咳嗽变异性哮喘(CVA)又名变异型哮喘、异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,是哮喘的一种特殊类型。Gluser首先于1972年报道了5例成年患者,其特点是发作性夜间干咳,无喘息,对支气管扩张剂或短期使用激素效果好,并命名为“变异型哮喘”,此后报道增多。目前认为,儿童中约30%的干咳是由CVA引起,而CVA患者中约10-33%的成人和50-80%的儿童经过数日至8年发展成典型的哮喘,故认为CVA是典型哮喘的前驱状态。CVA的临床特点缺乏特异性,易误诊,本文综述近年来CVA的诊治进展。1 发病机理多数学者认为CVA与哮喘发病机理十分相同,99-100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性(AHR),但比典型哮喘程度为轻,其气道痉挛多发生于未梢气道,因而无或很少闻及哮鸣,而哮喘的气道痉挛发生于小气道,常伴有肺内哮鸣。咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关,也有认为,并无明显的平滑肌痉挛。2 诊断标准不同的地域有不同的标准,但相同的是CVA的诊断都考虑到:1有特异性咳嗽>1个月;2咳嗽多由气道感染、运动、刺激性气体、吸入抗原等而诱发;3具有AHR;4抗生素和止咳药无效,用支气管扩张剂或激素有效;5体检无阳性体征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽发作期),五官科检查无异常。目前,国内公认的标准:1咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;2症状多发生于零晨夜间或就寝时;3季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等AHR症状;4排除其他慢性呼吸道疾病;5经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏及支气管扩张剂有效;6伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史:有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史,外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清IgE>200ug/ml,痰中发现大量的EOS,皮肤过敏原试验阳性,有哮喘家族史。3 鉴别诊断3.1 典型哮喘 哮喘也有AHR,有报道CVA与哮喘组气道阻力均显著高于健康组,但哮喘组高于CVA组近1倍,组胺激发试验也有相同结果。提示气道阻力,对鉴别典型哮喘与CVA,了解预后,指导临床有重要意义。3.2 慢性阻塞性肺病(COPD) 研究发现: 1仅13.5%的COPD患者发现有AHR,而CVA是100%;2前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍,说明前者AHR程度明显低于后者;3缓解期COPD组呼气流量指标(PEF、MMED、FEV1/FVC%)仍均显著降低,而缓解期CVA组此类指标基本正常,与健康人无显著差异(P>0.05)。提示COPD呼吸流量指标受限明显高于CVA,而且是不可逆的。产生上述结果是因COPD的气道是以感染性炎症为主,而CVA本质是以EOS为主的炎性细胞致气道浸润性炎症,两者受累的部位也不相同。3.3 后鼻道分泌物下滴综合征(PNDS) 主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或/和需经常廓清咽部,夜间明显,有时呈睡眠性呛咳,严重者不能仰卧位,易诱发肺内感染。体检可见喉咽部或口咽部有粘液性或粘液脓性分泌物或/和滤泡。多因病毒感染、过敏性和血管运动性鼻炎引起。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起,H1受体拮抗剂对约60%的患者有效,若同时加用激素局部用药可提高疗效。3.4 胃食道返流病(GERD) 该病与哮喘关系密切,其可能的发病机理: 1食道内有酸受体,受迷走神经的支配,返流入食道的胃酸通过酸受体使迷走神经兴奋,产生气道收缩,但这种作用微弱,不可能单独致病;2食道内酸刺激和其他刺激共同作用产生气道收缩,同时气道对组胺、乙酰胆碱等介质所致的气道收缩敏感性明显升高;3通过返流入食管的胃酸进一步进入气道,这一作用对肺功能的影响增大,直接的化学刺激和化学炎症致气道收缩,产生哮喘。GERD的特点是好夜间发作,以喘息性咳嗽为主,肺内可闻及干、湿罗音,AHR见于部分患者,H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效,激素和支气管扩张剂治疗无效。上述特点可与CVA鉴别。3.5 过敏性支气管炎 本病特点:1慢性咳嗽,可伴有喘息;2无明显的呼吸困难;3有过敏性因素:血清IgE升高,外周血和痰中EOS升高,过敏原吸入后可诱发咳嗽;4既往和现在合并有变态反应性疾病(哮喘除外);5肺功能正常,无AHR或仅轻度亢进;6激素治疗有效,支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。3.6 支气管内膜结核 多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状,痰中易查到抗酸杆菌,肺片可见有原发性病灶,肺功能多数正常,激素治疗可使结核灶扩散,支气管扩张剂无效,抗痨治疗有效。3.7 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 它引起的咳嗽原因不明,可能是ACE受抑制后体内的激肽、P物质、组胺、神经肽Y积聚和PGE2合成增加,刺激气道内的C神经纤维感受器所引起。发病率约为0.2-5.3%。其特点是应用该类药物数周~数月内出现干咳为主,停药后1周内咳嗽停止,无AHR,H1拮抗剂和支气管扩张剂对咳嗽无效可与CVA鉴别。此外,支气管肺癌、肺间质性疾病、胸膜病变、精神作用等也可引起咳嗽,诊断CVA时须加以鉴别。4 治疗CVA本身不会有生命危险,但咳嗽症状对日常工作、学习、生活和休息会造成很大影响,目前的治疗可用β2兴奋剂和茶碱类药物缓解症状,也可吸入激素,但起效较慢。其他抗炎类药物也可应用于CVA,如色甘酸钠、尼多酸钠、抗LTs药物等。我们用两组方案治疗CVA均收到良好效果:第1组10例,二羟丙茶碱0.2,日三次,酮替酚1mg,日三次,症状缓解后巩固5-7天;第2组6例,生理盐水30ml+利多卡因100mg雾化吸入,日2次,待症状缓解后巩固3-5天。两组比较,后组起效早,疗程短,副作用少而轻。但缺乏长期追踪调查。CVA的治疗原则应以抗炎为主,扩张支气管治疗为辅。CVA与哮喘一样有易复发性,所以在疾病稳定期的脱敏和维持吸入激素治疗,发作期间用原有效方案治疗是十分重要和必要的。
小儿疾病的发生由于小儿脏腑娇嫩,乃“稚阳未充,稚阴未长”的稚阴稚阳之体,故而其发病有着独特的病理特点,即发病容易,传变迅速,此正钱乙所谓:“易虚易实,易寒易热”也。正是基于以上观点,以往常把小儿发病原因归纳为以下几方面:(1)外感六淫、疠气、(2)内伤饮食(3)胎产损伤(4)先天禀赋因素。然小儿岂无七情之内伤乎?此言谬矣。世之父母,必爱子女,此人之天性使然。小儿初生之时,脏腑娇嫩乃稚阴稚阳之体,此不易之理天下皆知,更兼近时家家几近独子独女,随着生活水平之提高,当今之小儿倍受呵护,稍有不适则就医调治。及至临床辨证,医家多尊外感六淫、疠气、内伤饮食、胎产损伤、先天禀赋因素以为不易之金针,然小儿亦人也,虽然形质未充,但是随着生长发育的不断进行,形质日充,为人之七情六欲日生,七情所伤再所难免。其一曰惊。“稚阳未充,稚阴未长”故心胆虚怯,如遇大惊,变生惊病也。故钱仲阳有云:“因闻大声或大惊而发搐,”此虽本因热生于心,但惊之为其诱因也。此先贤之论,不必赘述。其二曰喜。今之小儿倍受呵护,比之古人,有过之而无不及。小儿初生,不能言语之时,“别无伎俩,惟善号泣为强梁耳。”今闻儿哭泣之声,父母家长即百般顺从,关怀备至。唯以小儿欢笑为务,殊不知“儿哭即儿歌”也,世人岂知号哭者,乃小儿所以泻气之热也。号哭之时,泪涕与汗液交流,则心肝之热,随之而泻。则无过喜伤心之忧也。比及小儿能言以后,脑髓日充,思维日益复杂,如遇溺爱之家长,不但在饮食上,恣其所欲,令其过食肥甘厚味,更对其百般宠爱,过喜伤心之患,可想而知。故钱仲阳为之立泻心汤、导赤散。张戴人更以凉膈、通圣疗小儿,效如稃鼓。其三曰怒。古者,富贵之家,衣食有余,其子女,得纵其欲,稍不如意则怒多,怒多则肝病也。由于经济的发展,社会之进步,国人之生活水平日益提高,更兼独生子女,情况可与古时富贵之家相类。故今之小儿,急噪易怒者,比比皆是。儿童之心理问题,日益引起社会的关注。怒则伤肝,夫肝者,木也,甚则乘脾。加之饮食不节,形质未充,。此钱仲阳所以立泻青圆也。其四曰思。随着时代的进步,科技发展迅速,少年儿童的学习负担,日益加重。现代社会,信息化程度越来越高,儿童接触到的信息越来越丰富,所以,思虑日深,少年老成者日益增多,久思则伤脾,内伤脾胃,百病由生。学习好,但缺乏体育锻炼、文娱活动的孩子,多有脾胃虚弱者,就是很好的例证。以上四者,皆为七情所伤之典型表现,奈何言小儿无内伤之病?戴人有云:“大人小儿,虽年壮不同其五脏六腑,岂复殊耶?”成人可为七情所伤,小儿同样也可以为七情所伤。所以,在充分肯定,外感六淫、疠气、内伤饮食、胎产损伤、先天禀赋因素致病的同时,也应当考虑到七情之内因对小儿造成的伤害,随着时代的发展,七情作为发病的内因,在致病方面也应当引起足够的重视。
由于“电脑病”的职业危害因素尚不确定或存在一些需进一步探讨的问题,《中华人 民共和国职业病防治法》并未把它列入职业病名单,但显然这类疾病已经成为一大类独特的病种。现代越来越多的人每天长时间的接触、使用电脑,这些上网族多数每天重复着在键盘上打字和移动鼠标,手腕关节因长期密集、反复和过度的活动,以至逐渐形成腕关节的麻痹和疼痛,使鼠标手这种病症迅速成为一种日渐普遍的现代文明病。 其早期的表现为手指和手关节疲惫麻木,有的关节活动的时候还会发出轻微的响声,类似于平常所说的“缩窄性腱鞘炎”的症状,但其累及的关节却比腱鞘炎要多。手外科专家认为鼠标比键盘更容易造成手的伤害,因为人们使用鼠标时,总是反复集中机械地活动一两个手指,而配合这种单调轻微的活动,还会拉伤手腕的韧带。其他可能造成类似影响的职业,如音乐家、教师、编辑记者、建筑设计师等,都是和频繁使用双手有关。据来自新加坡的调查,女性是腕管综合症的最大受害者,其发病几率比男性高3倍,其中以30岁至60岁者居多,这是因为女性手腕管通常比男性小,腕部正中神经容易受到压迫。此外,一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者、糖尿病、高血压甲状腺功能失调的人,也可能患上腕管综合症。鼠标手的成因:人的腕关节向掌面屈曲的活动度约达到70°~80°,向手背部屈曲约可达50°~60°,使用键盘时,腕关节背屈约45°~55°,已接近了最大的角度,这会牵拉腕管内的肌腱使其处于高张力状态,加上手掌根部支撑在桌面会压迫腕管,在这种状态下,手指的反复运动容易使肌腱、神经来回摩擦,发生慢性损伤,造成炎症水肿,继而引起大拇指、食指、中指出现疼痛、麻木、肿胀感等,还可出现腕关节肿胀,手部精细动作不灵活、无力等。这种综合症候群多见于惯用鼠标或一部分键盘者。患者可感到小指甚至全手胀痛和灼痛,直至手部肌肉萎缩无力,手指不能分开,握拳无力,无名指和小指呈鸡爪形。这种损伤与我们使用鼠标键盘的姿势有关。一旦发病,休息是目前西医最重要的治疗手段,必要时可用石膏或低温热塑夹板将手腕、手掌、手指固定于伸直位或功能位,局部注射药物或用理疗消除炎症、修复损伤等。如症状较重,则应用冰敷等冷疗方法。病情严重者,需要施行手术治疗。如果处理不当或不及时,病情会进一步演变加重,有的还可以变成交感神经营养不良综合征等令人非常棘手的疾病,甚至造成终身的伤残。故手外科专家建议:要使用多种不同的输入方法,不要连续在电脑前工作过长的时间,在连续使用鼠标一个小时之后就需要做一做放松手部的活动。鉴于鼠标手的发病率日益增高,现仅就本病的中医治疗结合我院的临床病例做如下讨论:1.鼠标手的中医辨证:1.1 标手的早期表现为手指和手关节疲惫麻木,有的关节活动的时候还会发出轻微的响声,在中医辨证上属痹证范畴。1.2《内经.五脏生成篇》云:“掌受血而能握,指受血而能摄”。同时《内经.宣明五气篇》曰:久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉……。长期从事电脑以及与电脑有关的工作的人员不但腕管内肌腱长期处于高张力状态,而且手指的反复运动使肌腱神经反复摩擦,从而形成慢性损伤即劳伤。此类人群同时还必须经常注视电脑显示器,精神高度集中,故而“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉”兼之此类人群多思虑过度,伤及脾胃,后天失养,气血生成不足。“掌受血而能握,指受血而能摄”气血两虚则因虚致於,手部经脉痹阻不通早期表现为手指和手关节疲惫麻木,小指甚至全手胀痛和灼痛的症状,如果不及时治疗就会出现手部肌肉萎缩无力,手指不能分开,握拳无力,无名指和小指呈鸡爪形的症状,古云:书痉。所以本病在辨证上应以气血两虚,因虚致淤为主,同时注意兼夹证,如风,寒,湿……。2.治疗原则:《内经.血气形志篇》曰:形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺;形乐志乐,病生于肉,治之以针石。与电脑有关的工作的人员大多属于以上两种类型,所以在“补益气血,活血化於”的治则指导下,治疗方法上多以针灸疗法为主。2.1《内经.痹论篇》曰:病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。所以“手指和手关节疲惫麻木”为主症的病人在益气活血的同时应辅以调和营卫的方法。2.2《灵枢.官针篇》曰:“针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也”。所以在针刺深度上,应当以分肉之间为度。3. 临症取穴:3.1 基本穴位:第一组:风池、肩顒、曲池、合谷第二组:尺泽、阳溪、中渚、外关第三组:大椎、手三里、阳池3.2 临症加减:手指和手关节疲惫麻木症状较重:经渠、支沟、腕骨、上廉全手胀痛和灼痛:劳宫、列缺、经渠、太渊伴有全身贫血,衰弱、营养不良症状:足三里、三阴交。失眠可加:大陵、神门4. 治疗方法:4.1以上三组基本穴位,隔日轮用一次。4.2只针刺患侧,平补平泻,每次留针15分钟左右。4.3临症加减:随临床辨证具体加减。4.4伴有双目干涩可给予六味地黄丸或石斛夜光丸口服。本人在近两年的工作中共治疗鼠标手21例,其中治愈16例,好转后未复诊3例,2例经一周治疗疗效不明显未复诊。治愈率76%,有效率90.1%,综观上述病例,针刺治疗鼠标手,如果治疗得当,会收到明显疗效,但由于病例较少,其疗效还需要大样本的进一步检验。 本文系韩冬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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