骨关节炎(OA)是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病,常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位。OA可分为原发性和继发性,原发性OA多发生于中老年人群,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系;继发性OA可发生于青壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。OA病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等,临床表现有关节疼痛及压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音(感)、肌肉萎缩。 疼痛是OA最主要的症状及最常见的临床表现,在各个关节均可出现,以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重,其常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤其明显。 OA疼痛包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛,外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等,而中枢水平的痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的释放,中枢性疼痛主要机制为中枢敏化即脊髓背角伤害性突触信息传递增强可直接致痛觉敏感。 OA疼痛治疗药物主要包括外用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、口服NSAIDs、抗抑郁药物、糖皮质激素、软骨保护剂、阿片类药物等。 外用非甾体抗炎药 如吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等,NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物,尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。 与口服NSAIDs相比,外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近,而胃肠道不良事件显著降低,且长期使用可降低心血管事件的风险,同时外用NSAIDs直接作用于病变部位皮肤,经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用,有起效快、局部浓度高、系统暴露量少及全身性不良反应少等优势。在外用NSAIDs剂型选择方面,外用软膏只有10%-20%的药物能透过皮肤进入体内,而经皮贴剂可通过添加促渗剂的方式提高生物利用度,同时还有更好的依从性。此外,对口服NSAIDs疗效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增强局部镇痛效果,达到最佳的治疗效果;外用NSAIDs疗效不佳时,中重度疼痛可外用NSAIDs联合口服NSAIDs。 注意事项:外用NSAIDs一般耐受性良好,较少发生口服NSAIDs常见的全身不良反应。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。 口服非甾体抗炎药 口服NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs,胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs,建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂,而心血管风险较高者及身体虚弱者,不建议将口服NSAIDs作为首选药物。 注意事项:口服NSAIDs的胃肠道和心血管不良事件发生率较高,胃肠道溃疡病史、凝血障碍、肾衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用,冠状动脉搭桥围术期禁用。NSAIDs有天花板效应,避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。 阿片类药物 如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等,通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,不推荐阿片类药物(含曲马多)作为缓解OA者疼痛的一线药物。 注意事项:口服阿片类药物(速效或缓释剂型)可能会增加胃肠道不良事件及中枢神经系统不良事件发生的风险,且有一定的成瘾性。 抗抑郁药物 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如度洛西汀,通过抑制5-HT和NE的再摄取,提高两者在突触间隙的浓度,在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用,度洛西汀在改善睡眠方面有显著效果。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。此外,度洛西汀可用于神经病理性疼痛,能改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。 注意事项:度洛西汀不良反应有镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。慎用于胃肠道排空慢、有直立性低血压或晕厥病史、躁狂或有躁狂病史(特别是双相情感障碍者)、癫痫或癫痫病史者,或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者。禁用于闭角型青光眼者;禁止与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用,因会出现中枢五羟色胺综合征。 糖皮质激素 糖皮质激素可抗炎、缓解疼痛,并减少渗出,也能改善局部血液循环,促进炎性物质的吸收,减轻滑膜、关节囊的充血水肿,松弛痉挛或挛缩的肌肉,关节腔内注射起效迅速,短期缓解疼痛效果显著。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA者,可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛,但不宜多次注射。 注意事项:关节腔反复注射糖皮质激素可加速膝关节OA者膝软骨量的丢失,建议同一关节不宜反复注射,注射间隔时间不应短于4-6个月,每年应用最多不超过2-3次。 软骨保护剂 透明质酸(玻璃酸)可保护软骨细胞、半月板及软骨下骨,并抗炎、镇痛、增加关节活动度,且促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、机械润滑、减少组织间的磨损与促进内源性玻璃酸钠分泌,同时改善关节功能,促进关节软骨愈合与再生,还可减少镇痛药物用量。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA者,可关节腔内注射透明质酸。 注意事项:不良反应有头痛、过敏反应、注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液、注射后关节化脓性感染等。禁用于关节内感染、凝血功能异常者,禽类和蛋类过敏者慎用。最好不与糖皮质激素及局部麻醉药物在体外混合后一起注射,但可分管先后注射,联用。 双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂,通过抑制其产生和活性及后续的作用,而抑制软骨降解、促进软骨合成,并抑制滑膜炎症,可有效减轻OA疼痛,改善关节功能,还可能延缓OA病程进展。其有心血管保护作用,无心血管事件风险,并抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》中指出,需长期给药的OA慢性疼痛者可口服双醋瑞因镇痛。 注意事项:不良反应有严重腹泻、肝损害等。禁用于有肝脏疾病或既往有肝脏疾病、炎性肠病、肠梗阻或假性肠梗阻、腹痛原因不明者。不推荐用于髋关节炎快速进展期的治疗。避免与泻剂同用;与利尿剂联用,可能引起脱水与低钾血症;与强心苷类药物联用,警惕低血钾的发生,可能增加心律失常的发生风险。
患者小杨我这头痛可是老毛病了,风吹到就疼,到医院也没查出来什么,疼就吃止痛片!可眼看,止痛片也不好使了!患者小郭 我腿到晚上就难受,痒疼,不知道咋回事。好几年了,我就咬牙挺着。也不知道去哪个科室看,就拖拉到现在。疼痛忍一会就过去了,实在不行靠药缓解?这可不对!你知道85%的人因为忽视疼痛,错失治疗良机吗?其实疼痛不仅是一种症状,它本身就是一种疾病,不容忽视。另外,疼痛也是分等级的,甚至它还分“好坏”呢!今天,中国医大一院疼痛科的专家给您讲讲这疼痛中的好与坏。疼痛分好坏,那什么是“好痛”呢?疼痛是我们身体受到伤害时的“警报”,是唤醒我们躲避伤害的“闹钟铃声”,是千万年来人类进化的成果,这种急性疼痛就是“好痛”。急性疼痛的意义就是警示作用,比如胃痛、腹痛等,50%以上的病人都是因为疼痛而就诊,所以急性疼痛就是“好痛”。那么“坏痛”是哪种呢?如果疼痛持续存在,使得我们的身体始终处于躲避伤害的应激状态,就会对我们造成伤害。这就是“坏痛”!这个“坏痛”就是慢性疼痛,它是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间,或间隔几个月至几年复发,持续达3个月。它对人体没有益处,只有伤害,严重影响人的正常生活。据统计,目前慢性疼痛的发病率为7%~50%,按中国人口13.5亿计算,约有0.95亿~6.75亿人患有慢性疼痛。严重的慢性疼痛会导致49%的患者无法参加社交活动,生活质量低下。慢性顽固性疼痛在中国医疗社会资源负担排名第三,仅次于心血管疾病和肿瘤。而在美国,每年有600亿美元用于支付慢性疼痛疾病患者的医疗费用,远高于心血管疾病和肿瘤。可是很多疼痛,忍下就能过去呢!其实这是错误的。疼痛会导致心血管系统、内分泌系统等功能失调,免疫力低下,还可引起不同程度的精神恐惧、惊慌、抑郁、等不良情绪,甚至引起疼痛性残疾或影响到病人的生命。长期的忍痛会掩盖病情的发展,延误治疗的最佳时机,促使病情恶化。吃止痛药可以缓解,是不是就不用看医生了?这也是错误的。有研究证实,长期使用阿司匹林、芬必得这类非甾体消炎药,会对心脏、消化道、肾功能产生较大危害。而且这一类药物都存在最大限制剂量,超过限制剂量后,止痛效果不会增加但不良反应发生的可能性却会大大增加。所以,如果长期疼痛,还是需要到医院问诊,找到疼痛原因,之后对症治疗。癌症和癌痛是一回事吗?癌性疼痛是肿瘤最常见的并发症之一,30~50%的肿瘤病人在积极治疗过程中,70~90%的肿瘤病人会出现癌痛。很多人错误地认为,癌痛是患者必须要承受的。事实上,对于患者而言控制疼痛和控制肿瘤同样重要,而且越早治疗效果越好。所以疼痛的筛查、对疼痛的规范化治疗非常重要。疼痛治疗加肿瘤治疗,病人才能无痛生活!那我们如何判断疼痛的程度呢?疼痛是一种主观感觉,只能自判。临床上,夜间睡眠是判定疼痛等级的重要标准。患者可通过如下表现判定疼痛的严重程度,更好地避免用药不足或过度用药——轻度,虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰;中度,疼痛明显,不能忍受,入眠浅,易病醒,要求服用止痛剂;重度,疼痛剧烈,不能睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经功能紊乱或强迫体位。哪些症状需要到疼痛科就诊?疼痛科是多学科交叉领域,顽固性癌痛、腰背痛、骨与关节痛、带状疱疹,还有颈肩腰腿痛,部分风湿性免疫疼痛、晚期癌痛以及非疼痛性疾病的无名痛,比如眩晕、面肌痉挛、吞咽困难等,都可以到疼痛科就诊。不夸张地讲,每个人都或多或少有过疼痛的经历。但疼痛的范围过于宽泛,我们常常无法判断身体的疼痛是“好痛”还是“坏痛”,这时就要及时求助疼痛科的医生。中国医科大学附属第一医院疼痛科的医生在疼痛疾病的诊疗方面拥有丰富的经验,可以迅速及准确地作出诊断,为您去除病因、缓解疼痛,做到标本兼治。
什么是痛风痛风是由于尿酸盐在关节部位沉积导致的关节炎症,体内尿酸水平过高是引起痛风首要原因。尿酸是核酸氨基酸分解而来,其中含有的嘌呤物质氧化形成尿酸。人体是由60万亿以上个细胞组成的有机体,每天都有大量细胞死亡,当细胞死亡时,细胞里的嘌呤物质会被氧化为尿酸。所以一般情况下我们的尿酸都维持在一个相对平稳的水平,即男性为210~416?mol/L;女性为150~357?mol/L。 需要明确的是 如果一个人血尿酸水平高,但是没有痛风发作,就叫高尿酸血症。 如果一个人因为尿酸盐沉积在关节,因此导致局部红肿热痛,这个就叫痛风发作。 不是尿酸高就会痛风,也不是每个痛风的人尿酸水平就会高。 目前认为,痛风发作是因为人体的血尿酸水平的剧烈波动血尿酸忽高忽低也容易诱发痛风发作。血尿酸突然升高,尿酸在关节的滑液中形成针状尿酸盐结晶;而血尿酸突然降低,则可使关节内痛风石表面溶解,释放出针状尿酸盐结晶。 在某些条件下,比如酗酒、关节损伤、局部温度降低、局部pH降低、疲劳等,促使尿酸在关节内形成尿酸结晶,从而诱发痛风发作。 痛风到底有多痛呢?痛风被许多人认为是“天下第一痛”。有人将痛风描述为:“凌晨两点光景,他在大脚趾的尖锐疼痛中惊醒,起初尚和缓的痛感愈演愈烈,一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂,一会儿是噬咬般的疼痛,一会儿又是压迫感和收缩痉挛。与此同时,患处的感觉如此尖锐切肤,就连被子的重量都变得难以承受,若有人在房间走动发出声响,也会感觉忍无可忍。”相信有过痛风经历的人都会有这种撕心裂肺的感受。 痛风发作的典型过程是呈间歇性的发作,且间歇期越长(有的可长达10年以上),对身体的损害就越小。反之,间歇期越短(有的在1个月内发作数次)、发作越频繁,对身体的损害就越大。关节红、肿、热、痛,疼痛剧烈甚至不能忍受。严重者还可出现头痛、发热、白细胞升高等全身症状,有时还被误认为感染。绝大多数痛风发生在第一跖趾关节,也就是大脚趾的关节。严重者逐渐向上蔓延,足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也经常发生。由于足部血液供应较差,皮温较低,组织液pH低,而趾骨关节承受压力大,容易损伤,尿酸容易在足部关节形成结晶,所以痛风性关节炎多发生在足部关节。 痛风治疗原发性痛风无法根治,治疗目的为尽快终止急性发作,防止急性痛风性关节炎复发,防止尿酸结石形成和肾功能损害。 一般治疗调整饮食结构,低嘌呤饮食,限制热量摄入,限制果糖饮料摄入,戒酒,避免动物内脏、肉类、海蟹等高嘌呤食物,减轻体重,避免应用抑制尿酸排泄的药物 合理运动是痛风治疗的保障。痛风/高尿酸血症患者推荐以有氧运动为主,也就是:低强度 长时间的运动。运动应以自觉舒适而不疲劳为度,推荐步行、快走、慢跑,不习惯步行的人,中低强度的游泳、骑车也是很好的。运动前应适量饮水,防止因出汗多排尿减少引起的尿酸升高。不建议进行无氧锻炼(高强度 短时间:如健身房常见的硬拉 卧推等等),否则新陈代谢加速、肌肉破坏会引起尿酸增加,汗出过多引起的尿量减少及乳酸堆积可造成尿酸排出减少,这些均可能诱发痛风发作。 药物治疗痛风急性发作期,应嘱咐患者尽量减少活动,卧床休息,抬高患肢,采取局部冰敷(或硫酸镁湿敷),这样可以降低温度,缓解红肿和疼痛。此外,外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记,不可在此时进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示,超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗,并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。 抗炎药物 包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素。 秋水仙碱:是治疗痛风的特效药,越早用药,疗效越好,超过36小时疗效明显降低。具体用法:开始口服2片(0.5mg/片),1个小时后用1片,12小时后再用1片;以后每次1片,每天2~3次。秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加,常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高,白细胞降低,肾功能损害等。 降尿酸治疗 使用降尿酸药物控制血尿酸水平能防止和逆转尿酸盐沉积,长期控制血尿酸能够控制痛风的临床表现,当血清尿酸盐降至低于细胞外液单钠尿酸盐饱和浓度以下时,尿酸盐沉淀开始溶解。通常将血尿酸控制于<300 μmol/L。如通过控制体重、停用利尿剂、戒酒、增加液体摄入、低嘌呤饮食等仍不能使血清尿酸值达标,则应开始降尿酸治疗。 排尿酸药 用药期间建议多饮水,因增加肾结石风险,不建议有肾结石的患者应用。包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮。 抑制尿酸生成药物 主要通过抑制黄嘌呤氧化酶抑制尿酸生成,主要包括别嘌醇和非布索坦,适用于尿酸生成过多、尿酸结石形成和肾功能不全的患者。 其他 关节功能障碍患者可行理疗,痛风石较大患者可考虑手术治疗。 关节腔注射治疗痛风:对局限于 1~2 个关节的持续痛风发作,为快速有效缓解症状,可关节腔内注射长效甾体类激素(如复方倍他米松或曲安奈德),以减少激素的激素的全身反应,但应先排除合并感染的可能;对于多关节或严重的痛风急性发作,可口服、肌注、静脉使用糖皮质激素,使用剂量不宜过低,剂量过低可能无效。为避免停用糖皮质激素后痛风症状出现反复,停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药 严格遵循医嘱,控制好尿酸水平,好好吃药,让血尿酸缓慢稳定地下降,远离痛风折磨!