得益于祖国医学的光荣传统,我国的患者总是把饮食禁忌放在最重要位置。在我长期行医的过程中,听到最多的问题就是“我这个病有哪些东西不能吃?”2018年4月,我国卫健委发布全国第一部《中国居民补碘指南》,但是这份指南的推出反而加剧了关于食盐加碘政策的争议,这让很多患者相当疑惑,作为甲状腺疾病患者,我该怎么吃?先来看看我在门诊遇到的一个病例: 某患者,诊断甲状腺微小乳头状癌,出于对我省医疗水平的极度不信任,自费至上海某医院手术治疗,上海某医院要求她食用无碘盐,她自行“百度”,吃碘盐会导致甲状腺癌,于是全家老小一起食用无碘盐。这种做法是否正确? 我们来分析一下: 问题1:贵州作为严重碘缺乏地区,让儿童食用无碘盐有多大风险? 问题2:在推行食盐加碘政策以前,上海是我国唯一不存在碘缺乏的省级单位。本来在上海进食无碘盐就不存在碘缺乏风险,但是把上海的标准放在贵州的病人身上,是不是合适? 问题3:碘盐与甲状腺癌有什么关系? 问题4:甲状腺疾病患者到底该怎么吃?先来看看碘缺乏的有什么危害 碘是人体必需的微量元素 碘在人体内的主要作用是合成甲状腺激素的原料,而甲状腺激素是调节人体生长发育和新陈代谢的一种重要激素,是人体必不可少的一种激素。所以碘缺乏将严重威胁人类健康,尤其是儿童碘缺乏导致的智力低下更是会危及国家和民族的命运。贵州作为严重缺碘地区,随意让儿童进食无碘盐,必然会发生碘缺乏,将严重影响儿童的生长发育和智力发育。正是由于碘缺乏的巨大危害,所以我国在制定食盐加碘政策上一直有一条不成文的原则:“宁多勿少”,这也是网络上对于“食盐加碘”政策争议的源头。 上图来自全国生活饮用水调查报告,贵州的饮用水含碘量在全国排在倒数第四,可见贵州是严重碘缺乏地区。 上一段讲了碘是必需的,但是碘同时也是一种微量元素,所谓微量,就是碘的需要量是有一定限度的,一旦超出了“微量”的范围,就会发生危害。先来看看哪些情况下容易发生碘过量。1、水源性高碘地区我国有着世界上最大范围的高水碘地区。主要分布在黄河泛滥地区、渤海湾沿海地区、山西省晋中盆地和大同盆地的低洼地带。我国自2009年起才开始在这些地区供应无碘食盐,所以在这些地区的居民容易发生碘过量。 上图同样来自全国生活饮用水调查报告,红色区域标识水源中含碘量较高。2、食源性碘过量 沿海地区居民有充分的海产品供应,尤其是海藻类食物含碘量很高,如果平时就有经常食用海藻类习惯的人,如果再过量进食加碘食盐确实有碘过量的风险。 另外,我国加碘食盐的加碘量是按照每日食用5-10g食盐来计算的,但是事实上我国居民平均食盐摄入量达到14g,尤其是北方和一些山区,“口味确实比较重”。而且腊肉、火腿、咸肉、咸鱼等食物含有大量的加碘食盐,过度食用确实会导致碘过量。3、药物性碘过量 含碘的药物其实不是很多,最常见的是抗心律失常药胺碘酮,长期使用胺碘酮的病人可能存在药物性碘过量的风险。另外,西地碘片(华素片)、聚维酮碘栓也比较常见。 如果进食过量的碘,可能造成以下影响:1、导致高碘性的甲状腺功能减退2、导致高碘性甲状腺肿3、加重自身免疫性甲状腺疾病(如:桥本氏甲状腺炎) 但是,甲状腺癌与碘的关系,在学术界长期存在争议,碘过量会不会导致甲状腺癌的发病率增高一直没有定论。而且,除了存在“加碘过量”嫌疑的我国,在美国和西欧都有甲状腺癌发病率增高的趋势。所以,把我国甲状腺癌发病率增高单纯归咎于“加碘过量”是不合适的。那么,作为甲状腺疾病患者,到底该怎么吃呢?先按照含碘量来给食物分个类:高含碘食物:海带、紫菜、海苔等海藻,使用碘盐腌制的腊肉、香肠、咸肉、咸鱼等,当然还有碘盐本身以及含有大量碘盐的鸡精等调味料。泡菜、咸菜、咸蛋如果使用了碘盐,含碘量也比较高。中等含碘食物:扇贝、鲍鱼、淡菜等海贝类;鹌鹑蛋、鸡蛋等禽蛋类,尤其是蛋黄的含碘量较高;海蟹、海虾等海产虾蟹含碘量也较高,但略低于贝类和蛋黄。低含碘食物:所有的蔬菜、水果、未加工过的坚果(加工的坚果常常加入很多碘盐)、新鲜海鱼、肉类等含碘量都很低。出乎很多人的预料,其实新鲜海鱼的含碘量很低,基本上与猪肉相当。抑制碘吸收的食物:这世界上的确存在着抑制碘吸收的食物,而且还很常见,就是十字花科蔬菜,因为十字花科蔬菜中含有异硫氰酸盐,会影响碘的吸收。但是大部分人可能搞不清楚到底哪些蔬菜是十字花科的,下面我就大致说一下。吃叶子的十字花科包括:白菜、油菜、芥菜、羽衣甘蓝、雪里蕻以及她们的抽薹:白菜薹、油菜薹、广东菜心、芥蓝等;卷成球的十字花科包括:卷心菜(又叫包菜、圆白菜)、牛心菜、抱子甘蓝等吃花的十字花科包括:花菜、西兰花等吃根茎的十字花科包括:萝卜(不包括胡萝卜)、苤蓝、芜菁、儿菜、棒菜等。一张图实在放不下丰富多彩的十字花科蔬菜。知道了食物的分类就根据不同疾病来说一说“吃的问题”1、甲状腺功能亢进 在甲状腺功能亢进未治愈时,禁止吃:高含碘食物、中等含碘食物,可适量多吃抑制碘吸收的食物。2、甲状腺功能减退 需要明确甲状腺功能减退原因,如果生活在高含碘水源区域的居民,可能属于高碘性甲状腺功能减退,应该尽量吃低含碘食物。如果不是高碘性甲状腺功能减退,在接受正规治疗的同时可以正常饮食。3、结节性甲状腺肿 过多或过少的碘摄入都会增加结节性甲状腺肿发病率,结节性甲状腺肿患者应该适量含碘饮食,高含碘和低含碘食物都能过多的食用。4、甲状腺癌患者 如果甲状腺癌患者在进行碘131治疗前,应该严格限碘,高含碘和中等含碘的食物都不宜食用,而且禁止食用抑制碘吸收的十字花科蔬菜。 如果不需要做碘131治疗以及已经完成碘131治疗的患者,不应该过度限碘,将碘摄入维持在正常偏低水平即可,具体可以不吃高含碘的海藻类,适量限制碘盐及腌制品食用(每日5g食盐),中等含碘量食物适量食用,其他食物没有限制。
TSH抑制治疗时分化型甲状腺癌术后的常规综合治疗,是所谓的“三板斧”之一,足以说明它的重要性,其实关于它的意义及原理,我们已经讲得很多了,在这里就不在重复,重点说说我们的目标及方法。首先,该项治疗时通过药物达到的,也就是左甲状腺素片,关于这个药物,我们说的就比较多了,这里就不在具体细说了,有需要的可以到我之前的文章看看。其次,确定了使用的药物,我们就需要一个目标,一个治疗的目标值,也就是说每个人都需要个体化的目标,不是所有人都一样,那么,这个目标怎么来确定,目前国内是以双风险分层综合之地的目标值。接下来,就来说说双风险分层的具体内容:通过这两张表,我们可以看出,这里面有手术以后对复发风险的预判,共分为三个级别,分别是低危、中危、高危,其中低危预后最好,中危次之,高危相对来说风险最高。从理论上来说,风险越高的患者,其控制的目标就需要越严格,其值就越低。但是人不是机器,我们还需要考虑到方方面面,尤其是药物的副反应,所以,就出现了下面这张表。通过这张表,我们可以看出,口服药物不是没有副作用的,其副作用目前大体来说主要是对心血管系统及骨质系统的影响,根据这方面的评估,我们也可以分为三个级别,分别为低危、中危、高危。这里面风险最低或者说影响最低的是低危,中危次之,高危最高。风险越高,表示使用该类药物的影响越大,理论上应该是风险越高,使用的药物就应该越少。所以说,每一个人的情况不同,说面临的复发风险及副作用风险都不一样,这样,就要求我们的治疗目标精细到每一个人,综合评估、判断,既要兼顾复发风险,也要兼顾副作用风险,也就是个体化治疗目标。综合以上所讲的东西,目前国内主流的标准,下面这张图可以简洁明了的制定出来了。双风险分层DTC复发风险高中危 低危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 <0.1mU/L 0.5~1.0mU/L 低危 <0.1mU/L 0.1~0.5mU/L 值得注意的是在复发风险到中高危以后,无论副作用风险处于哪个级别,都需要将TSH抑制在0.1mu/l以下,而复发风险处于低危的情况下,副作用风险越高,控制的目标值相对就越低,若是副作用风险为中高危,控制目标值在0.5-1.0mu/l,副作用风险为低危,控制目标值在0.1-0.5mu/l。选好了药物,定好了目标,下一步就应该吃药了,那么每个人的体重不一样,每天的消耗量及需求量也不一样,那么开始应该吃多少呢?其实在这个问题上是没有相关规定和共识的,主要依靠医师的临床经验,这里提供一个在甲状腺全切以后的推荐初始剂量。患者 L-T4起始剂量 年轻患者 1.5~2.5μg/kg/d*50岁以上患者 无冠心病及其倾向者 50μg/d* 有冠心病或其他高危因素 12.5 ~ 25μg/d* 大部分问题都解决了,但不是说把初始剂量定好就可以了,初始剂量不代表就能达到我们要控制的目标值了,所以需要后期的监控及调整,才能尽早尽快的达到我们的控制目标。说了那么多,希望对大家有所帮助,当然,在后期的监控随访过程中,还需要注意副作用的检测,在这里就不多说了,下次有机会在细说。
听到甲状腺手术,也许第一个想到的就是吃药,为什么吃药,吃的什么药,需要吃多久,什么时候吃,怎么吃。今天我们就来一个一个问题的解答。为什么吃药?我们通常说的吃药,目的主要有两种,一种是手术以后甲状腺功能减退或缺失而需要的认为替代治疗。就是说甲状腺减少了大部分或者没有了,也就表示身体内没有了甲状腺激素的来源,就像是打破了自给自足的平衡,没有办法自己给自己提供了,意味着只能人为的给身体用药物补充;另一种是分化型甲状腺癌术后降低肿瘤复发转移机率的抑制治疗,具体的原理上次已经说过,这里就不在赘述了。吃的什么药?既然是补充或增加身体的甲状腺激素的药物,其主要含量肯定就是甲状腺激素。传统的甲状腺激素药物是干甲状腺素,该药物内的甲状腺激素含量比例不稳定,可能带来促甲状腺激素的波动,因此目前已经不建议在长期抑制治疗中作为首选。而左旋甲状腺激素口服制剂与内源性的甲状腺激素结构几乎完全一致,且比例稳定,是作为药物选择的首选。需要吃多久?刚才我们说了吃药治疗主要是两种目的,两种目的的治疗持续时间是不同的,先说说替代治疗,主要是补充人所需要的甲状腺激素,如果一直不够,那就需要一直补,直到和身体的需要达到平衡,所以说在甲状腺手术以后,需要口服药物替代治疗,而治疗的时间长短,需要看残留的甲状腺是否能够分泌足够的激素,如果在一段时间后够了,则不需要吃药,如果不够,就需要终身服药。再来说说抑制治疗,根据研究及大数据的统计表明了该项治疗对于降低肿瘤复发、转移的作用,具体的内容这里就不多说了,但需要注意的是,国内外对于该项治疗的时间推荐都是尽早,而且提倡治疗3-10年不等,甚至是终身。但是我们不要忘记,分化型甲状腺癌的手术治疗至少都切除了一大半甲状腺,甚至是全切除,在抑制治疗之后,还需要替代治疗,所以,分化型甲状腺的患者术后终身口服药物的概率非常的大。什么时候吃、怎么吃?该类药物都是顿服的,就是一天只吃一次,时间是在清晨,需要空腹清水服药。该药物的吸收很容易受到影响,所以要特别注意,尤其是早餐的时间和种类。大概列举一下:补品、含维生素的药物或食物需要间隔1小时以上,含铁、钙的药物及食物需要间隔2小时以上,豆类、奶类食物需要间隔4小时以上,含消胆胺、降脂树脂的药物需要间隔12小时以上。还要记住,甲状腺激素是需要在一定范围内稳定的,所以是需要调整药物的剂量,这个就需要咨询你的医生,而且需要定期复查,一般在早期和调整药物以后需要一个月复查一次,当然,这个是你的医生给你制定的计划,按照计划执行就可以。