去骨瓣减压术(DC)常用来预防或缓解脑肿胀,较大的骨板移除使病人死亡率降低,这些都已成为共识,但去骨瓣的面积大小如何选择以及是否会影响病人预后,仍未达成共识。一般 12×15 cm,12×8 cm,12×13 cm 或直径 12 cm 的骨瓣可认为是「大」骨瓣,很多医生青睐大骨瓣,因为大骨瓣意味着术后可以「无惧」程度难料的脑肿胀;然而骨瓣太大也会增加病人术后并发症发生率。那么,从整体来看,究竟是不是骨瓣面积越大预后越好呢?为此,来自意大利米兰圣心天主教大学医学院附属医院神经外科的 Paolo Missori 医师等提出了一种标准可重复的,用于测量骨瓣面积的影像学技术。并收集了 73 例 DC 的病人,评估病人预后与骨瓣面积和术前术后中线移位(MLS)之间以及与患者预后的关系,结果发表在最近的 World Neurosurgery 杂志上。研究者在 2012 年 11 月到 2014 年 9 月共收集了的 84 位接受 DC 治疗的病人。剔除其中 11 位因双侧 DC 或骨瓣无法测量的病人。剩下 73 位病人(其中 48 位为出血性或缺血性卒中,22 位为脑损伤和硬膜下血肿,3 位为感染性疾病)均为自体骨瓣移植,且均符合测量条件。取出的骨瓣经测量(图 1)并计算出面积。图 1 自体骨瓣影像骨瓣取出后用环氧乙烷灭菌,密封入袋中,接着矢状位地放在扫描器中,获得图像。技术人员使用鼠标沿着骨瓣内侧缘描线(白线),CT 可计算出面积为 10304.3 mm2(103 cm2)(箭头)值得一提的是,我们在临床工作中多采用粗略测量骨瓣纵轴横轴(不考虑弧度偏差),粗略估计骨瓣大小,其优点当然是简单快捷不需特殊仪器;缺点也显而易见,那就是不够准确。本文在此提供了一种准确测量颅骨骨瓣面积的方法,值得借鉴。急性硬膜下血肿的诊治指南中指出,术前 CT 提示的透明隔或中线移位(MLS)与病人的预后密切相关,且当 MLS>5 mm 时,无论 GCS 评分多少,都应进行手术治疗。为此,Missori 医师等收集了所有病人术前及术后早期(3 天内)CT 室间孔层面(图 2)的 MLS 情况。图 2 CT 扫描提示右侧大脑中动脉瘤和侧裂出血(39 岁女性病人)(A)术前 CT 扫描 MLS>5 mm(B)去骨瓣术后早期 CT 扫描 MLS<5 mm,该病人移除骨瓣的面积为 75 cm2,术后 1 年仍存活结果发现,纳入的 73 位病人平均年龄 56.8 岁,46 位为男性,术后死亡 31 例,22 位脑损伤及硬膜下血肿病人中 9 名死亡,48 位卒中病人 22 名死亡。所有病人移除骨瓣的面积平均为 7759 mm2,42 例存活病人的平均面积为 7643 mm2,死亡病例的平均面积为 7372 mm2,两者之间无统计学差异。所有病人术前 MLS 平均为 10.25 mm,术后 MLS 平均为 3.1 mm。存活病人术后 MLS2.3±2.7 mm,死亡病人术后 MLS 为 4.7±4.8 mm,且术后 MLS 是本研究中唯一影响病人存活率的指标。另外,所有病人中,术后 MLS ≥ 5 mm 的病人死亡率是剩余病人的 14.4 倍,这一区别具有显著统计学意义。作者观点1. 过去有对照研究表明骨瓣平均面积为 53 cm2,半年死亡率为 54%;骨瓣平均面积为 82 cm2,半年死亡率为 33%。还有研究表明去额颞骨瓣的面积为 180 cm2,半年死亡率为 26.2%。本研究中平均去骨瓣面积为 77.59 cm2,一年内死亡率为 42%,虽然死亡组和存活组的去骨瓣面积无明显差异,但结合过去文献,作者认为:选择较大的去骨瓣面积,可降低死亡率,改善预后。2. 本研究的另外一个因素为 MLS,本研究发现:术后 CT 显示 MLS 小于 5 mm 为病人死亡率的独立影响因素。不同病人的脑组织反应性不同,当病人术后 MLS 仍然明显(≥ 5 mm),应考虑扩大去骨瓣范围。3. 因此研究者认为,能使术后早期 CT 中 MLS<5 mm 的术式,即所谓理想的「大」骨瓣减压术。编者观点关于标题的提问,该研究给出的答案是:并不是骨瓣越大预后越好,骨瓣大到能够有助于使 MLS<5 mm 的程度就是理想状态了,如果仍继续增大,则由此增加的弊大于增加的利。同时,以上研究的结果强调了一点:MLS<5 mm 为病人死亡率的唯一独立影响因素。也就是说,骨瓣面积大小与 MLS 程度不完全保持一致。这个道理不难理解,首先,影响 MLS 的因素除了骨瓣因素,还有脑组织损伤程度、肿胀程度、脑积水情况等等;另外,单说骨瓣因素,如果去骨瓣的位置不正确,虽去除了很大的骨瓣,但颅内压力得不到很好地缓解,MLS 自然不理想。因此,选择合适的去骨瓣部位也至关重要。似乎这样说来,骨瓣面积的大小也不那么重要了,MLS 大小才是关键的。从最终结果的角度来看的确如此,但从治疗过程的角度来看,骨瓣面积的大小可以在术中粗略估计,而 MLS 反映的是术后情况。显然,骨瓣面积是术者可在术中直接控制的,而 MLS 信息只能在术后获取,对改善手术的效果并无直接作用。因此,努力掌握准确选择去骨瓣部位和面积的技能始终是至关重要的。
脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,常见的脑血管病,发病率约 10–30/10 万人,占全部脑卒中的 20%~30%。脑出血的原因很多,80% 左右是由高血压和动脉硬化小血管病变,其次是颅内动脉瘤和脑血管畸形、瘤卒中等。常在白天活动中发病,用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。对于颅内动脉瘤等其它疾病引起的脑出血,当然要首先考虑原发病,不在本讨论之内。一旦高血压脑出血,脑实质内血要进入脑实质内,造成对脑组织撕裂和压迫的损伤,随着密闭颅容积增多、颅压增高和凝血作用,出血在一定范围内会自行停止,形成一定体积的血肿,随后造成继发性脑损伤。根据出血速度、出血量大小、出血位置造成不同轻重的脑损伤,它的致残致死率非常高,如果抢救不及时很容易出现运动障碍、感觉障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍,甚至植物状态等后遗症。(一)发生脑出血如何治疗?高血压病人一旦出现头痛、呕吐、偏瘫、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁,首先考虑脑出血。首先让患者平静,头歪向一侧,防止呕吐物进入气道引起窒息。尽快拨打 120 去就近有 CT 的医院明确脑出血的诊断,进行有效治疗。脑出血的治疗包括首要原则是保持安静、调控血压、控制出血,根据情况,加强呼吸道管理及护理,预防及防止各种颅内及全身并发症非常重要。其中最重要的是血压的管理,因为它是控制出血和再出血的关键点。而对于脑出血采用手术治疗还是非手术治疗,究竟哪一种方法预后更好,建议诊断明确后,应尽快找专科医生治疗。少量出血,采取非手术治疗;出血量大影响生存质量或者危及生命的采取手术治疗。我国目前手术治疗采用的原则,主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。目前微创血肿清除术就是大多数患者的选择手术治疗方式,包括:小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术和定向血肿置管血肿引流术,其中定向血肿置管血肿引流术是由立体定向颅内置管抽吸血肿+抗凝血纤溶剂组成,是目前国内外专家共识推荐的一种疗效好、科学安全手术方式。相对而言,手术治疗方式更适合小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者;对于急性脑疝,进行性恶化的患者也可以挽救生命; 使用立体定向或可视导航设备进行微创置管血肿清除术,结合与溶栓药物联用更适合脑功能解剖学的特点,不但可以挽救病人的生命,更有利于病人的术后生存质量。这里有两点,脑出血治疗强调一个「早」字,强调早期干预,患者获益越多;第二点是微创手术,手术创伤越小,患者获益越多,手术可以更积极。(二)脑出血致残致死的病理机制是什么?脑出血的病理机制主要包括以下三方面:1.血肿可造成神经元、胶质细胞的直接撕裂性破坏和机械性压迫,并在封闭的颅内产生占位效应;同时继发产生脑缺血;进一步可致谷氨酸释放、钙内流,线粒体衰竭;钠潴留,细胞毒性水肿,坏死;2.凝血酶、亚铁离子、氧化血红素(血肿分解产物),造成小胶质细胞激活,自由基和炎性因子大量释放,瀑式反应,最后造成血管源性水肿;3.出血造成脑脊液循环障碍,引起的突发或迟发性脑积水。因此针对其损伤的主要作用来源于血肿的机械作用与血肿分解产生导致的毒性反应及脑脊液循环障碍,在继发性损害发作前阻止它是一条有效的策略;现今的脑出血后脑水肿的治疗主要针对这个思路,对血肿周边的脑组织有效保护,防止继发损伤是主要方式。但脑出血的另一风险是再出血,如何可能导致再出血增加,或二次损伤减少手术治疗的收益,因此对不同的治疗方式有必要开展进一步研究和探索。(三)脑出血手术方式有哪些? 最佳手术方式是什么? 脑出血手术方式有很多,包括传统开瓣血肿清除、小骨窗血肿清除,神经内镜血肿清除术、定向置管血肿引流术。而当前微创治疗受到更多人的关注,其中立体定向或可是导航方式最值得期待,也得到很多指南的推荐,是现代脑出血微创治疗的新观点。它主要包括:定向软通道技术;框架立体定向 -- 长轴置管方式;无框立体定向 -- 长轴置管方式;导航方式 --Vario guide 导航穿刺。传统治疗方法是,当病人因脑出血症状送往急诊室时,医生只通过二维医学影像确定出血位置。一旦决定实施外科手术清除血肿,由于情况紧急,通常医生会选择简易定位方法,依赖自身手术经验直接进行穿刺微创治疗。而立体定向与导航方式,是一种精准定位方法,可以帮助医生更准确、高效地到达出血部位,完成抽吸动作,同时避开重要的脑组织和血管。立体定向精准置管引流,可以在对脑组织创伤很小的情况下,尽快地清除血肿,促进功能恢复。框架立体定向和 Vario guide 导航穿刺相对操作复杂,不太方便,而无框立体定向相对前二者而言有更大的便利性。值得一提的是我国开展定向「软通道」新技术(无框架的三维定位 + 软管置入 + 纤溶药物溶解剂),经国家「十一五」和「十二五」科技项目临床研究结果给予了治疗脑出血疗效的肯定,由于它具有如下优点:三维定位准确;操作简单、创伤小、风险低;可迅速有效减少血肿体积;神经功能恢复快;复早期开展、预后较好 。目前此项技术在我国 广泛开展,尤其在基层医院使众多的脑出血患者得到了及时的救治。随着微创定位方式的精确性与微侵袭性的提高,其适应症逐渐扩大。对于脑干血肿、功能区血肿、小体积血肿的外科干预也在逐渐实践中,已取得较好的效果。(四)脑出血手术有时间窗吗? 脑出血手术有时间窗!前面提及脑出血治疗强调一个「早」字,越早干预,这是因为越早干预,对继发性损伤的干预越大,效果可能更大。但是否是越早越好呢?目前看来不是这样,因为脑出血在一段时间内是不稳定的,再出血是手术最大的风险。目前研究表明脑出血不是在瞬间出现的,是点事件;而认为它是在一段时间内逐渐增大的过程,是段事件或称之为过程出血。止血机制主要有两条途径:凝血途径激活和血肿机械填塞。当一个诱因(血压增高因素)作用于一个基础病变上时,产生了脑出血,之后逐渐扩大;在扩大过程中止血机制激活(凝血途径激活和血肿机械填塞),当到达一定程度时,血肿稳定。目前研究认为血肿扩大通常发生在发病起始的 3-6 小时(80%),也可发生于 12 小时内。再出血的因素很多,目前认为主要包括:基础病变、血压过高、急骤过度脱水治疗、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药、破入脑室,形成内引流者。而一般认为 72 小时内病变还处于急性期,继发损伤还没有完全启动,而 72 小时后再干预可能不利于脑神经的恢复。因此脑出血手术是有时间窗的,一般认为脑出血超急性期为 6 小时以内,72 小时以内为急性期。目前清除血肿术最好在超急性期与急性期之间,也就是出血 6 小时后,72 小时内。或者更保守些是 12 小时~24 小时之间。另外对于脑疝与脑疝前期病人,要强调更早期干预;对出血超过 72 小时存在颅压增高的病人实施微创手术治疗也可获益。 (五)脑出血的早期康复与治疗是一体的!因脑出血病人多有基础病,综合治疗可以显著提高其疗效,其中脑出血的早期康复与治疗,起到了相互补充。大家都知道脑出血后遗症非常常见,事实上几乎 100% 的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。对于脑损伤后遗症,目前似乎还没有找到更好的办法,除了康复治疗之外,细胞治疗可能是另一条途径,在这里不讨论。康复实际上就是践行一个原则:用进废退!这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时,生物体会自然增强这种功能,包括从身体构造和生理机能上;因此当脑损伤后遗症出现时,通过合理的康复训练,会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。康复何时介入?康复强度多大最合理? 这是临床广泛争议的问题。目前康复强调要早期介入,越早越好,尽早下床训练,早期损伤后脑的可塑性是最强的。当然这里有隐患,因为康复对象是患者。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下,尤其是保证血压平稳的情况下,尽早开展。康复强度应该是个体化的,应该是科学评估后制定出来的,采用循序渐进的方式,比如我们要跑马拉松,你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将,应该有一个长期的计划才行,它决不是一蹶而就的。具体训练强度标准:不应出现心慌气短、头痛头晕等症状(安全第一),可以出现有点累,但不出现明显疲乏感觉为好(适度提高)。康复原则和康复训练任务先后秩序可以归纳如下:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先「重」后「轻」、多管齐下、循序渐进。对于脑出血,除了急性期治疗外,更应强调预防,健康管理。脑血管病的二级预防主要针对患者的具体病因,如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、血液动力学改变及高脂血症等有针对性地治疗。(六)脑出血的综合治疗是最佳的治疗!脑出血是急诊救治的危重病之一,有基础病、并发症多的特点,快速有效及各个环节的积极配合是治疗该病的重要条件,单一的手术治疗或非手术治疗已明显落后于现代医学的快速发展。发展和完善院前急救、手术治疗、非手术治疗和早期康复等的脑出血的综合治疗无疑是最佳的治疗。作者简介:孙树杰教授中科院研究员,医学博士,神经外科教授。
蛛网膜囊肿是一种良性颅脑病变,常由于发育期蛛网膜分裂异常引起,感染和外伤也是其病因。多位于脑表,单发多见,亦可多发。通常本病无临床症状,无需治疗,少数体积较大或引起临床症状者需进一步处置。如囊肿引流、囊肿切除和囊液抽吸等。如上观点,你是否赞同呢?你是否对无症状的蛛网膜囊肿患者说过无所谓之类的话呢?然而,越来越多的证据显示蛛网膜囊肿是儿童和青年慢性硬膜下血肿的一个独立危险因素。笔者将以一则病例为起点向大家介绍这一现象。病例介绍男,17 岁,因头痛 5 天入院。平素爱好篮球运动,否认明确近期外伤史。入院查体:轻度颈项强直,余无异常。入院头部 CT:左侧额颞顶部弧形等密度影,左侧颞极前方骨质变薄,中线结构向右侧移位(图 1)。图 1 为术前 CT 显示左侧额颞顶部弧形等密度影,左侧颞极前方骨质变薄,中线结构向右侧移位术前凝血、血常规等检查异常。术后头部 CT 显示左侧颞极一蛛网膜囊肿(图 2)。图 2 为术后 CT 显示左侧颞极一蛛网膜囊肿最终诊断:蛛网膜囊肿致慢性硬膜下血肿此患者术后恢复良好,随访 3 年无复发。延伸阅读1. 慢性硬膜下血肿的致病机理慢性硬膜下血肿好发于中老年人,其致病机理目前仍不完全明了,广为接受的机制是:(1)老年人脑组织萎缩导致蛛网膜下腔扩大和桥静脉受牵拉,在轻微外伤后蛛网膜及其桥静脉撕裂,从而使脑脊液流至硬膜下腔(有或无血性成分)形成硬膜下积液(血);(2)硬膜下积液(血)促进硬脑膜下方形成膜状结构(外膜),外膜内有丰富的毛细血管或血窦形成。此类毛细血管或血窦通透性高,血浆成分易于外溢,导致硬膜下渗出进行性增加;(3)毛细血管内皮退化并反复出血,引起局部纤溶亢进,促进血肿进行性增加并进入慢性期。2. 蛛网囊肿与慢性硬膜下血肿的关系蛛网膜囊肿通常被认为是一种先天性颅内良性病变,好发于中颅窝。除少数引起临床症状的蛛网膜囊肿需治疗外,大部分无需特殊处置。通常意义上蛛网膜囊肿和慢性硬膜下血肿很难联系在一起。但是有很多病例报道显示相当一部分儿童或青年慢性硬膜下血肿的患者往往合并蛛网膜囊肿。目前越来越多的证据显示,蛛网膜囊肿特别是中颅窝的蛛网膜囊肿是儿童和青年慢性硬膜下血肿的危险因素。外伤后蛛网膜囊肿壁及其上的血管受牵拉破裂可能是此类硬膜下血肿形成的第一步,其后过程与中老年人慢性硬膜下血肿的机制类似。3. 如何治疗慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿的治疗目前存在争议,有人主张单纯钻孔引流,有人主张开颅血肿清除并蛛网膜囊壁切除。鉴于绝大部分硬膜下血肿均位于蛛网膜囊肿外部,多数分学者认为单纯钻孔引流是安全有效的,如果血肿复发或合并囊肿内出血可考虑开颅手术。因为相当一部分蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的患者有轻微外伤史,所以下次出门诊时看到无症状蛛网膜囊肿的患者要记得多提醒一句呦!本文作者侯坤,吉林大学第一医院神经外科,感谢独家授权。
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