盘髓核切吸。在CT或X线的指引下,将细的工作管道穿刺到椎间盘内,再通过特殊的器械将椎间盘内的髓核捣碎、吸出,从而减轻椎间盘内的压力。该方法只适合于突出不大的包容型突出。(4)激光气化。在CT或X线的指引下,将较粗的穿刺针穿刺到椎间盘内,再将激光导丝放入椎间盘,激光可在椎间盘内产生500度以上的高温,可将部分椎间盘内的髓核阻滞气化,从而减轻椎间盘内的压力。激光气化的方法也只适用于突出不大的包容型突出。另外,激光气化所产生的高温也容易对椎间盘及邻近的神经产生损伤,因此现已少用。需要指出的是,正常腰椎间盘的结构一般包括外层的纤维环和里面的髓核组织,所谓腰椎间盘突出只是一小部分椎间盘内的髓核组织突破纤维环向外突出,大部分髓核组织仍然留在椎间盘内;而椎间盘髓核切吸、激光气化这几种方法针对的是椎间盘内正常的髓核组织,并不针对突出的髓核组织,因此这两种方法适应范围教窄,现在已逐渐被其他方法取代。(5)胶原酶。胶原酶能选择性的溶解椎间盘内的髓核组织,利用这一特性可以用来治疗腰椎间盘突出症。在CT或X线的指引下,将穿刺针穿刺到突出的髓核靶点,注入一定量的胶原酶,可以将突出的髓核溶解。胶原酶治疗疗效确切,这一点在国内外已有公认。但是,胶原酶溶解治疗也存在一定问题。一是该方法对穿刺点的精确性要求非常高,如果穿刺位置不对,胶原酶进入蛛网膜下腔,有造成患者截瘫的风险;二是还有极少数患者对胶原酶过敏;另外,对腰椎间盘突出合并严重椎管狭窄的患者,胶原酶不适合使用。三椎间孔镜微创治疗椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是近十几年来在国内外最受好评的微创技术,被誉为腰椎微创技术的金标准。其基本方法是将一根铅笔粗细的工作管道通过椎间孔(或椎板间)植入到突出的腰椎间盘髓核附近,在高清摄像头的指引下,用细髓核钳将突出的椎间盘髓核完整取出,从而彻底根治腰椎间盘突出症。该方法具有安全性高、创伤小(伤口不到1cm)、不破坏腰椎结构、疗效好、恢复快(术后第二天即可下床行走)等诸多优点,是腰椎微创的里程碑。椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术几乎适用于所有类型的腰椎间盘突出症,凡是保守治疗无效的患者,都可以考虑使用椎间孔镜技术。四椎间盘镜技术在椎间孔镜技术出现前,椎间盘镜是主流的脊柱内镜微创技术。椎间盘镜技术需要咬开椎板,扩大椎板间隙,因此创伤要大于椎间孔镜技术,现在已逐渐被椎间孔镜技术取代。五外科手术治疗椎间孔镜技术几乎可以治疗所有类型的腰椎间盘突出症。但当腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱、腰椎严重失稳时,需采取外科手术治疗,将椎间盘切除并将失稳的椎体固定融合。本文系冯丹医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颈椎病又称颈椎综合征,包括一系列症状,如头痛、头晕、颈肩部疼痛、上肢麻木、心慌胸闷、行走困难等一系列症状。一般来说,颈椎病可分为神经根性颈椎病、脊髓型颈椎病、交感性颈椎病、椎动脉型颈椎病、颈型颈椎病、混合型颈椎病等六种类型,每种类型的颈椎病症状各不一样,因此,每种类型颈椎病的治疗方法各不相同。一神经根型颈椎病的治疗——休息、理疗、药物、微创介入、脊柱内镜等治疗支配上肢的神经都发自于颈椎,因此当颈椎出现颈椎间盘突出、椎体或关节增生、钙化等问题时,就会压迫支配上肢的神经,导致上肢出现放射性的疼痛、麻木,严重的还会导致上肢无力等症状。因此,神经根型颈椎病的典型症状是:颈肩部疼痛,同时出现上肢的放射性疼痛,伴随出现上肢的麻木、无力等症状。根据这些症状,再加上影像学的检查,即可明确诊断。神经根性颈椎病的治疗遵循阶梯治疗的原则,即轻中度的神经根型颈椎病的患者,可以通过休息、药物、理疗的方法保守治疗,大多数都可以得到缓解;而对于中重度的神经根型颈椎病患者,保守治疗两到三周无效,可以考虑微创介入治疗的方法,如射频、等离子消融等,安全有效,绝大多数都可以得到满意治疗;对于极少数严重的神经根性颈椎病的患者,可以采用脊柱内镜的微创手术,即在颈部打一个0.7cm的小孔,通过这个小孔将突出的椎间盘髓核完全取出。二脊髓型颈椎病的治疗——休息、手术治疗颈椎的当中是脊髓,当颈椎间盘突出或钙化、椎体或关节的增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等问题时,就会压迫脊髓,造成上肢、下肢肌肉力量、反射等出现问题。脊髓型颈椎病多表现为下肢的症状,表现为走路不稳、踩棉花感、易跌倒、步态蹒跚等症状,是由于颈椎脊髓受压导致下肢肌力增高、反射亢进所致;脊髓型颈椎病也可表现为上肢的症状,表现为上肢无力,手笨拙,写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难。脊髓型颈椎病属于颈椎病中较为严重的类型,需要手术治疗。药物、物理治疗可以改善颈部的血液循环而减轻症状,但较难扭转疾病的进展。值得注意的是,严重的脊髓型颈椎病患者不建议做按摩、牵引等物理治疗,以免突然加重病情。三颈型颈椎病的治疗——药物、理疗、微创介入治疗颈型颈椎病最为常见,表现为头、颈肩部、上背部的疼痛,有的患者还伴随着头晕、耳鸣。颈型颈椎病最常见的表现为颈肩部、上背部的疼痛,这是因为颈肩部肌肉软组织的劳损、颈椎脊神经后支的小分支受到卡压等因素引起。颈型颈椎病也容易引起头痛、头晕、耳鸣的症状。因为颈椎的颈2、颈3神经的后支在枕部形成枕大、枕小神经,颈椎退变时,枕大、枕小神经在枕部受到压迫,就会导致头枕部的疼痛;同时椎动脉也在枕部迂曲进入颅内,因此椎动脉也容易在枕部受到卡压,造成头部缺血而引起头晕、耳鸣的症状。值得注意的是,颈型颈椎病大多是一些细小的神经分支在颈椎周围受到卡压所致,因此在CT或磁共振上颈椎并没有明显的问题,所以最容易误诊。轻中度的颈型颈椎病可以通过药物、理疗的方法进行治疗;严重、顽固的颈型颈椎病患者,可以采取微创介入的治疗方法,安全有效。对于以顽固性颈肩痛的颈型颈椎病患者,可以采用颈椎脊神经后支射频、内热针松解的方法(具体参看我前面的文章);对于顽固性头枕部疼痛、伴头晕的患者,可以采用颈2椎弓根低温射频加阻滞的方法,具体参考我前面的文章。四椎动脉型颈椎病的治疗——休息、理疗、避免颈部快速扭动椎动脉是向大脑供血的主要血管之一,椎动脉受压时容易导致大脑缺血,引起头晕等症状。椎动脉型颈椎病的主要症状是发作性的头晕,即头晕的发作与颈椎的快速扭转、后伸等因素相关,严重时还会导致患者突然晕倒。椎动脉型颈椎病的患者,早期由于颈椎失稳等因素,刺激或压迫椎动脉引起椎动脉痉挛、狭窄、扭曲或曲折等改变而导致大脑缺血;中晚期由于颈椎骨质增生等因素直接压迫椎动脉而产生眩晕症状,当颈椎快速扭转时,增生的骨质就会压迫椎动脉导致大脑供血严重不足。椎动脉型颈椎病的治疗以保守治疗为主,一般应休息、理疗、避免颈部快速扭动。五交感型颈椎病的治疗——休息、理疗、药物、星状神经节阻滞等综合治疗交感神经是植物神经的一部分,支配血管的收缩和舒张。颈部的交感神经在颈椎周围穿行,支配头面部、四肢、心脏等血管的收缩和舒张。当颈椎退变、失稳、增生时,就会刺激、牵拉颈椎周围的交感神经,导致颈椎周围的交感神经兴奋,引起头颈部的血管收缩导致大脑缺血,同时导致心脏节律的改变,造成头痛、头晕、心慌、胸闷等典型症状。交感型颈椎病以保守治疗为主,可以适当休息、理疗改善颈部微循环、药物等治疗。较严重的交感性颈椎病,可以采用星状神经节阻滞治疗。星状神经节是颈部的交感神经节,星状神经节阻滞可以降低颈部交感神经的兴奋性,显著减轻交感型颈椎病的症状。六混合型颈椎病的治疗——对主要症状针对性治疗混合型颈椎病是指患者同时患有多种形式的颈椎病,既有神经根型颈椎病,又有脊髓型颈椎病或颈型颈椎病或交感性颈椎病等。因为多种颈椎病综合在一起,混合型颈椎病的症状表现多样,既有头、颈、肩部的疼痛,又有上肢放射性的疼痛,同时还有头晕、走路不稳的表现等等。对混合型颈椎病的患者,可以针对主要症状进行综合性治疗。以神经根性颈椎病、颈型颈椎病症状为主的,可以采用理疗、休息、药物、微创介入、脊柱内镜治疗;以脊髓型颈椎病症状为主的,可以考虑手术治疗;以椎动脉型颈椎病、交感性颈椎病为主的,可以采用休息、药物、理疗、神经阻滞等综合治疗方法。
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