心脏瓣膜置换是心血管外科的常见手术之一,目前有机械瓣与生物瓣可供使用。机械瓣适合年轻病人使用,使用年限极长,但需要终生服用华法林抗凝,会导致一些严重并发症的发生。国内使用的生物瓣,既往以猪心包瓣膜为主,而在美国欧洲等发达国家,基本以牛心包生物瓣膜为主,它的使用年限更长,90%左右的患者能达到二十年以上。上海市第六人民医院心血管外科率先在本市开展牛心包生物瓣膜的置换手术,已开展近一年,均获得成功,受到了广大老年患者的欢迎,相信在这个人口逐渐老龄化的社会里,必将获得更广泛的应用,造福于广大老年心脏病患者。
心脏换瓣手术已经普及,大量的病人更换了心脏瓣膜,生物瓣的抗凝策略比较简单,这里先讲讲机械瓣膜的长期抗凝策略,提出我们自己的经验。我们认为应该坚持常规的抗凝策略结合病人的年龄体质伴随疾病等个性化。一切死板的机械的处理不一定能让病人获得最大的益处。总的来说,对长期服用华法林的换瓣患者,其长期的血浆凝血国际标准化比值(INR)最早要求2.5到3.5,其实就是死板的照抄国外标准。后来发现,如此抗凝下,国人出血的并发症发生率高于栓塞发生率,后来就下降到2.0-3.0之间的标准,发现出血率有下降,栓塞没有增加,患者获得了好处。再后面又开始使用1.5-2.5的抗凝标准,发现出血可能继续降低,血栓可能还是没有什么增加。所以国内目前多数医生同意比国外相对低一点的抗凝,具体原因与饮食体型体质等有关,就我们的经验来说,我们也同意相对低的抗凝策略,同时需要个性化处理,具体原则如下。1、二尖瓣位置的抗凝要求比主动脉瓣高,双瓣病人等同于二尖瓣病人,二尖瓣病人的抗凝往2.5左右靠,主动脉瓣病人可以往1.5方向靠2、有房颤病人的抗凝要求高,尽量往2.5方向靠3、大心脏主要指大左房病人的抗凝要求高,尽量往2.5靠4、消瘦营养差的晚期病人相对更容易出血,抗凝要求可以略低懂得这些基本原则以后,就可以灵活处理,比如大心脏房颤,二尖瓣术后,INR在2.5,甚至3.0左右也无所谓,而一个仅仅左室增大,窦性心律的主动脉瓣病人,INR在1.5以上就够了。随着我国人民生活条件与饮食习惯逐步的接近国外的病人,也许二三十年以后,我们的抗凝标准也需要慢慢的提高,总之一切从实际出发,死板行医永远是错误的。
腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同,选择不同治疗方式:如瘤体直径<4cm,可暂时予以超声随访;如瘤体增大较快或直径>5cm,则应尽早手术治疗;如动脉瘤出现趋于破裂的征象时,无论动脉瘤的大小均应立即手术治疗;如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者,必须急诊手术以挽救生命。手术方式:1.传统外科开腹手术全麻下,腹部正中巨大切口,充分暴露出腹主动脉。通过手术直接切除动脉瘤,接上一段人造血管,恢复正常血流。开放手术创伤较大、对脏器功能干扰大,术后恢复时间长,不适合于年老体弱、合并多个脏器功能不良的患者。2.腔内修复术一种微创手术,只要瘤体形态合适,几乎所有的高危患者都可以耐受,多数患者在术后第2天就可以下床活动,身体只留下几个穿刺的针眼,甚至不需要缝合,术后3-5天就可以出院。修复动脉瘤的支架很快就与血管壁融为一体,成为腹主动脉壁的一部分,不会有任何感觉或不良影响。这种手术方法创伤小,并发症少,住院时间短,术后恢复快,极大地减轻了患者痛苦,已经成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。