踝关节扭伤是我们生活中常见的运动损伤。经常有患者会问我以下问题:Ø “为什么我踝关节扭伤都1个月了,可走路多了还是痛?”Ø “为什么我的踝关节总是会反复扭伤?”Ø “踝关节扭伤后应该如何康复?”有文献表明,约有40%的踝扭伤患者存在持续性疼痛。在排除了隐匿的骨折和韧带损伤后,导致疼痛的常见原因是腓骨肌无力、本体感觉功能障碍、关节僵硬和关节稳定性下降。而踝关节的反复扭伤也是因为上述原因所致。下面就为大家介绍下踝关节扭伤的基础知识和康复训练方法。【踝关节扭伤的解剖特点】踝关节,由胫骨下端(内踝)、腓骨下端(外踝)的关节面与距骨滑车构成,故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝,容纳距骨滑车(关节头)(图2)。由于滑车关节面前宽后窄(图3),当足背屈时,较宽的前部进入窝内,关节稳定;但在跖屈时,如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内,踝关节松动且能作侧方运动,此时踝关节容易发生扭伤(图4)。由于外踝比内踝长而低,可阻止距骨过度外翻,故踝关节扭伤以跖屈内翻位损伤多见(图5)。跖屈内翻位损伤易损伤踝关节前外侧的距腓前韧带及跟腓韧带(图6)。【韧带损伤的分级及愈合过程】临床上把韧带损伤分为三级(图7):I级:韧带被拉伸,可有微小撕裂伤。症状上轻度疼痛,轻微肿胀,慢跑或跳跃困难,关节僵硬,一般没有关节不稳定。II级:部分韧带撕裂。症状上明显肿胀,中度疼痛,行动不便,行走困难。可检查到关节松弛。III级:韧带完全断裂。症状上严重肿胀和疼痛,关节不稳定。韧带损伤的愈合分为三个阶段:①炎症期:血管舒张,纤维蛋白凝结成块,毛细血管渗透性及白细胞迁移增加。这个时期的肿胀会比较明显。时间上一般为72小时以内。②增生期:主要是成纤维细胞,胶原小纤维形成。时间上一般为伤后的3天至6周。③重塑期:胶原合成,密度增加。大约在伤后7周至1年内。较严重的踝关节扭伤会合并骨折,如内翻跖屈位常见的外踝撕脱骨折(图8)。【踝关节功能自查】:1.踝关节僵硬程度自查(图9):贴墙站立,在足跟不抬离地面的情况下,若足尖至墙体的距离小于10cm,或两足至墙体的距离差大于2cm,则认定为踝关节僵硬。2.踝关节稳定性自查(前抽屉试验)(图10):患者坐位或卧位,检查者一手握住胫腓骨下端,一手握住足部施加向前的拉力。若足部相对于胫腓骨移动距离大于10mm,或双足移动差距大于3mm,则表明踝关节不稳定,提示距腓前韧带或内侧三角韧带损伤。【踝关节扭伤康复锻炼】✱✱练习原则:无痛练习、循序渐进✱✱1. 踝关节活动度练习(图11):一般可于扭伤炎症期结束后(扭伤3天以后)开始。可用足尖部书写英文字母“ABC”,以此改善踝关节活动度,避免炎性粘连。2. 小腿后部肌群拉伸(图12):小腿后部肌群拉伸主要用于改善踝关节僵硬。可分为直膝拉伸和屈膝拉伸。由于小腿后侧浅层肌群跨越踝关节和膝关节,所以直膝拉伸主要放松小腿后侧浅层肌群。每次持续拉伸30秒,每组2次。屈膝拉伸主要拉伸小腿后侧深层肌群和跟腱。每次持续拉伸30秒,每组2次。3. 肌力练习:肌力练习的目的主要是增强踝关节稳定性。由于踝关节扭伤主要是内翻位扭伤,所以肌力练习以踝关节外翻肌力(腓骨肌肌力)及小腿后侧的三头肌肌力练习为主。3.1腓骨肌肌力练习(图13):腓骨肌肌力练习可借助弹力带进行练习。每组10次,练习三组即可。3.2小腿三头肌肌力练习(图14):练习时借助台阶,足尖站在台阶上,足跟悬空,快速提起足跟,再缓慢落下。下落时为离心收缩练习,不仅可增强肌力,还可改善肌肉的本体感觉,提升肌肉反应速度。每组10次,练习三组即可。4. 平衡练习:在踝关节的力量有了一定提升后,可以进行平衡练习。平衡练习可以提升本体感觉灵敏度及人体对关节运动的控制能力,从而避免关节反复损伤。平衡练习一般可采用单足站立练习,又可分为稳定平面练习和不稳定平面练习。4.1单足站立稳定平面练习(图15):可分为4个难度,练习者可由易到难循序渐进的练习:1级难度:睁眼双手侧平举,患侧单脚站立,目标60秒2级难度:睁眼双手抱胸前,患侧单脚站立,目标45秒3级难度:闭眼双手侧平举,患侧单脚站立,目标30秒4级难度:闭眼双手抱胸前,患侧单脚站立,目标20秒4.2单足站立不稳定平面练习(图16):在稳定平面练习熟练后,可在软垫或平衡垫上进行不稳定平面练习,目标10秒。✱✱注意:踝关节扭伤合并骨折、韧带二级以上撕裂及关节软骨损伤(图17)的情况建议及时就医。
腰臀部疼痛,是很多患者就诊脊柱科的主要原因。有部分患者经过核磁或CT检查,显示有椎间盘突出。可还有很多患者影像检查并没有明显的椎间盘突出,这些患者发病的原因是啥呢?有些医生将之解释为简单的肌肉劳损或是筋膜炎,只给些口服消炎镇痛药或外用药物治疗。可是往往效果并不理想。今天,我们就来聊聊一个可引发腰臀部疼痛,非常常见,却又较少为人了解的疾病—臀上皮神经卡压。 【臀上皮神经卡压的特点及症状】 臀上皮神经卡压,又称臀上皮神经炎,或臀上皮神经损伤,是一种非常高发,而又常常被人忽视的疾病。有专家认为,臀上皮神经炎占据了腰腿痛发病原因的40~60%,由此可见其发生率有多高。 臀上皮神经卡压的主要症状以一侧臀部疼痛为主,可伴有腰痛,及下肢的疼痛不适。其腰痛症状往往卧床亦不能有效缓解,需找到一个适合体位才能减轻。需要强调的是,臀上皮神经炎并不只是腰臀部疼痛,还经常会影响到患侧下肢。这是因为臀部皮神经和下肢的神经会因一些神经交通支连到一起,臀部的疼痛会通过神经汇聚投射作用反映到患侧下肢,产生腿部(尤其是大腿后侧)的疼痛不适。正因为如此,臀上皮神经炎经常会被误认为是腰椎间盘突出症。 【臀上皮神经卡压的相关解剖】脊神经根出椎间孔后分为前支和后支,后支又分为外侧支和内侧支(图2)。臀上皮神经就是由胸11至腰4的脊神经后支外侧支组成。 【臀上皮神经的常见卡压点及病因】 1.出孔点:腰部脊神经后支从神经根分出后,要穿过一个骨性纤维通道,这个通道由外侧横突间韧带、内侧关节突关节和上下方两个腰椎横突共同构成。这个骨性纤维通道叫做臀上皮神经的“出孔点”(图4)。横突间韧带的肥厚,或是关节突关节紊乱导致横突间韧带紧张,都可能形成对脊神经后支卡压,从而出现臀上皮神经痛。 2.入臀点:腰部脊神经后支外侧支穿出腰髂肋肌和胸腰筋膜,跨过髂嵴,进入臀部浅筋膜(图5)。由于胸腰筋膜张力高,而臀部浅筋膜张力低,此处在腰部活动时容易形成应力集中,造成臀上皮神经卡压。 此处的另一个卡压原因是“髂骨后旋”。由于臀上皮神经在此处要跨过髂嵴,髂骨后旋会造成髂嵴对臀上皮神经的卡压(图6,7)。生活中易致髂骨后旋的常见原因有:懒散坐姿、跷二郎腿、瘫坐、蹲姿、长时间驾车等(图8)。 【臀上皮神经卡压的中医特色治疗】 1. 出孔点卡压:如上所述,此卡压点多由关节突关节紊乱或横突间韧带肥厚所致,可采用腰椎斜扳法整脊治疗(图9),配合针刀松解横突间韧带。 2. 入臀点卡压:此卡压点多由髂骨后旋或入臀点筋膜卡压,可采用单下肢后伸拔伸法(图10)及骶髂关节冲压法(图11)调整骶髂关节,配合针刀松解入臀点筋膜(图12)。 图11(视频) 骶髂关节冲压法 【臀上皮神经卡压的后期自我康复】 1. 源于腰椎关节突关节紊乱:需练习拱桥增强腰肌耐力,加强腰椎稳定性(图13)。 2.源于髂骨后旋:需练习髂腰肌拉伸法(患侧下肢后伸),已纠正髂骨后旋(图14)。
【引言】 张某患膝关节痛多年,他有一位朋友李某,年轻时好踢足球,后因膝关节韧带受伤,无法再踢足球。可有一次见面后,李某向他介绍说,其膝关节痛好了很多,甚至可以重新踢球了。张某忙问是如何治疗的,李某说就是坚持练习静蹲。于是张某也开始练习静蹲,可是练了一段时间,膝关节痛非但没减轻,反而更严重了,只能再去医院求医问诊…… 都是膝关节痛,为什么静蹲对李某有效,对张某却不行呢? 要想回答这个问题,我们就要了解膝关节锻炼的基本原则和锻炼体式选择的标准。 【膝关节锻炼的基本原则】加强关节稳定:包括增加肌肉力量;维持良好的关节形态。 减小关节负荷:包括减小关节软骨负荷;减轻肌腱、韧带负荷。 【如何增加膝部肌力】 我们先来看看和膝关节相关的肌肉有哪些。和膝关节相关的肌肉主要是股四头肌(图1)和腘绳肌(半腱半膜肌、股二头肌,图2) 锻炼体式1:站立位下蹲(闭链练习)(图3) 练习者站立位,双足开立,与肩同宽,双膝屈曲下蹲(下蹲角度开始时不宜过大,以不产生膝部疼痛为度,随着下肢力量加强,下蹲角度可适度增加),双上肢微微上抬,持续8秒,放松。如此反复进行,10次/组,2~3组/天。 体式解析:下蹲练习属于闭链运动。所谓闭链运动,是指肢体远端(手掌或脚掌)固定而近端活动的运动。其优点是关节稳定性好,可以增强主动肌和拮抗肌的协同练习作用,适用于肌腱、韧带损伤的患者(图4);其缺点是,增加关节软骨负荷(下蹲状态下,髌骨承担的负荷可达7倍体重),不适用于较严重的骨性关节炎患者。 (注:骨性关节炎的主要病变即是关节软骨的退变,伴有明显的骨赘形成(骨刺)(图5))。 注意事项: 1.下蹲后需持续8~10秒:持续一定时间的肌肉收缩属于等长收缩,等长收缩更有助于提升肌肉耐力,增强关节稳定性;同时时间也不宜过长,时间过长不利于肌肉供血,也会增加关节软骨的负荷。所以,对普通人来讲,一般以8~10秒为宜。 2.下蹲角度不宜过大:下蹲角度以不感觉疼痛为宜,否则会加大关节软骨损伤。 看到这里,各位读者可能已经明白了,引言中的张某为什么练习静蹲后膝关节痛会加重。李某因为是韧带损伤,适合练习静蹲,所以有效;而张某是骨关节炎,静蹲练习增加了关节软骨负荷,所以症状加重了。那张某适合哪种锻炼体式呢?我们一起继续看。 锻炼体式2:坐位伸膝(图6) 练习者坐位,患侧下肢膝关节伸直,同时背伸踝关节,持续8秒,放松。如此反复进行,10次/组,2~3组/天。 体式解析:坐位伸膝练习属于开链运动。所谓开链运动,是指肢体近端固定而远端关节活动的运动。其优点是,伸膝练习可以较好地提升股四头肌肌力,并且可以避免增加膝关节关节软骨的负重,故适用于以关节软骨退变为主的膝骨性关节炎。伸膝练习可以更有效地练习股四头肌内侧头。由于Q角的存在,使髌骨有外移的趋势(图7)。股四头肌内侧头收缩可以对抗Q角造成的髌骨外移(图8)。其缺点是,增加关节剪切力(图9),不适用于以韧带、肌腱等软组织损伤为主的膝关节痛。 注意事项: 1.股四头肌60%的肌力用于膝关节最后15°的伸展。所以伸膝练习时需要尽力伸直膝关节,这样才能充分锻炼股四头肌肌力(图10),尤其是内侧头的肌力。 2.动伸膝作同样需要持续8~10秒以提升肌肉耐力。 【如何维持关节形态】 腘绳肌紧张,会使膝关节处于屈曲状态,从而增加膝关节负荷,不利于关节功能恢复;同时,还会反射性的抑制股四头肌肌力,降低关节稳定性。拉伸练习,有助于改善肌肉紧张,维持关节的正常力学形态。既往的膝关节康复练习,往往只强调肌力练习。其实,拉伸练习与肌力练习同样重要。 锻炼体式1:腘绳肌髋关节前屈拉伸(图11): 练习者站位,将一侧下肢踝部架于支撑物上,踝关节背伸,膝关节保持伸直,上身缓缓向前屈髋下压,持续10个呼吸。此法拉伸全部腘绳肌。 锻炼体式2:腘绳肌髋关节外展拉伸(图12): 练习者站位,一侧下肢横向向外侧迈出,髋关节外展外旋,两足垂直,腰部侧屈下压,持续10个呼吸。此法拉伸内侧腘绳肌(半腱半膜肌)。 注意事项:拉伸动作需持续一定时间,才能有效兴奋反牵张反射,使肌肉放松。 综上所述,膝关节锻炼对膝关节痛患者的后期康复非常重要。但只有掌握了锻炼的基本原则和正确的锻炼体式,才能行之有效。祝各位读者身体健康,患者早日康复!