抽动障碍(Tic Disorders,TD)是一种起病于儿童和青少年时期,以运动性抽动(motor tics)和(或)发声性抽动(vocal tics)为特征的神经精神疾病[1]。国际大样本流行学调查估计全球TD发病率约1.00%,近几十年来其发病率有明显增多趋势。大约半数TD患儿伴发一种或者多种精神障碍性疾病,包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、强迫症、抑郁、焦虑、学习障碍等[2]。对抽动障碍儿童的治疗,目前尚无明确的药物治疗指征,需医师根据患儿抽动症状的严重程度、共患病、功能受损程度与药物不良反应等多方面进行一个综合权衡,做出是否用药物治疗的判断和使用何种治疗药物的选择。我国指南推荐对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿,单纯心理行为治疗效果不佳时,需要加用药物治疗[3]。药物治疗原则鉴于抽动障碍症状的波动性、易反复等特征,药物治疗需要一定的疗程,适宜的剂量,不宜过早换药或停药。药物治疗注意事项1.绝大多数治疗抽动障碍的药物在治疗初始时需要「爬坡」,由起始剂量逐渐加量至治疗剂量,停药也需逐渐减量停药,防止抽动症状反弹加重;2.治疗剂量建议根据年龄进行选择,≤7岁者使用最小治疗剂量~约1/2最大治疗剂量,>7岁者,使用约1/2最大治疗剂量~最大治疗剂量[3];3.治疗抽动障碍的药物有许多超病种、超年龄适应证范围用药,用药前应与患儿家长进行有效沟通;4.为减少药物副反应,应保持最低有效剂量,最小程度地合并用药,并在使用中监测药物不良反应。药物治疗方案我国指南给出的治疗方案分为四个阶段,第一阶段:医师选择药物后,从最低剂量起始,逐渐缓慢加量(1~2周增加一次剂量)至目标治疗剂量。第二阶段:病情基本控制后,需继续治疗剂量至少1~3个月,予以强化治疗。第三阶段:强化治疗阶段后病情控制良好,仍需维持治疗6~12个月,维持剂量一般为治疗剂量的1/2~2/3。第四阶段:经过维持治疗阶段后,若病情完全控制,可考虑逐渐减停药物,减量期至少1~3个月。若症状再发或加重,则恢复用药或加大剂量[3]。常用药物抽动障碍具体病因和发病机制不清,可能是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果[4],其治疗的药物种类及作用机制亦纷繁复杂,在此根据指南推荐,介绍几类常用药物:1.多巴胺受体阻滞剂治疗抽动障碍的经典药物为多巴胺受体阻滞剂一类,广为大家所熟知的氟哌啶醇已被我国指南列为二线药物,需加服等量苯海索,以防止药源性锥体外系反应,起始剂量为0.25~0.5 mg/d,治疗剂量为1~4 mg/d,2~3次/d;硫必利,一线药物,副作用少而轻,主要为嗜睡、胃肠道反应,起始剂量为50~100 mg/d,治疗剂量为150~500 mg/d;舒必利,一线药物(标签外用药),以镇静和轻度锥体外系反应较常见,起始剂量为50~100 mg/d,治疗剂量为200~400 mg/d,2~3次/d;阿立哌唑,一线药物(标签外用药),是近几年研究较多的新型第3代非典型抗精神病药,为多巴胺受体部分激动剂,有研究认为,阿立哌唑治疗抽动障碍疗效佳且不良反应少[5],常见副作用为嗜睡、胃肠道反应等,推荐起始剂量为:2.5 mg/d,治疗剂量为5~20 mg/d,1~2次/d。2.α肾上腺素能受体激动剂副作用相对于多巴胺受体阻滞剂轻微,且可治疗共患病注意缺陷多动障碍(ADHD)。可乐定,一线药物(标签外用药),常见副作用嗜睡、低血压、心电图改变,起始剂量0.025~0.05 mg/d,治疗剂量0.1~0.3 mg/d,根据临床经验,起始剂量后每3~5日增加0.025~0.05 mg,直至出现疗效。对口服制剂耐受性差者,可使用贴剂,能提供更持续的药效以避免多次给药,提高依从性。贴片治疗的推荐用法用量:20 kg<体重≤40 kg,用1.0mg/片/周;40 kg<体重≤60 kg,用1.5 mg/片/周;体重>60 kg,用2.0mg/片/周[6]。胍法辛,一线药物(标签外用药),国内使用该药物的临床经验并不多,但普遍认为其镇静及低血压的副作用比可乐定轻,是更好的替代药物[7]。初始剂量:0.25~0.5 mg/d,治疗剂量为1~3 mg/d,2~3次/d。3.抗癫痫类药物托吡酯,二线药物(标签外用药),可出现食欲减退、体重下降,泌汗障碍、认知损害等副作用,起始剂量为0.5 mg/(kg·d),治疗剂量为1~4 mg/(kg·d);丙戊酸,二线药物(标签外用药),有肝功能损害等副作用,起始剂量为5~10 mg/(kg·d),治疗剂量为15~30 mg/(kg·d)。4.其他如选择性5羟色胺再摄取抑制剂、免疫调节药物等,在此不一一列举。另外,一部分难治性抽动障碍需要联合用药,或者联合其他治疗方法如重复经颅磁刺激等。同时,亦有部分TD患儿还涉及到对其共患病的治疗,这些都增加了抽动障碍治疗的难度与复杂性,本文仅抛砖引玉,进一步的探索与研究还有待完善。参考文献[1]H.Rickards,A.E.Cavanna,R.Worrall.Treatment practices in Tourette syndrome:the European perspective.Eur J Paediatr Neurol,2012,16(4):361-364.[2]Robertson M M.The Gilles de la Tourette syndrome:the current status.Arch Dis Child Educ Pract Ed,2012,97(5):166-175.[3]中华医学会儿科学分会神经学组,中华儿科杂志,2013,51(1):72-75.[4]Catb DC,Hedderly T,Ludolph AG,et a1.European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders.Part I:assessment.Eur Child Adolesc Psychiatry,2011,20(4):155-171.[5]Hartmann A,Worbe Y.Pharmacological treatment of Gilles de la Tourette syndrome.Neurosci Biobehav Rev,2013,37(6):1157-1161.[6]Du YS,H.F.Li,A.Vance,et al.Randomized double-blind multicentre placebo-controlled clinical trial of the clonidine adhesive patch for the treatment of tic disorders.Aust N Z J Psychiatry,2008,42(9):807-813.[7]郑毅.儿童抽动障碍药物治疗.中国实用儿科杂志2012,27(7):491-494.
如何预防新型冠状病毒流行期的心理恐慌?福建省人民医院心理咨询门诊 副主任医师 临床心理学博士 李明 新型冠状病毒(COVID-19)感染来势凶猛,对于这次突如其来的公共卫生事件,难免会引起公众的紧张与不安,加之各种信息泛滥,真假难辨,公众每天沉浸在各种信息的海洋中,好的信息对公众的分析、判断、决策有帮助,虚假、夸张等不良信息会引起一部分人的心理恐慌。怎样预防心理恐慌呢?重点从生物学、心理学、社会学三个层面谈谈对心理恐慌的预防。一是生物学层面的预防。作为一个独立的个体,首先应该做好自己可控的事情,勤洗手、带口罩、强身体、少出门,保证充足的睡眠,保持均衡的营养,增强身体抵抗力。先改变自己可以改变的事情,先把自己照顾好,把自己的家人照顾好。同时,家庭成员之间尽量不要传递紧张、不安的情绪,给自己的家庭营造出安全、和谐的气氛。马斯洛的需求论认为,生理需求和安全感需求是人的最基本的需求,这两点通过家庭成员的共同努力是可以实现的。二是心理学层面的预防。适当关注信息,可以消除紧张与不安,但目前信息来源不一,真假难辨,有些负面信息,更容易引起一些人的过度关注,强化紧张与不安,甚至引起心理恐慌。在此推荐心理治疗方法中的“替代疗法”作为干预手段,就是通过听音乐、运动、放松、正念减压、冥想、阅读等,把时间充分利用起来,提升、升华自己,取代对那些负面信息的关注,避免由负面信息引起的悲观、沮丧、失望、无助,预防心理恐慌。三是社会学层面的预防措施。这次公共卫生事件是一个巨大的应激源,会引起某些个体出现警觉性增高等应激反应,进而导致心理恐慌,支持性心理治疗尤为重要,具体体现在:第一,权威部门要及时准确地提供新型冠状病毒感染的相关信息,让公众心中有数,社会各界要向个体提供相关宣教知识和可能的防护用品。第二,家庭成员之间,要相互关爱,学会倾诉、倾听,尊重理解彼此的感受。第三,亲朋好友之间提供力所能及的经济上的援助和精神上的呵护,齐心合力,共度危机。正如美国总统罗斯福所说:我们恐惧的实际上就是恐惧本身。当面临社会公共事件时,既不能掉以轻心,也不能过度反应,要学会理性思维、科学应对,用智慧保护好自己和家人,镇定自若,从容自如,从生物学、心理学、社会学三个层面入手,防止新型冠状病毒流行期心理恐慌的发生。
强迫症又叫强迫性神经症,强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD),它是一种以反复持久出现的强迫观念或者强迫行为为基本特征的神经症性障碍。强迫观念是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向,强迫动作则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些观念及动作没有现实意义,没有必要,是多余的;患者有强烈的摆脱欲望,但却无法控制,因而感到十分苦恼。一.临床表现强迫症是一种重复出现、缺乏现实意义的不合情理的观念、情绪意向或行为,患者虽然力图克制但又无力摆脱的一种神经症。患者自身能体验到冲动和观念来自于自我,并能意识到强迫症状是异常的,但又苦于无法摆脱。强迫症通常有两大类症状:一种是强迫观念,一种是强迫行为。其中强迫观念指的是在一段时间所体验的思想冲动、意向或想象、想法,它会反复地或持久地闯入人的意识之中,以至引起反复并显著的焦虑或压力。这些观念通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力性或其他令人痛苦的内容。这些观念是患者自己的而不是外界插入的。患者会发现这个想法令他痛苦不堪,他努力去压制但它总是会不断再次出现,让患者再次陷入更大的痛苦。而强迫行为是患者通常屈从于强迫观念,力求减轻内心焦虑的结果。它同时也是一种手段,用来减轻不从事这种行为所产生的压力和恐惧。患者通过反复的行为或精神活动来阻止或降低焦虑和痛苦。常见的强迫动作包括反复洗手、检查、计算等。通常认为强迫行为是外显的动作。目前有个别观点认为强迫行为也可以是思维上的,如反复的回忆、计数、祈祷等。二.病程发展从强迫症的发病年龄上看,更多的研究报告表明强迫症多发病于青少年期或成年早期,一般发病于10~23岁,平均年龄为20岁左右,但较早的报道有2岁、6岁、8岁儿童。说明强迫症波及的人群主要是青壮年人群。这类人群是社会的主要力量,出现强迫症状意味着劳动能力的下降。而部分发病比较早的人群也十分值得关注。性别分布上无显著性差别。在职业方面,脑力劳动者所占比例偏大。大多数病例起病缓慢,无明显诱因。就诊时病程往往已达数年之久。54%~61%的病例逐渐发展;24%~33%的病例呈波动病程;11%~14%的病例有完全缓解的间歇期(Black,1974)。所以,一般认为强迫症是一种慢性疾病,常有中度及重度社会功能障碍,及时诊治和使用心理、药物治疗可使本病预后改善。但是由于本病本身的一些特点,通常患者就诊年龄平均超过发病年龄10年,导致病程迁延,所以强迫症是神经症中相对比较严重、比较难治的精神障碍之一。三.诊断主要是通过临床表现和心理量表筛查来确定诊断。四.治疗强迫症的治疗主要是三个方面:一是心理治疗;二是药物治疗;三是药物和心理治疗相结合。强迫症的治疗过程往往比较长,完全缓解可能会出现,但不会迅速发生。并且每个患者的症状、疾病的自我认知、能接受的治疗条件都不尽相同,因此需要根据患者的个体情况来决定相应的治疗方案。治疗中需要对强迫症患者进行耐心、细致的解释和心理教育,使患者了解其疾病的性质,指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中去,帮助减轻患者的焦虑;帮助患者分析自己的人格特点和发病原因,树立治疗信心,尽力克服心理上的诱因,以消除焦虑情绪;认真配合医生,找出心理因素,进行系统心理治疗或药物治疗等。也可以对患者家庭、人际压力以及自我压力的分析,帮助分析强迫症的心理社会因素。五.预防长时间过度用脑、加班、脑力超负荷;过分追求细节、对危险的过度反应或完美主义的性格倾向这些都是强迫症的高发因素,需要在生活中积极地调整。如果发现有可能的强迫症状出现,需要及早做专业的咨询。强迫症的识别福建省人民医院心理门诊李明临床心理学博士
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