小肠是重要的消化吸收器官,而且小肠黏膜下固有膜层还广泛分布着丰富的淋巴组织,如空肠的散在淋巴结和回肠的集合淋巴结等,小肠本身可以发生炎症、肿瘤、血管畸形及外伤等病变,不少系统性疾病,如系统性红斑狼疮、嗜酸性细胞增多症、动脉粥样硬化等也可以累及小肠。虽然胶囊内镜的运用,使内镜检查成功地延伸到小肠。但是,胶囊内镜有一定的局限性,它仅能观察小肠黏膜面的情况,无法了解小肠肠壁全层、肠腔外结构及腹部其他脏器的情况;而且胶囊内镜有可能嵌塞在病变肠管近端的风险,在Crohn病患者中胶囊内镜嵌顿的发生率高达13%;胶囊内镜的另一个缺点是,把可出现在正常人群中的黏膜中断和糜烂征象作为早期病变,而导致较高的假阳性率。因此,小肠病变的检查仍然大量地依赖影像学的手段。 一、小肠影像检查的方法 1.口服硫酸钡小肠造影检查:常规胃肠钡剂造影后,加服钡剂,然后每隔0.5 h透视1次,必要时摄取点片,一直跟踪钡剂到回盲部为止。这种方法简单易行,但耗时较长,遇到肠蠕动缓慢的患者尤其如此,有的医院采用上胃肠检查结束加服钡剂后口服甲氧氯普胺的方法,以缩短检查时间。本方法的敏感度差,病变的检出率低,因此,除Crohn病外,其他病变已很少应用。 2.小肠灌肠双重造影:先将导管插入胃肠道,导管头至Treitz韧带处的十二指肠空肠曲,以100 ml/min的流率经导管注入质量浓度为0.35kg/L的硫酸钡溶液,直至钡柱充盈至回盲部为止。改为注入空气,充分扩张整个小肠。这种方法虽然能缩短检查时间,提高病变检出率,但是需要插管,操作有一定的难度,而且患者有一定的痛苦,部分患者难以承受。所以,本方法的应用已日益减少。 3.CT小肠成像:多层螺旋CT大大地提高了空间分辨率和时间分辨率,结合使用对比剂充分充盈、扩张肠腔,能使肠壁清楚显示,CT小肠成像已成为检查小肠病变的主要手段。在常规肠道清洁准备与禁饮食后,口服足量对比剂,依靠消化道的自然蠕动使对比剂完全填充小肠。然后行剑突至耻骨联合的全腹部CT扫描。对比剂充分充盈小肠肠管并使其扩张是成功的小肠CT检查的关键。可使用阳性对比剂(如2%~3%的泛影葡胺溶液)或阴性对比剂(如2.5%等渗甘露醇溶液、O.5%~1.0%羧甲基纤维素溶液等)。阳性对比荆的优点是可以与肠管或肠管邻近的囊性病变明确区别,缺点是常常遮盖肠壁,因此,多数学者推荐使用阴性对比剂填充小肠。口服对比剂后静脉注射碘对比剂100 ml,流率为3~5 ml/s,随后再注入20 ml生理盐水行增强扫描。增强的肠壁在低密度对比剂的衬托下可以清楚显示,直接观察肠壁的情况。笔者的临床经验是2.5%等渗甘露醇溶液味甘易被患者接受且不被肠道吸收,1500 ml在30~45 min内口服可以充分地填充整个小肠肠管,是较为理想的小肠阴性对比剂;而其缺点是少数小肠或回盲部的囊性病变(如小肠淋巴管扩张症、阑尾黏液腺瘤等)可能难以区分,还需改用阳性对比剂行再次CT检查,弱阳性口服对比剂(质量浓度为0.001 kg/L的硫酸钡)可以克服这个缺点。在扫描前静脉注射山莨菪碱(654-2)20 mg可减少肠蠕动引起的伪影。 4,CT小肠灌肠成像:CT扫描前先经小肠导管注入对比剂,可以更好地扩张肠腔,有助于更好地显示黏膜以及肠管的功能性狭窄。但是小肠插管有一定的难度,需要专门培训,患者往往感觉不适而难以接受,所以应用受到限制。 5,MR小肠成像:它的优点是没有x线辐射,是真正意义上的无创检查,对于需要反复检查的年轻Crohn病患者,MR小肠成像无疑是最佳的选择;另外,MRI有良好的软组织密度对比;还可以直接进行冠状面和矢状面成像。其缺点是成像时间较长,容易受呼吸、肠蠕动等运动伪影的影响,所以,要选择快速的扫描序列,并适当采用呼吸门控、呼吸补偿或者腹带减少运动伪影,并于扫描前静脉注射山莨菪碱(654-2)20 mg。MR小肠成像的准备与CT小肠成像相同。合适的对比剂良好地充盈小肠并使其充分扩张对于MR小肠成像是否成功至关重要。MR小肠成像的对比剂有多种:(1)双相性对比剂:表现为T1WI低信号、T2WI高信号,如水、羧甲基纤维素溶液、甘露醇、聚乙二醇溶液、稀硫酸钡溶液、刺槐豆胶等;(2)阴性对比剂:T1WI和T2wI均为低信号,如口服超顺磁性氧化铁颗粒混悬液;(3)阳性对比剂:T1WI和T2WI均为高信号,如钆剂、锰剂以及食物(蓝莓汁、牛奶、菜油)等。笔者的临床经验是2.5%等渗甘露醇溶液用于MR小肠成像同样效果很好,它作为一个双向性对比剂,在同一患者检查中,T1WI呈低信号填充和扩张肠腔,可将增强的肠壁显示得非常清楚(图1);它填充的肠腔在T2WI呈高信号(图2),如果肠腔内有充盈缺损时则可清楚显现。 6.MR小肠灌肠成像:MR扫描前先经小肠导管注入对比剂,以便更好地扩张肠腔。但是小肠插管有一定的难度,且往往致患者不适,使其应用受到限制。 二、小肠病变检查方法的选择 1.各种小肠检查方法的比较:口服硫酸钡小肠造影检查对于Crohn病的鹅口疮样溃疡、卵石征、跳跃性病变、节段性狭窄等病变的检出尚有一定的帮助,仍有应用价值。但是对于消化道出血、小肠肿瘤、小肠血管病变等,本方法的敏感度差,病变的检出率低,不应再用于此类目的的检查。 小肠灌肠双重造影因其需要插管,患者难以接受等因素,已很少使用。 CT小肠成像能够清楚显示肠壁结构,能够观察肠壁相邻的肠系膜、血管、淋巴结等情况,还能直接观察肠外组织与腹腔其他器官,为正确诊断提供了大量信息。因此,CT小肠成像目前是评估小肠各种疾病(如小肠炎性病变、原因不明的消化道出血、肠系膜缺血、小肠肿瘤等)的最佳检查方法,已经越来越多地运用于临床。MR小肠成像由于没有x线辐射和良好的软组织对比度,应用正日趋增多,有良好的应用前景。由于CT小肠成像相对的高分辨率,目前仍然是多数成人患者首选的检查方法。 CT小肠灌肠成像和MR小肠灌肠成像则都因需要插管,难以广泛应用。 2.不同小肠疾病对检查方法的选择:Crohn病等炎性肠病的检查,首选CT小肠成像。CT小肠成像可以清楚显示Crohn病的肠壁充血增厚、水肿分层、系膜缘肠壁受累严重程度、肠壁旁脂肪浑浊、直小血管增多(梳征)、肠管狭窄、梗阻情况、肠壁内或肠壁间脓肿、腹内瘘管、肠管旁淋巴结肿大、肠系膜脂肪增生或纤维化,还可以用来评价病变的活动及严重程度,观察保守治疗的疗效,为最佳检查方法。为了减少患者的放射线剂量,对于炎性肠病的CT小肠成像,推荐使用静脉期单期扫描(延迟65 s)的方法。对于年轻的Crohn病患者,考虑到需要反复检查评估疗效,为避免重复的大剂量x线照射,则以选择MR小肠成像为宜。术后肠粘连、乳糜泻、放射性肠炎、硬皮病小肠受累及孕妇怀疑小肠病变的患者也适宜选择行MR小肠成像检查。对怀疑肠管缺血,要评价肠系膜血管的患者可用CT小肠成像双期扫描(动、静脉期)。消化道出血患者的检查最好用CT小肠成像三期扫描(平扫、动脉期、静脉期)。对小肠肿瘤的检查CT小肠成像或MR小肠成像均可获得非常良好的病变检出率。
一、先看检查印象,也就是影像医生的结论,比较常见的是可能性诊断,也有肯定、否定性诊断,对于可能性诊断,可能性大的往往比较靠前。 二、再看检查所见,一般阳性报告都会包括病灶直接征象和间接征象的专业、详实影像描述。 三、后看图像、胶片,对于后续诊疗需要进一步了解的影像细节,可以和审核报告的医生沟通。 四、报告时限:各单位不一,暂时无明确的相关规定,我科危急重症一般半小时或一小时出报告,需要和审核影像医生沟通,住院患者X光一般为一个工作日,CT/MRI一般为两个工作日;报告少的时候会快一点,报告多的时候会慢点,疑难杂症需要会诊可能会慢一点,出现机器、网络故障等不可预测因素时也可能会慢点。 五、一些热点问题: 1.一份影像资料凝聚了一系列人员的辛勤劳动,不是全部机器做出来的;预约登记发放报告请找登记员,打针增强等工作请找护士,图像胶片请找技师,三维重建、影像诊断请找医生。 2.不同检查项目适应症不同,不是越贵越好。 3.不同资历、不同专业的影像医生报告会略有不同,需要患者临床影像医生共同探讨。
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