所谓TIPPS是经颈静脉肝内门腔静脉分流术的英文简称。它是以介入的方法在肝内建立门静脉与肝静脉主要分支间分流通道,即经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间架桥,此疗法降低门脉压较显著,创伤较小,较安全,在局麻下进行快速简便,对肝功能影响小,适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张大出血经内科治疗无效者,一般在24小时内即可控制出血。 这种手术是在数字减影室进行的。对于操作者的要求较严格。也有一定的风险,需要家属签字。术后常可能发热,轻度黄疸,转氨酶升高。术后为防止放置的导管阻塞,需要较长期服用抗凝剂,如华法林,拜瑞妥等。远期疗效尚待进一步观察与评价。
张教授今年60多岁了,退休也有几年了,平时身体很好,可是最近几月来,常常感觉头脑发昏,眼前发黑,手脚不灵,甚至在吃饭时出现筷子突然掉在地上的现象,有一次,张教授在看报纸时,突然不省人事,手脚僵直,呼之不应,这样持续了差不多有10几分钟,才长出了一口气,“醒”了过来,看见老伴焦急的样子,才知道自己刚才“昏”了过去,这时才意识到问题的严重性,立即去了医院,经过检查,医生告诉他,他两侧颈动脉高度狭窄,而且在动脉血管里有很多动脉粥样硬化的斑块,都快把血管堵死了,医生还告诉他,血管里的斑块就如同河道里的淤泥一样,到一定程度必须清理,否则,河道就要堵塞,而且这种淤泥在血管里就是斑块,它可以脱落到脑子里,引起“中风”,张教授出现的上述症状医学上叫做“小中风”,必须尽快手术,把血管里的斑块清除掉,否则,可能出现“大中风”,甚至“脑卒中”,有生命危险,这下把老两口吓坏了,经过仔细思考,同意了手术治疗,手术后不久张教授很快康复了,感觉头脑非常清醒,再也没有出现眼前发黑,手脚不灵现象了,老两口高兴的说“这一刀开的值!”。实际上,张教授的情况非常普遍,只是很多人不知道“中风”与颈动脉斑块有关,在医学上“小中风”又称短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),是局部脑组织血氧供应暂时中断,即脑缺血时出现的一系列症状。其症状表现一般不超过24小时,通常小于30分钟,往往自行缓解。但是,任何一位TIA病人以后发生中风的危险性都非常高,因此,它是中风的预警信号,应该引起足够的重视。有些医生将TIA与中风的关系比喻成就象心绞痛与心肌梗死一样,这非常恰当。一旦发生TIA,必须立即去医院就诊。哪些人易患颈动脉斑块,从而引起中风呢?通常颈动脉斑块的形成与以下因素有关,即高血压、高血脂、高尿酸、高血糖、高血粘度、高龄、高(吸)烟、活动少等,简称“七高一少”,这是颈动脉斑块狭窄最容易青睐的八种人。那么,得了颈动脉斑块有什么表现吗?很多患者在颈动脉斑块导致管腔狭窄不超过50%时,即斑块形成的早期并没有明显的脑缺血表现,只是在体检时听到颈部血管杂音后在动脉彩超检查或造影检查时偶然发现颈动脉斑块,而且并非所有的脑缺血患者都会经历TIA等阶段,许多患者可以从无症状而直接发生中风。其原因是与斑块的性质、部位、表面有无溃疡等有关,通常当颈动脉管腔狭窄超过50%时,患者会出现头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、记忆力下降、胳膊无力发麻、眼睛黑朦甚至一过性晕厥等症状。最常见的症状即俗称的小卒中或小中风表现,也称暂短性脑缺血发作(TIA),常突然发作,头晕目眩,黑朦、一过性晕厥,出现肢体麻木,运动失灵及失语,即文中开始张教授出现的情况发生。小卒中约有1/3左右是脑中风的先兆,其它中风的先兆还包括出现眼睛黑朦、短暂意识障碍、脑缺氧导致的呵欠连绵、突然手脚活动不灵、短暂的偏瘫失语等。颈动脉狭窄严重或闭塞时甚至发生中风即脑梗塞,表现为偏瘫、说话困难、抽搐、痴呆、失语、失明等。颈动脉狭窄一旦有症状必须及时就医,接受仔细检查和预防治疗。怀疑颈动脉斑块狭窄可以做一下检查明确诊断:1、颈动脉彩超:具有无创、简便、便宜等优点,目前已经在临床医学领域广泛应用,是颈动脉病变引起的缺血性脑血管病的早期诊断的首选方法,及时发现颈动脉斑块狭窄,选择有效的治疗时机。通过颈动脉二维超声图像和彩色多普勒,可测量颈动脉的直径和内膜厚度,判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度;检查有无内膜斑块和溃疡,测定血流量、血流速度等。2、磁共振颈动脉血管成像(MRA):该方法准确、直观、可靠、无痛苦,可明确诊断。其不仅可以清楚显示颈动脉的情况,还能清楚地显示整个大脑内的动脉情况。3、颈动脉血管造影:此为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的最确切指标。但该检查为有创检查,具有一定的风险和并发症,一般情况下不轻易采用。那么颈动脉斑块如何预防它的形成呢?我们认为“防”大于“治”,因为一旦形成引起脑梗、偏瘫,治疗效果非常差,甚至是束手无策,而积极预防可以避免这类悲剧的发生。要预防斑块的形成,有吸烟嗜好者应戒烟,高血压患者应注意控制血压,糖尿病患者应控制血糖,少吃动物内脏等高胆固醇饮食,老年人应以吃素食为主,保持一个好心情,保证充足的睡眠,适量活动等;一旦出现中风发作,不能延误,尽早到专科医院进行及时治疗。一旦得了颈动脉斑块,甚至出现了中风,如何治疗呢?实际上,中风的治疗目前仍非常困难,多数患者在挽救回生命后仍留有残疾,因此,中风贵在预防。其预防的措施就是清理颈动脉斑块,防止它继续脱落“垃圾”到大脑里去,引起脑梗,以预防再次中风的发生,从而改善生活质量。最常采用的手术有以下几种:1、颈动脉内膜切除术:这是国外广泛应用20余年的最常用的手术方法,该手术是将狭窄部位的血栓、粥样硬化斑块、破坏的动脉内膜一起切除,使狭窄的动脉管腔恢复致正常的口径,保证大脑供血,预防颈动脉“垃圾”脱落,从而预防中风。2、颈动脉腔内支架成型术:即将覆膜支架覆贴于斑块狭窄段,将狭窄段扩开,管腔口径增大,斑块在管腔与支架间固定,从而防止脱落。3、其它方法还有颈部血管搭桥手术、颅外-颅内动脉旁路、腔内气囊动脉扩张成型术等。最后,特别提醒年龄超过60岁的老年人,尤其伴有高血压、糖尿病、吸烟的男性患者,在进行健康查体时,不要忘了颈动脉的彩超检查;有脑缺血症状而且狭窄超过50%、或者没有症状但颈动脉狭窄超过70%的患者应尽早手术治疗。
深静脉血栓是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。当血栓脱落时引起肺动脉栓塞,严重者显著影响患者生活质量甚至导致死亡。下腔静脉滤器是为预防和减少肺动脉栓塞而设计的一种装置,通过下腔静脉滤器的临床应用使得下肢深静脉血栓相关的肺动脉栓塞发生率明显下降。然而,近年来滤器相关并发症报道逐步增多,值得临床进一步关注。 既往临床为预防下肢静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞,采取股静脉结扎,下腔静脉结扎,缝合甚至夹闭下腔静脉等方式。1963年,第一个下腔静脉滤器Greenfield问世,由于其对肺动脉栓塞的预防作用而得到临床应用。早期的下腔静脉滤器需要切开静脉置入,经过多年的不断改进美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)于1981年批准首款经皮穿刺置入下腔静脉滤器。相关数据表明与1979年相比,1999年美国住院患者置入下腔静脉滤器量增长25倍。1992年临时型滤器在欧洲投入使用并在2003年正式获得美国FDA的临床应用批准。下腔静脉滤器临床应用越发广泛,已成为预防肺动脉栓塞发生的主要措施。 下腔静脉滤器既可以保证下腔静脉血流通畅,操作简便、安全微创,逐步应用于临床。Stein统计美国1979年至1984年,共实施17000枚下腔静脉滤器置入术,其中8000例为肺动脉栓塞患者,4000例为下肢深静脉血栓患者,其余5000例为肺动脉栓塞高危患者。1985年至2006年,共实施803000枚下腔静脉滤器置入术,其中肺动脉栓塞患者285000例,下肢深静脉血栓形成患者360000例[5]。随着下腔静脉滤器使用量逐年增加,越来越多的厂家设计出不同款式的下腔静脉滤器,包括永久型滤器、临时型滤器以及可回收型滤器。理想的下腔静脉滤器基本特点包括血栓捕获的有效性、下腔静脉壁的安全固定,并发症少,成本低,滤器易回收,回收窗长等优点。目前下腔静脉滤器包括不同类型、不同材质,不同入路,不同滤器置入时间,使得临床医师可以根据患者的病情使用合适的下腔静脉滤器。 正当下腔静脉滤器置入量逐年增加之时,部分临床学者通过总结大量随访数据发现即使置入下腔静脉滤器亦存在肺动脉栓塞的风险,同时可回收型滤器存在难以取出的风险。下腔静脉滤器存在大量短期和长期的并发症,包括各种感染、动静脉瘘、肠瘘、下腔静脉闭塞,甚至下腔静脉破裂等致命并发症。Jia统计20319例置入下腔静脉滤器的随访结果发现可回收型滤器取出失败率达到9.3%,置入下腔静脉滤器仍出现肺动脉栓塞的患者占到2.08%。在本组随访结果发现滤器移位率1.4%,滤器断裂率0.5%,滤器倾斜率7.7%,滤器损伤穿透下腔静脉占5.4%,滤器下血栓形成率3.9%,下肢深静脉血栓复发率7.1%。该组数据显示即使85%的滤器最初计划为临时置入,但大约三分之二的滤器没有被取出。原因包括患者存在肺动脉栓塞风险未行下腔静脉滤器取出,滤器取出失败,患者失访等原因。Bélénotti P分析六组临床数据后发现滤器置入后滤器下血栓形成率6.3%,滤器移位或断裂率4.1%,同时存在下腔静脉损伤的案例。下腔静脉滤器置入可以安全有效的降低肺动脉栓塞发病率,但是下腔静脉滤器置入的并发症也是显而易见的。 无论是中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,还是中华医学会放射学分会介入学组制定的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识均制定下腔静脉滤器置入的适应症。适应症主要包括抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺动脉栓塞的患者,建议置入下腔静脉滤器。髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;急性下肢深静脉血栓形成患者,拟行导管溶栓或血栓清除者;具有急性下肢深静脉血栓、肺栓塞高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者可以考虑置入下腔静脉滤器。我们认为对于非急诊的腹部、盆腔或下肢手术的患者,通过抗凝治疗后待血栓消失或血栓稳定后再行手术,再次评估后部分患者则不需要置入下腔静脉滤器,从而减少下腔静脉滤器的置入量。 近些年相关指南及专家共识明确下腔静脉滤器置入适应症,使得下腔静脉滤器置入量逐步下降。美国一组数据显示2012年共置入61889枚滤器,2016年减少到38095枚。可回收型滤器从2012年4327枚增加到2016年的8405枚。综合目前文献数据,下腔静脉滤器置入量呈下降趋势,而可回收型滤器置入量呈增长趋势。 ??2010年美国FDA建议患者在不需要滤器保护时需行下腔静脉滤器取出。但是部分患者置入可回收型滤器仍未能取出滤器,原因包括①部分患者因原发疾病长期存在同时伴有肺栓塞危险因素,未达到下腔静脉滤器取出指征,使得可回收型滤器转为永久型滤器。Sarosiek报道由于原发疾病未愈以及抗凝风险仍然存在,679例置入可回收型滤器的患者中仅有71例行下腔静脉滤器取出术,其中58例成功取出下腔静脉滤器。②介入技术尝试取出滤器但未能成功。是什么影响下腔静脉滤器取出呢?目前认为滤器置入时间,滤器倾斜角度,滤器尾端是否贴壁,下腔静脉有无滤器相关损伤都是下腔静脉滤器能否取出的重要因素。Glocker报道当下腔静脉滤器与下腔静脉夹角大于20度,滤器取出难度明显增加。斯坦福医学中心Kuo通过研究发现下腔静脉滤器置入后与下腔静脉贴壁位置出现内膜增生、钙化及纤维化。下腔静脉与滤器接触部位的病理结果显示弹性内膜被内膜增生和慢性钙化所包裹,导致下腔静脉滤器难以取出。目前临床报道的疑难下腔静脉滤器取出技术层出不穷,如可调节鞘配合圈套器法、Loop导丝辅助技术、双导丝技术、球囊辅助技术、活检钳或支气管钳辅助抓捕技术等。2017年Kuo报道251例患者通过激光辅助技术成功将249例患者的下腔静脉滤器取出,平均滤器置入时间979天,最长滤器置入时间7098天,包括可回收型滤器211枚,永久型滤器40枚。Kuo报道激光辅助技术行下腔静脉滤器取出过程中出现严重并发症包括下腔静脉损伤2例,需要覆膜支架置入,1例下腔静脉血栓形成,需要溶栓治疗。通过介入手段难以取出下腔静脉滤器时,腹腔镜辅助甚至开放手术行下腔静脉滤器取出亦是方法之一。美国梅奥诊所Davila报道在机器人辅助下为3例介入技术难以取出下腔静脉滤器的患者行下腔静脉切开滤器取出术取得良好的治疗效果。 ??可吸收或可降解材料制作的下腔静脉滤器可能是滤器发展的方向。它既避免下腔静脉滤器置入时间过久形成下腔静脉滤器血栓的风险,又避免再次手术取出滤器。目前涉及新型滤器如可降解滤器,药物涂层滤器报道尚少,并无成熟产品用于前期临床研究。同时存在滤器移位,降解材料脱落,生物相容性差的问题,需要进一步改进。?????? ??下腔静脉滤器降低肺动脉栓塞发生率已得到公认,与之相关的并发症也日益受到国内外学者的关注。在期待新型滤器问世的同时,严格下腔静脉滤器置入适应症,提高下腔静脉滤器回收技术,做到“放之有理,取之有道”是下腔静脉滤器应用的核心所在。
总访问量 162,850次
在线服务患者 285位
科普文章 14篇