刘大娘今年86岁,近一周常无缘由地出现发热、打寒战等症状,自行服用一些药物后,发热有缓解。近两天,突然出现上腹部明显疼痛,难忍受,并且体温一度升高到40℃,眼睛及小便都非常黄,身上皮肤也黄了。急忙到当
发表于《国际外科学杂志》2014;41(2):138-140.甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧刘跃武中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 基本外科一、中央区清扫的意义:甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区(VI区)和侧方区(II,III,IV,V区)。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值:一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域,其转移先于侧方区;二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡,尤其是一些老年和分化不好的患者。二、中央区清扫的指征个人认为,中央区清扫指征一般如下:1、除非是“包膜内+直径小于0.8cm”的微小癌可以不清扫中央区,一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜(尤其是后包膜)也需要进行中央区清扫。3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内,但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。三、中央区的范围1. 宽度:根据美国头颈外科协会指南,中央区的上界是舌骨下缘,下界是胸骨上窝(无名动脉上缘);外界是颈总动脉,内侧是气管内侧。以气管中线为界,将中央区分为左右二侧,即左侧中央区和右侧中央区,或称患侧中央区和健侧中央区(图一)。2. 深度:目前国内外的指南仅界定了中央区的宽度,并没有指出中央区的深度/层次。笔者认为,中央区可以从浅到深分为三个层次:第一个是气管前淋巴脂肪组织;第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂肪组织;第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。通常,早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一层和第二层淋巴结(图二)。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方,转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并最终发展为导致病人死亡的肿瘤。四、中央区清扫的技巧1.喉返神经的显露和保护:必须全程显露喉返神经,这样既易于保护神经,又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫,也可以边清扫边显露神经。显露解剖喉返神经有三个途径,分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。(下略)2.甲状旁腺的保护:上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5厘米及以内的血管周围,易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内,位置变异大,寻找和保留不如上旁腺容易。再者,从淋巴结转移的特点来看,上旁腺区域附近的淋巴结较少,从而少有转移灶,而下旁腺则不然,事实上,在很多情况下,下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此,上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易,术者应该尽量保留好上旁腺。(下略)3.中央区不同层次的清扫:从解剖层次上讲,清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫,无需将神经完全游离提起,将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此,是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结(第三层)是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有:1)甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方,因此,对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。2)当清扫完第一层和第二层以后,术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方,通常,神经后方没有转移者,神经会紧贴后方的组织,触之平滑,因此,如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经,反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结。3)由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅,因此,右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移,而左侧很少。因此,清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后,术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经,避免不必要的损伤。4.是否需要双侧中央区清扫?从甲状腺的淋巴引流来看,一侧的甲状腺癌极少转移到对侧中央区淋巴结,文献报道不超过4%。因此对大多数患者来讲,一般仅清扫患侧中央区即可。但是,如果是肿瘤很大(比如2.5厘米以上)、峡部的肿瘤、甲状腺下极的肿瘤时,转移到对侧中央区的可能性加大,但也仅限于对侧气管前和气管旁转移,也不会转移到对侧喉返神经深面。因此,即使需要清扫对侧中央区,也只需将对侧气管前或/和气管旁(第一层+/-第二层)清扫即可。5.可能清扫不彻底的区域就中央区这个范围而言,淋巴结的转移常常位于该区域的中下方,尤其是下方。虽然中央区的上界虽定于舌骨下缘,但笔者经验是中央区淋巴结转移一般没有那么高,大多数转移不超过喉返神经入喉处上方1厘米。因此,中央区上方淋巴结的清扫容易清扫得干净彻底,而下方淋巴结的转移由于位置深、有神经和旁腺的干扰以及转移较多而常常有清扫不彻底的嫌疑。如何判断下界清扫干净?对于气管前和气管旁等区域,清扫完成后,术者应该能够用食指扪及无名动脉的上缘及后方,如果无名动脉的后方和上方清扫干净,则气管前和气管旁的清扫达到要求。对于二侧喉返神经区来讲,右侧清扫到喉返神经钻入无名动脉/颈总动脉下方处即可,左侧的下届会比右侧稍深一点儿,一般是锁骨头下方1~2厘米,或者用食指探入神经根部没有触及可疑淋巴结即可。6.可能的误区1)对伴有桥本氏病的甲癌,由于桥本氏病的原因,其中央区多有炎性肿大的淋巴结,重者有一、二十个肿大的淋巴结,这些淋巴结一般呈椭圆形,直径不会太大也不会太小,一般是0.5~1.2厘米之间,质地中等,对周围组织没有侵袭性,这些特点和转移的淋巴结不同(转移的淋巴结一般均质硬、或囊性变、或彼此粘连融合并具有一定的侵袭性),这些炎性淋巴结可以不予清扫。但是由于术前超声提示有该淋巴结肿大,且术中不能完全肯定是炎性淋巴结,也可以把位于气管前和气管旁的淋巴结清扫掉,以减少术后患者的疑虑,但也没有必要清扫的那么狠,即不用清扫第三层淋巴结。但是对于肿瘤较大及明显突破包膜者,即使合并桥本氏病,也应该把中央区看似炎性肿大的淋巴结一并清扫。2)当清扫到二侧神经根部时,在神经周围,尤其是神经后方常常有一些发黑的小淋巴结,这些小淋巴结有时会被误认为是囊性变的淋巴结,因为中央区囊性变的淋巴结几乎可以肯定就是转移,所以,有些术者常常去清扫这些发黑的小淋巴结。由于这些淋巴结处于肺尖处,其内发黑的成分实际是一些碳化的物质,和囊性变的转移淋巴结的鉴别要点是这种淋巴结内发黑的成分并非液体,而是实性成分,而且很黑,如碳黑一样,这些淋巴结不是转移,可以不予清扫,而且由于这些淋巴结往往处于神经根部后方,清扫有难度,容易引起神经损伤,应学会辨认。
2015版的甲状腺指南中,ATA建议将甲状腺结节根据超声特征分五种类型:高度可疑(恶性)、中度可疑、低度可疑、极低度可疑、良性。一、高度可疑型:超声特征具有以下特征的实性低回声结节或实性部分为低回声的囊实性结节:不规则边界(浸润性、微小分叶性)、微钙化、高大于宽、环形钙化伴局部软组织突破、明确的甲状腺外扩展。恶性可能性70-90%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.0cm施行FNA图1 高度可疑型结节。具有上述特征的实性低回声结节(或实性部分为低回声的囊实性结节)二、中度可疑型:超声特征边界清晰的实性低回声结节不伴有——微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征。恶性可能性10-20%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.0cm施行FNA图2 中度可疑型结节。三、低度可疑型:超声特征边界清晰的等回声或高回声实性结节,或含有偏心性实性成分的囊实性结节不伴有——微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征。恶性可能性5-10%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.5cm施行FNA图3 低度可疑型结节四、极低度可疑型:超声特征内部呈海绵状的结节或不具有上述(高度可疑、中度可疑和低度可疑)任何特征的囊实性结节恶性可能性小于3%FNA的大小截断值(最大径线):结节≥2.0cm可以考虑施行FNA,对此类结节仅仅随诊观察而不行FNA也是合适的选择。图4 极低度可疑型结节五、良性:超声特征纯囊性结节(无实性成分)恶性可能性小于1%FNA的大小截断值(最大径线):不穿刺。图5 良性结节对于不同类型的结节,ATA的这一版指南中提出了不同进一步的管理策略,主要是对不同的类型的结节在何时施行FNA,提出了明确大小截断值。这是基于大量的研究表明:在这一截断值以下的分化型恶性甲状腺结节即使不干预也具有极其良好的预后,而对于这些结节的过度干预获益小于风险。这一部分内容主要出现在ATA建议的第8条(强建议、强证据)。2015版ATA成人“成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南”的第8条建议如下:建议8:(RECOMMENDATION 8)A.对以下结节推荐施行诊断性FNA:(A) 最大径线≥1cm 的高度可疑型结节(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(B) 最大径线≥1cm 的中度可疑型结节(Strong recommendation, Low-quality evidence)(C) 最大径线≥1.5cm 的低度可疑型结节(Weak recommendation, Low-quality evidence)A.对以下结节可以考虑施行诊断性FNA(D) 最大径线≥2.0cm 的极低度可疑型结节(如:海绵状回声结节),对此类结节仅仅随诊观察而不行FNA也是合适的选择(Weak recommendation, Moderate-quality evidence)A.对以下结节不必施行诊断性FNA(E) 不达到上述标准的结节(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(F) 纯囊性结节(Strongrecommendation, Moderate-quality evidence)备注:图片来自于清华长庚医院。
总访问量 1,250,547次
在线服务患者 1,010位
科普文章 40篇
领导风采