郎格汉细胞组织细胞增生症(Langenhans cell histiocytosis,LCH)也叫组织细胞增生症X,是一组原因不明的由突状细胞树突状组织细胞异常增生、临床表现多样、多发于小儿的增殖性疾病。男多于女。传统分为三种临床类型即勒-雪病,(Litterer-Siwe病,简称L-S病)、汉-薛-柯病(Hand-Schuller-Christian病,简称H-S-C病)及骨嗜酸肉芽肿(eosinphilicgranuloma of bone,EGB),病因不详,近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。病因目前病因尚不是很明确,虽然其遗传特征尚不清楚,但有一定的家族性,在同胞兄弟姐妹中的发病率比普通儿童高得多。也有认为本病具有肿瘤的性质。表现及诊断临床表现本病起病情况不一,症状表现多样,皮肤病变、单骨或多骨损害、伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝、脾、肺、造血系统等脏器损害,或伴有骨、皮肤病变者属广泛性。可以分为3型,但是各型之间临床表现又可以互相重叠,出现中间型。1.勒-雪病发病年龄:多在1岁以内发病,起病急,病情重,病变广泛,可侵犯全身多个器官系统。发热:热型不规则,高热与中毒症状不一致。皮疹:皮诊常为首要症状,皮疹主要分布于躯干和头皮发际、耳后,开始为斑丘疹,很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎),可伴有出血,而后结痂、脱悄,最后留有色素白斑,白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起,在出疹时常有发热。慢性者皮疹可散见于身体各处,初为淡经色斑丘疹或疣状结节,消退时中央下陷变平,有的呈暗棕色,极似结痂水痘,最后局部皮肤变薄稍凹下,略具光泽或少许脱屑。皮疹既可与其他器管损害同时出现,也可作为唯一的受累表现存在,常见于1岁以内的婴儿。肝脾肿大:全身弥散性LCH常常侵犯肝脏,肝脏受累部位多在肝脏三角区,受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润,出现肝细胞损伤和胆管受累,表现肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等,进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。弥散性LCH常有脾肘肿大,伴有外周血一系或多系血细胞减少,其原因可能为脾脏的容积扩大,造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多,受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡,故出血症状并非常见。淋巴结肿大:LCH的淋巴结病变可表现为三种形式。①单纯的淋巴结病变,即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变,常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结,多数患者无发热,少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累,预后多良好。骨髓:正常情况下骨髓内一般没有LC,甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC,而LC一旦侵犯骨髓,病人可出现贫血、白细胞减低和血小板减低,但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比。仅凭骨髓内出现LC,不足以做为LCH的诊断依据。呼吸道症状:常有咳嗽、气促、青紫,但是肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等。可有喘憋症状,甚至导致呼吸衰竭而死亡。其他:胸腺是LCH常常累及的器官之一。贫血、中耳炎、腹泻、营养不良等。2.汉-薛-柯病发病年龄:多见于2-4岁,5岁以后减少。起病缓慢,骨和软组织器官均可受累。骨病变:骨病变几乎见于所有的LCH患者,单个的骨病变较多发性骨病变为多,主要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最多见,下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之,颌骨病变亦相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解,颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变,形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损,边缘锯齿状。初发或进展病灶边界模糊,且常见颅压增高,骨缝裂开或交通性脑积水,可伴有头痛。但于恢复期,骨质在于边缘逐渐清晰,出现硬化带,骨质密度不均,骨缺损逐渐变小,最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的X线改变:可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变,而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎,但椎间隙不变窄,很少发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫,少数有椎旁软组织肿胀。颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种。突眼:因眶骨破坏而表现为眼球突出和眼睑下垂,多位单侧。尿崩症:丘脑和/或垂体脑组织浸润所致,个别患儿可见蝶鞍破坏。其他:有孤立、稀疏的黄色丘疹,呈黄色瘤状;久病者可导致发育迟缓。3.骨嗜酸性粒细胞肉芽肿发病年龄:各年龄组均发病,尤多见于4-7岁。骨骼破坏:本型的表现主要为单发病灶,常无软组织和器官损伤。病变局部肿胀微痛,无红热,有时可见病理性骨折。任何骨均可受累,但以扁平骨较多见,颅骨最常见,其他有下颌骨、四肢骨、骨盆骨和脊椎等。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。其他:多发病灶者可伴有发热、厌食体重减轻等。偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。由于LCH可同时侵犯多个器官,各器官受累的标准如下:危险器官受累的标准1)造血功能受累(伴或不伴骨髓侵犯):凡符合以下≥2项:①贫血;②白细胞减少;③血小板减少。骨髓侵犯:骨髓图片证实有CD1a阳性细胞。2)脾受累:脾在锁骨中线肋缘下≥2CM。3)肺受累:符合以下≥1项:①肺高分辨率CT的典型表现;②LCH的组织病理学/细胞学诊断。特殊部位受累颈椎破坏导致脊髓压迫或病变波及可危及中枢神经系统的损害:长期的颅骨受累可累及垂体和下丘脑,导致发育迟缓或尿崩症。1)单系统LCH(single system LCH,SS-LCH),有一个脏器/系统受累(单病灶或多病灶):①单病灶或多病灶(>1个)骨骼受累;②皮肤受累;③淋巴结受累(不是其他LCH损害引流淋巴结);④肺受累;⑤下丘脑、垂体/中枢神经系统受累;⑥其他(甲状腺、胸腺等受累)。2)多系统LCH(multiple system LCH,MS-LCH):有2个脏器/系统受累,伴或不伴有“危险器官”受累。3)下列定位及病变程度分类是全身治疗的指证:包括:①SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损伤;②SS-LCH伴有多病灶骨骼损伤;③SS-LCH伴有特别部位损害;④MS-LCH伴或不伴危险器官损害。辅助检查(1)血象:全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、网织红细胞和白细胞可轻度升高,血小板减低,少数病例可有白细胞减低。(2)骨髓检查:LCH患者大多数骨髓增生正常,少数可呈增生活跃或减低。少数LCH有骨髓的侵犯,表现贫血和血小板减低,故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。(3)血沉:部分病例可见血沉增快。(4)肝肾功能:部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括SGOT、SGPT、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾功能包括尿渗透压,有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。(5)影像学检查:①X线检查:骨骼X线改变溶骨改变。②CT:肺部CT多为肺纹理呈网状或网点状阴影,颗粒边缘模糊,不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状,但多数病例肺透光度增加,常见小囊状气肿,重者呈峰窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸,不少患者可合并肺炎,此时更易发生肺囊性改变,肺炎消退后,囊性变可消失,但网粒状改变更为明显,久病者可出现肺纤维化。③MRI:对于累及中枢神经系统软组织损害的诊断更为准确。(6)血气分析:如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。(7)肺功能检查:肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全,多提示预后不良。(8)免疫学检查:鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱,如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常,故有条件单位应进行T亚群的表型分析,淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。(9)有新出现的皮疹者,应做皮疹压片,如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠;有淋巴结肿大者,可做淋巴结活检,有骨质破坏者,可做肿物刮除,同时将刮除物送病理,或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液,涂片送检。(10)免疫组织化学染色:如前所述,近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型,以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。此外对以下四种酶也可呈阳性反应,即S-100神经蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。并发症慢性中耳炎和外耳炎:颞骨乳突和岩状部位受累所引起。眼眶部位肿块可引起突眼,视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅,肋,骨盆和肩胛骨)。长骨和腰椎,骶骨较少受累。长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎。腕,头,膝,足或颈椎骨侵犯属罕见,常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙,实际上这是由于牙龈退缩,未成熟牙质暴露的缘故。胃肠道症状、尿崩症及甲状腺增大。诊断凡是原因不明的发热、皮疹、贫血、儿溢脓、反复肺部感染,肝脾、淋巴结肿大,眼球突出、尿崩、颅骨缺损、头皮肿物等均应考虑本病。诊断以临床病史体征、影像学检查和病理三方面。此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润。因此应尽可能作活组织检查。治疗1、单系统LCH治疗,低危患儿>2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗2、多系统LCH治疗,应进行系统性的联合化疗。化疗药物包括长春碱、泼尼松、6-巯基嘌呤等。3、难治性的或者是复发的LCH,可以在原来方案基础上加用阿糖胞苷、依托泊苷、甲氨蝶呤、等。4、预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗。5、其他治疗,包括胸腺素、干扰素、环孢素的应用等。预后本病的预后和发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关系。年龄小、受累器官多,预后差。年龄>5岁,单纯损害有时可以自愈。痊愈患儿中少数可有尿崩症、发育迟缓等。
科普认识下肿瘤的免疫治疗 肿瘤免疫治疗,实际上分为两大类。一种把肿瘤的特征“告诉”免疫细胞,让它们去定位,并造成杀伤;另一种是解除肿瘤对免疫的耐受/屏蔽作用,让免疫细胞重新认识肿瘤细胞,对肿瘤产生攻击(一般来说,肿瘤细胞会巧妙伪装,逃脱免疫的监视)。 第一种情况,因为要利用机体自身的免疫细胞,因此,目前多为免疫细胞治疗;后一种主要是阻断被屏蔽的免疫信号,因此,多为小分子药物和抗体药物,如大家熟知的PD-1/PD-L1一类,当然,还有其它类别,甚至联合应用效果更好。 而在第一种情况(免疫细胞治疗)中,一直是研究的热点。包括LAK,DC,CIK,DC-CIK,CAR-T,TCR-T,NK,CAR-NK,肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)等等。但是经过十数年的研究,大浪淘沙始到金,眼下有出色作用的是CAR-T,TCR-T这两种细胞治疗方法。而LAK,DC,CIK,DC-CIK基本被证明是无效的,或基本无效,虽然仍然有一些学者在艰苦研究DC相关的治疗策略。而NK,CAR-NK,TIL等技术还有待成熟,有待进一步完善。 目前有三种使用效应T细胞的过继细胞疗法(Adoptive cellular therap,ACT)正朝着注册审批的方向行进(图1)。肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)虽发展缓慢,但数十年来一直进步,近期一项针对转移性黑色素瘤的国际III期随机试验已经完成(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00200577),这项研究前后经历十多年,最终结果还是不错的,不管在复发还是长期生存方面,TILs都是有效的。 那么,什么是CAR-T和TCR-T呢? CAR-T(Chimeric Antibody Receptor Engineered T Cell)和基因修改的T细胞受体(Gene Modified TCR)。事实上,基因修改的T细胞受体技术的研发也已经有相当长的历史。 这两种技术的一个共同点在于通过基因改造的手段提高T细胞受体对特异性癌症细胞抗原的识别能力和进攻能力。因此也都统称为“T细胞受体重新定向”技术(Tcell receptor redirection)。但两者所使用的方法是不同的。 嵌合抗原受体T细胞技术(CART)以及T细胞受体(TCR)嵌合型T细胞(TCR-T)作为当前过继性细胞回输治疗ACT技术两大最新的免疫细胞技术,因其能够表达特异性受体靶向识别特异性的细胞如肿瘤细胞,受到广泛的关注和研究,从最开始的基础免疫研究转变为临床应用。基于合成生物学,免疫学,遗传改造技术,使得合成改造的特异性功能加强版的T细胞成为可能。CD19抗原特异性CAR-T 细胞用于治疗B细胞白血病和淋巴瘤临床试验中,显示出持续的疾病缓解效果。由于CAR-T/TCR-T技术的优越表现,以及广阔的应用前景,从而使其进入了当前激烈的制药行业竞技舞台中与传统的制药业一较高低。 T细胞和T细胞受体 T细胞是我们肌体细胞免疫机制中非常重要的一类细胞。这类细胞之所以被称为T细胞是因为它们成熟和分化的过程是在胸腺(Thymus)里完成的。T细胞有一点像我们身体的“纪委巡视组”。它们在肌体内巡逻时,不断地和各种细胞进行“亲密”接触,以检查细胞内部是否正常。而这种接触和检查工作主要是通过一种称之为“T细胞受体”来进行的。细胞方面和“T细胞受体”交接的是一类被称为“MHC”(或者在人类被称为HLA)的表面蛋白。这类蛋白的功能就是把细胞内部蛋白分解后的片段呈现给T细胞。供T细胞检查。如果T-细胞发现其中有变异的蛋白片段,就可能对细胞发起进攻,摧毁变异的细胞。这也就是我们免疫系统如何能够长期保持我们无癌生活的主要原因。 但癌症还是会经常会发生。这里的原因固然很多,也很复杂。但总体来讲,癌症发生说明我们的T细胞已经失去了识别癌细胞以及摧毁癌细胞的能力。而提高T细胞的识别能力的关键就在于改进“T细胞受体”。从这个角度去思考,就产生了我们刚刚提到的这两种细胞免疫治疗技术:CAR-T和基因修改的T细胞受体。 CAR-T与TCR-T的区别 我们可以打一个简单的比喻。CAR-T是一种“换头”技术。它把TCR的“头”直接换成一个特异性的抗体。这样就可以让T细胞就在抗体的指引下直接进攻癌细胞。和CART这种大手笔的改动相比,基因修改的T细胞受体可以说只是简单地“理了理发”。 用来“理发”的T-细胞并非任何T细胞。这类T细胞通常会“侵入”癌组织。这说明他们对癌细胞有一定的识别能力。事实上,我们可以在这类T细胞中发现对癌细胞相关抗原(Tumor Associated Antigen, TAA)具有特异性识别能力的T细胞。这类抗原包括CEA,Her-2,CD19,gp100, MART-1, MAGA-A3, NY-ESO-1, 等等。这些TAA在不同的癌症中都有相对特殊性的表达。因而也成为免疫系统的攻击对象。尽管如此,这些天然(或者通过其他手段制造的)的“抗癌”T细胞的识别能力常常比较弱,因此不能形成对癌细胞的有利攻击。在这种情况下,可以通过部分基因修改的方法来提高这些TCR对相应TAA的“亲和力”和战斗力。“基因修改的TCR”技术也因此被称为“亲和力增强的TCR”技术(Affinity-Enhanced TCR)。 这次《自然-医学》杂志报道的就是由美国马里兰大学医学院,滨州大学医学院和目前免疫治疗的“当红炸子鸡”之一:Adaptimmune公司联合研发的一款“基因修改的TCR”。在修改了几个关键氨基酸以后,这些基因修改的TCR大大提高了和一种常见的癌症TAA,NY-ESO-1,的亲和力。从而可以用来进攻有NY-ESO-1过量表达的癌症,比如多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)。 在这次临床试验中,80%的多发性骨髓瘤患者有了很好的临床应答。其中70%的患者达到完全或接近完全应答。平均无进展生存期达到了19个月。这样的结果可以说是非常惊人振奋的。 目前这两种方法,发展都比较迅速,但是都不完美。 开发最佳的CAR设计 过去的20年中CAR的设计已经取得了长足的进展(图2)。1991年有3个实验室报道了第一代CAR的设计。Kuwana等人最先构造了嵌合受体,使T细胞不依赖于MHC-I类分子识别靶细胞。Roberts、Finney和 Lawson 率先构造了含有CD28或4-1BB共刺激分子的二代CAR。在临床前模型中,使用基于CD28的体外扩增体系,在异种移植瘤模型中 4-1BB比CD28对CAR的功效更有益。两种CAR模型都显示出临床前和临床疗效。Long等人的最近研究表明,基于CD28构造的CAR加强并加速T细胞衰竭,而基于4-1BB构造的CAR减缓了T细胞衰竭。我们的研究结果与其结论一致,并且发现CD28内切域能传递使效应T细胞终末分化的信号。从这些研究中得出的周密的结论并不是说某个人源内切域必然比另一个好,而是说CD28信号是生产有效的临床T细胞制品的关键,而4-1BB提升了CAR-T细胞的持久性。 为了进一步改良CAR的设计,许多研究组开始着眼于发展第三代CAR,不仅包括“信号1”、“信号2”,还包括了额外的共刺激信号。不同研究者们用不同材料开展的研究所得到的第二代CAR和第三代CAR的比较结果是矛盾的。不过,新一代CAR-T能有效控制毒性。 透视ACT毒性 十多年来,许多ACT临床试验表明各类工程化的细胞产品相当安全,但有效性相对缺乏。过去的4年里,ACT的疗效发生了一场革命性变化,体现在工程化的T细胞可以在体内大量扩增,甚至在某些情况下可以持续性存活。这彻底的改变了ACT的疗效,尤其体现在CAR-T细胞应用于癌症治疗,但是在显示出疗效的同时,伴随有毒性。 细胞因子释放综合征(CRS) CAR-T治疗骨髓源肿瘤最显著的毒性是CRS。高度增殖的T细胞能引起CRS,表现为高热和肌痛,不稳定的低血压和呼吸衰竭。这是一个意想不到的结果,因为在临床前动物模型中没有出现类似症状。从CRS观察中发现一个关键的点,除了预期的效应细胞因子INF-γ外,IL-6在CART治疗的细胞指数级增殖期间也会迅速提升。CRS可能直接与另一个毒性相关联,即巨噬细胞活化综合征。幸运的是,针对这些严重的CRS,寻找到了一种治疗方法,应用IL-6受体拮抗剂tocilizumab来阻断IL-6的作用。采用高度增殖的CART治疗ALL患者,确认了IL-6的出现和tocilizumab对严重CRS的疗效,并且我们观察到了双特异性T细胞衔接抗体blinatumomab引起的严重CRS具有类似机制。另一个重要发现是,严重的CRS几乎发生在高疾病负荷病人身上。这意味着将CAR应用于疾病早期患者身上,在疾病恶化之前使用CART来杀灭肿瘤,发生严重CRS风险将大大降低。 关于靶向毒性 T细胞增殖可直接导致CRS。它不依赖于改造的T细胞的抗原特异性,即使CAR是相同的,治疗不同的疾病有可能CRS风险和症状也会有所不同。例如在治疗CLL和弥漫大B时CRS较轻而治疗ALL时CRS相对较重。除了CRS,还存在由工程改造的T细胞的抗原特异性导致的“靶向”毒性。例如溶瘤综合征,它直接是由肿瘤细胞的裂解而导致的。当CARs靶向于B细胞表面表达的靶点如CD19时,会引起B细胞发育不良,这就是一个“靶向”毒性,但却错误的攻击了正常组织细胞的结果。只要CD19 CAR-T细胞长时间存在,B细胞发育不良的情况就不会改善,因此,B细胞缺乏可作为CAR-T疗效持续的标志。B细胞发育不良与CD20特异性单抗治疗一样会造成严重的低丙种球蛋白血症,需要静脉注射免疫球蛋白。不像CD20 单抗 rituximab引起的相对较轻的低丙种球蛋白血症,CAR引起的长期B细胞发育不良,静脉注射免疫球蛋白非常必要。最近报告了输注改造的T细胞引发致命毒性的2个案例,有一例患者接受了HER2-CAR治疗,两例患者接受了靶向MAGE-A3的TCR-T细胞治疗。在这2个案例中,均是因为正常组织表达这些靶点,导致急性不可逆的心肺毒性。所有的靶向毒性均是由于改造的T细胞无法区别表达靶向抗原的正常细胞和肿瘤细胞所致。高亲和力TCR改造的T细胞引起的毒性可能与亲和力成熟过程有关,因为“非肿瘤靶向”的高亲和力TCR的产生在生理条件下将受到限制。在设计TCR的过程中,小心筛选高亲和力的TCRs,并研究其对靶蛋白之外的其他抗原表位的识别显得十分必要。根据已有报道,输注HLA-A2/MAGE-A3特异性的TCR-T细胞能够产生神经毒性。 神经毒性 CAR-T治疗白血病会引起神经系统症状,这是一个预期之外且目前尚不清楚的现象。几个研究小组报道,这些症状具有多样性但可自行消退,如谵妄、语言障碍、运动障碍、缄默症和癫痫发作。虽然与全身CRS的发生有些时间上的关联,当然也与CAR-T存在于脑脊液中相关,但是使用tocilizumab这些症状不会有改变。这些症状的机制与靶组织仍有待确认。 其他毒性 输注活化的T细胞存在引起自身免疫性疾病的风险。靶向黑色素瘤的ACT治疗可诱发白癜风。输注活化的T细胞产生如皮疹、结肠炎、垂体炎等毒性的报道较少。CAR修饰的T细胞尚未出现这些问题。输注同种异体T细胞存在抗宿主移植病的潜在风险。这可能会引起曾接受同种异体造血干细胞移植的患者的担心。幸运的是,从受体采集已耐受供体来源的T细胞(而不是捐献者),抗移植物宿主病的风险会非常低。当然有一种方法是利用自杀系统来限制毒性,如经典的caspase-9 诱导表达系统,或包含特定表面靶点如CD20。在含有caspase-9诱导系统下,一种水溶性活化剂可激活Caspase系统导致T细胞凋亡。包含CD20基因修饰的CAR-T细胞,可用单抗如rituximab来清除“违规”的细胞。 该领域面临的问题 近期实验室研究正在解决在科学与工程方面遇到许多挑战。下面我们谈一谈当前面临的挑战。 细胞制品的构成 早期的细胞治疗主要是输注高分化的CD8+T细胞。这些CTL细胞具有很强的细胞毒性,但是输注后没有足够的复制能力,除了个别情况外,注入患者体内的T细胞持久性较差。目前普遍同时输注CD4+与CD8+T细胞,很可能是因为CD4+T细胞提供生长因子和其他信号以维持输注的CTL的功能和活性。另外,在小鼠中的研究有时候会误导处理人源T细胞的方法。例如,由于受到端粒退化的影响,人源T细胞的复制能力有限,在小鼠模型中却没有这个特点,而人CD4+细胞比小鼠CD4+细胞具有更强的细胞毒性。现在的问题是是否需要利用流式细胞术或其他的方法分离细胞亚群并进行独立培养。CD4+和CD8+T细胞最佳细胞培养条件不同,这因为CD4 +和CD8 + T细胞信号转导途径不一样。此外,细胞分离法可去除对效应T细胞疗法存在潜在危害的Treg细胞。况且,需要从输注的T细胞中去除肿瘤细胞,对白血病患者而言,这尤其具有挑战性。然而,在GMP生产中有些技术使细胞制备成本大大增加,如通过流式细胞术或磁珠分选细胞可使成本迅速增加10000美元甚至更多。 年龄问题 与上述问题相关,输注处于什么分化阶段的T细胞最佳?对小鼠和人类的研究结果表明,naive或中心记忆细胞是最好的。对只有少量naive T细胞的老年人而言,如何获取这类细胞是个挑战,且化疗或其他疾病通常会进一步放大难度。从我们采用CD19 特异性CAR-T治疗白血病患者的数据中表明,扩增能力是预测成功的最重要的生物学标志。一种方法是在全血淋巴细胞中分离中心记忆或naive T细胞。与此相反,一个更简便粗放的方法是使用大量T细胞在特定培养条件下维持naive或中心型记忆细胞的扩增。后一种方法基于特异性共刺激信号可以促使细胞定向分化的原理。如CD28的刺激可使CD4细胞保持中心记忆细胞状态,4-1BB可以促使CD8中心记忆细胞的增殖。相反ICOS共刺激分子可以促使和稳定Th17细胞的生长。利用T细胞的干细胞样特性是非常有希望的,Wnt信号通路的激活可以促进记忆干细胞的增殖。 是否存在统一的最佳细胞制品配方?抑或针对不同的肿瘤需要不同的配方? CD19 CAR-T治疗B细胞恶性肿瘤显示出的惊人且意想不到的疗效能否出现在治疗实体瘤患者身上还未可知。我们发现CAR-T在体外杀灭低分化腺癌细胞的效率类似于白血病。然而,仍然有待进一步确定是否需要修改细胞组成类型或细胞培养条件,用来优化实体瘤患者体内改造的T细胞的转运和持久性。与恶性血液疾病的散在分布不同,采用细胞工程的方法优化T细胞向实体瘤块转运,如成胶质细胞瘤和胰腺癌,可能会有所不同。已提出一种方法是利用靶向策略,如采用基因工程的手段,使用各种趋化因子或趋化因子受体促使T细胞向肿瘤部位富集。其他方法包括对肿瘤或患者进行预处理,如进行放疗,注射溶瘤载体以及在瘤内直接注射T细胞。 最优的共激活结构域在CD4+和CD8+ T细胞内是一样的吗? 以往研究表明不同亚群的T细胞培养条件是不同的。这就提出一个问题,不同淋巴细胞亚群的T细胞是否需要不同的信号分子进行武装呢?为着手解决这个问题我们对CD4+和CD8+T细胞胞内区CD28, 4-1BB和ICOS进行了评估。在异种移植腺癌的人源化小鼠中,我们发现采用ICOS信号域的CD4+ CAR-T细胞更为优越,而CD8+T细胞常优选4-1BB。如此增加细胞制备的复杂度是否能使临床实验受益尚有待进一步确定。此外,最佳的T细胞亚群比例和信号分子的构造在不同的肿瘤微环境中很可能会有差异。比如在一些临床前肿瘤模型中改造的Th17细胞比Th1细胞更优越。 生存与毁灭:自杀结构能否减弱非肿瘤靶向引起的毒性? 使用改造的T细胞最大的不确定性是利用生物合成技术诱导的新的、增强的细胞效应是否会引发意外的脱靶毒性。CAR-T细胞的非肿瘤靶向毒性和TCR细胞的脱靶毒性被格外关注。有多种方法可以缓解这些问题。我们发现利用编码CAR的mRNA转染T细胞,限制CAR仅在转染T细胞中表达,对评估出现的直接毒性有帮助。当出现毒性反应,停止细胞输注,毒性会迅速减弱。研究人员也提出了许多诱导基因修饰T细胞凋亡的方法。这些方法很可能都会被整合,以便按需清除T细胞,满足严格的安全需求。 总之 基于正在进行的试验,表达CARS和TCRS的T细胞已经为广泛的商业应用准备就绪。华尔街的资源正推动这个曾因投资不足而被限制的领域的进步。在输注的T细胞中引入或删除基因,提供了能克服肿瘤免疫抑制微环境的新细胞制品,并且最后可能不需要使用免疫检查点封闭抗体。ACT先进的基因工程技术的到来,将会使利用合成生物学原理进行癌症、慢性感染和自身免疫性疾病的治疗取得显著进展。
过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病,春秋季节多发,属于过敏性疾病的一种。除了必要的药物治疗配合卧床休息,饮食护理也是很重要的一环。那么,这些孩子们到底能吃些什么呢?一、以清淡、易消化食物为主,如米汤、稀饭、烂面条、软米饭、软馒头等。不吃生、冷、硬、油炸类等不易消化的食物。应禁食鱼类、海鲜类、奶制品、蛋类、豆制品、肉类、葱、蒜、辣椒、酒、饮料、花生、瓜子、核桃、坚果类、各种零食及各种零食。二、随病情缓解,先少量加一些普通蔬菜,如炒土豆、白菜、油菜、西红柿等,先给一种,以后逐步加量,增加多个品种。病情缓解后也可吃些普通的较新鲜水果,如西瓜、苹果,不要吃反季节水果、南方运来的稀罕水果(如荔枝、木瓜、龙眼、芒果、菠萝、榴莲等)和长期储存的水果。三、探视患者不要送鲜花,花粉吸入可加重病情。家中也不应有开花或有香味的花草,外出时也要避免接触。四、一般皮疹消退2~4周后,方可考虑添加少量新鲜的瘦肉类饮食,炒、炖、煮均可,油要少些。但不能吃腌肉、腊肉及火腿肠类。1-2周后无皮疹复发可逐步加量,增加品种。至3-4月后可添加鸡蛋,先水煮,1月后可炒。在病情稳定6个月后才能加牛奶。在1-2年后才能加海产品。
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