卫爱武
主任医师 教授
4.0
中医妇产科何东杰
主治医师
3.5
中医妇产科胡小芳
主任医师 教授
3.5
中医妇产科韩永梅
副主任医师 副教授
3.5
中医妇产科李久现
副主任医师
3.3
生殖徐广立
副主任医师 副教授
3.1
中医妇产科于喜乐
主治医师 讲师
3.2
生殖赵乐
主治医师
3.0
中医妇产科任杏杏
主治医师
3.2
生殖田超
主治医师
3.0
宋艳丽
副主任医师
3.0
中医妇产科万彦荣
主治医师
3.2
生殖李彦茹
主治医师
3.0
生殖郭晶晶
主治医师
3.0
生殖宋红艳
主治医师
3.0
生殖郭婧
主治医师
3.0
生殖付聪
主治医师
3.0
生殖肖惠冬子
主治医师
2.9
生殖张晨雨
主治医师
2.9
中医妇产科李会娟
主治医师
3.1
景竹青
医师
2.9
生殖王艳娜
2.9
生殖张琦华
医师
2.9
生殖赵哲琪
2.9
一直忙于救治病人,无暇顾及某几个病人的恶语中伤。突然有一天有朋友打电话问我“有人谣传您被停诊了?”,我很困惑“为什么?”“听说您病人太多了,看病时间短。”看来,我必须抽出时间来辟谣了。首先声明,在某几个病人的辱骂声中,我依然全身心为他(她)们救治着;在大多数病友的赞许声中,我依然含泪对他(她)们微笑着。也就是说,我被停诊是恶语中伤。有人说,希望这个大夫天天出门诊,我就可以看上病了;希望她每次为我服务的时间更长一点,不要管其他病人是否能够得到治疗。殊不知病区还有许多病人需要救治,正在院外等待就诊的人还很多很多……。您是一个家庭,他们可能会牵着三个家庭,他们有权利也得到医生的诊治指导。何况即使一台机器,也需要维修一下。有人说,每天看那么多的病人,就是对付,根本就没好好看。试想如果是对付,何来疗效?没有疗效,何来这么多的病人?大夫很疲惫,实在不想劳累,但时不时病人的下跪、时不时病人的哭诉、下班时外地病人的无助……望着她们期盼的眼神,我们常于心难忍……。我们不得不每天工作近11个小时,累的说不出话来…..然后被病人谩骂不如一个机器人,因为没有力气回答她问了N次的问题。有人说,我来找你看病,你就必须给我看好,如果你敢说尽力去治,我就骂你、骂你的学生猪狗不如,道德败坏。医疗不是万能的,还有很多疾病我们无法治愈。试想一下,骂像自己妹妹一样大的学生,谩骂别人无德的人,自己有德吗?有人说,我外地的,来一趟不容易,你给开7天药太少,竟让我跑趟了,坚决要求开20天的药。15天药的价格怎能不比7天的多?20天药的价格怎能不比15天的多?药钱多,我就骂你不是医生是商人,我想吃大量营养素来保胎,你竟让我吃保胎中药,草根煮煮就能治病?指不定就吃流产了。可悲呀,一边求助于大夫给她治病,一边在不停地谩骂为她救治的医生!不知道有没有听说过“农夫与蛇”的故事?有人说,我抑郁了,我烦躁了,我失控了,我看不了病,我怀不了孕了,都是排这个大夫号给我造成的。为此医生很无语………….有人说,我就不想做检查,你必须给我开药治好。不做相关检查,怎知疾病的关键病因,难道治疗不盲目吗?这叫负责任吗?需要治疗你不接受,大夫有责任告诉你不接受的危害,你有知情权,你有选择权,这叫吓唬你吗?你让我查,我就骂你,你让我做治疗我也骂你,你给我治不好我更骂你…….不知晓有没有认真地看过头顶的天,我相信,人间自有天理在!衷心感谢为卫大夫点赞的病友们!谢谢您们的鼓励与支持!我将依然坚守我的信念“凭良心与尊严行医,为您的健康护航”!
摘要:中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应。卫爱武教授围绕体外受精胚胎移植患者肾虚血瘀的病因病机,在治疗中分三步走:进周前补肾活血,调补冲任,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡生长发育奠定良好的基础;进周后从肾论治,兼顾养血活血,佐以健脾益气,为卵泡快速发育提供有力保障;移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。关键词:不孕症;体外受精-胚胎移植;中药;卫爱武 不孕症是困扰育龄期夫妇常见的生殖疾病,不仅影响人类的身心健康,也影响着家庭幸福与社会稳定,据不完全统计我国的不孕症患者已占育龄女性的10%~15%,且有上升趋势[1]。近年来,体外受精胚胎移植(IVF-ET)技术的应用提高了不孕症的治愈率,但单纯IVF-ET技术的胚胎种植率低、流产率高[2]。导师卫爱武教授从事妇科临床工作近30载,在长期临床实践中对不孕症的治疗积累了丰富的经验,把中药应用于IVF-ET这一先进技术,共奏助孕之功。笔者有幸从师侍诊,现将卫师经验总结如下。1 病因病机 卫师认为生殖障碍多系肾虚所为,肾藏精,主生殖,为先天之本,元气之根,肾所藏之精包括肾阴和肾阳,肾阴是卵泡生长发育的物质基础,肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力,故卵泡的生长发育与肾关系最为密切。在一个自然的月经周期中,一般有一个优势卵泡发育成熟,但IVF-ET控制性超促排卵的目的是在一个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次垂体降调及超促排卵而耗竭大量精微物质,造成肾精匮乏,优质卵子数减少,甚至无卵可用。加之IVF-ET患者往往病程较长,久病多虚,临床上常出现腰膝酸软、脱发、耳鸣、五心烦热等一系列肾虚症状。肾为生殖之本,血为养胎之基,肾藏精,精血同源,相互滋生,相互依存。肾阴亏虚,津枯血燥,血液黏滞,不能循经畅行而成瘀滞;肾阳不足,温煦失司,阴寒内盛,寒则气收,血不畅行,致瘀血形成。反之,脉络瘀阻,则有碍肾中精气的生化和肾阴肾阳的平衡,可加重肾虚,故肾虚与血瘀互为因果,肾虚必致血瘀,血瘀加重肾虚。此外,接受IVF-ET助孕的患者常伴有多次人工流产史或盆腹腔手术史,且IVF-ET本身即为机械性操作,金刃之邪难免会耗损肾气、伤及胞脉胞络,造成肾虚血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫,影响胞膜血运,阻碍胞膜长养,造成“种植窗”不能适时开放,使受精卵或因“土壤贫瘠”不能种植,或因植入后无“沃土相滋”,胚胎难安于母体,终致育麟无望。 同时,现代药理研究发现补肾药具有类似内分泌激素样作用,可双相调节女性性腺轴,改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[3]。而补肾药与活血药共举施之,不仅能改善循环和微循环,增加卵巢血流量,促进卵泡生长发育,激发成熟卵泡排卵,还可促进黄体及子宫内膜的发育,增加子宫内膜的容受性[4]。故肾虚血瘀是IVF-ET患者的主要病机,补肾活血是治疗的关键。2 治疗方法 卫师遵《黄帝内经》“不治已病治未病”之旨,中西合参,在中药介入IVF-ET助孕中分三步进行,环环相扣,互为基础。2.1 进周前:护卵养泡 求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次IVF-ET失败,患者往往求子心切,但若急于取卵或移植,可进一步加剧肾精的亏虚、冲任的瘀阻,从而使受精卵无立足之地,即便幸而着床,也可因肾虚血瘀系养胎无力,致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故每逢此类患者,卫师必嘱其调理数月,待根蒂牢固后再行IVF-ET助孕。根据IVF-ET患者肾虚血瘀的病机特点,同时结合中药人工周期疗法,模仿女性月经周期,此阶段采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾填精为主,常用药物如熟地黄、紫河车、石斛、菟丝子、桑椹、覆盆子等,偏阴虚者,佐以滋肾养阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加用温补肾阳药,如淫羊藿、巴戟天等。经期则乘势利导,促使经血排出。药选当归、川芎、赤芍、丹参、枳壳、红藤等。按照卵泡的生长发育周期,IVF-ET患者在进周前一般调理2个月,必要时可适当延长调理时间,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,即为进周后卵泡募集与促排打下良好基础。2.2 进周后:助卵促排 IVF-ET的常规流程:控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植,其中降调与促排是IVF-ET的关键[5],各种促排方案的目的都是为了在1个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。卵泡的募集,需要先天肾精充实,以有卵泡可以募集;卵泡的发育,需要后天脾胃健运,供应大量精微物质,使卵泡液在短时间内增多,卵泡生长速度正常,形态饱满,以获得较多优质卵子[6]。此时中医辅助的目的是协同促性腺激素释放激素类似物加用促性腺激素释放激素后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,以便获取多个卵细胞用于IVF;同时减轻超促排卵时患者出现的腹胀、恶心、便秘等不适反应[7]。卫师在临床研究中发现在补肾的基础上加活血药可与外源性激素发挥协同作用,减少外源性激素的用量,提高获卵数和卵细胞质量,故此期当从肾论治,兼顾养血活血,常用补肾药物有菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、紫河车、巴戟天、淫养藿等;活血药多选丹参、当归,养血活血,润肠安神,此外,还应佐以健脾益气药,加强脾胃运化功能,如党参、黄芪、白术、山药等,以后天滋先天,合力共助卵泡生长发育,提高促排卵的成功率。2.3 移植后:助膜安胎 子宫内膜类似土载万物,以摄胎、载胎、养胎。肾充血旺,载胎之基方可长养,以利于受精卵着床与进一步的生长发育。目前临床常用的促排卵方案使机体呈现非生理性高浓度雌二醇水平,排卵前子宫内膜发育超前,排卵后发育延迟,导致子宫内膜容受性降低[8],且体外受精胚胎植入宫腔的时间比自然受孕胚胎进入宫腔的时间更早[9],内膜尚未做好容受胚胎的充分准备,摄胎、载胎之力不足,故而移植后中医辅治的目的主要是补肾活血,助膜长养,改善子宫内膜容受性,提高胚胎种植率。胚胎着床后还应及时补肾活血安胎,防患于未然,否则即便受精卵落地生根,也可因肾虚血瘀无力系胎养胎,而致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故临证以补肾为主,活血为辅,药选菟丝子、桑寄生、续断、山药、白术、丹参、当归、大枣等,诸药合用,共奏助膜安胎之功。3 典型病例 吴某,女,32岁,已婚,2012年5月初诊。患者曾于2007—2009年计划外怀孕5次,均行人工流产术,2011年4月因双侧输卵管梗阻于外院行IVF-ET助孕,取卵8个,受精6个(受精卵发育情况不详),2011年4月新鲜胚胎移植2个,妊娠失败,2011年6月、2011年11月冷冻胚胎移植2个,均于孕60余天因胚胎停育行清宫术,现无冷冻胚胎,欲孕求诊。平素月经规律,13岁初潮,周期28~30d,经期5~7d,经行少腹刺痛,夹有少量紫红血块。孕7产0,LMP:5月24日。刻下症:腰酸膝软,头晕耳鸣,夜尿频多,舌质紫暗,舌边有瘀点,苔薄白,脉沉涩。西医诊断:复发性流产(IVF-ET后);中医诊断:滑胎病,证属肾虚血瘀,非经期治疗以补肾为主(药选:熟地黄、续断、桑寄生、菟丝子、桑椹、紫河车等);月经期因势利导,活血调经,引血下行(药选:当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、红藤等),如此随症调理2个月经周期。2012年8月患者采取长方案再行IVF-ET助孕,超促排卵期补肾活血,健脾促排(药选:熟地黄、山药、女贞子、桑椹、黄精、紫河车、巴戟天、白术、党参、丹参、当归等)。2012年9月14日取卵12个,配成10个。2012年9月16日新鲜胚胎移植2个(I级8细胞),移植当天即开始服用助膜安胎中药(药选:菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、黄芪、山药、山茱萸、丹参、炙甘草等)。移植后14d,查人绒毛膜促性腺激素:366 IU·L-1,宗前方加减,继续保胎。移植后32d,无明显诱因出现漏红,刻下症:阴道出血,量多如经行,色暗红,伴血块,小腹刺痛,腰酸,夜寐不安,舌淡暗,苔薄白,脉沉滑。当日查血人绒毛膜促性腺激素:25024 IU·L-1,雌二醇:235 μg·L-1,孕酮:47 μg·L-1;B超示:宫内早孕单活胎;宫腔积血。以“先兆流产,IVF-ET后”于急诊收治住院,中医诊断:胎动不安,证属肾虚血瘀,拟补肾养血,活血安胎(药选:菟丝子、杜仲、桑寄生、续断、阿胶、黄芩炭、大蓟、小蓟、丹参等)。服药1d后出血较前明显减少,腰酸减轻,1周出血停止,B超提示已无宫腔积血。随之复诊遵守原意,中药随证加减,保胎至孕3个月,随访至足月,顺产一子,母子平安。 按语:卫师认为,此患者素有多次人工流产史及IVF-ET后失败史,肾气已虚,瘀留体内,不宜急于进入IVF-ET后周期,治疗应分三步进行:进周前未孕先治,采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾为主,促阴精聚长,月经期乘势利导,活血调经,如此调理2个月,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础;进周后以补肾活血为主,同时辅以健脾益气,以在短期内为卵泡的快速发育提供大量精微物质;胚胎移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。4 讨论 中医学治疗不孕症历史悠久,疗效确切且安全经济。目前大量研究及临床报道均表明中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应[10]。基于此,导师卫爱武教授衷中参西,结合临证实践,将中医药逐步应用于辅助生殖技术,寻找其应用于辅助生殖技术中的增效作用点,为中医药与辅助生殖技术相结合提供新的思路与方法。参考文献:[1]Branco AC,Acheur Frydman N,Kadoch J,etal.Invitoofertilization and embrgotransfer in seminatural cyclcs for patients with ovarianaging [J].Fertil Steril,2005,84(4):875.[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:89.[3]卫爱武.中西医结合防治反复自然流产的思路[J].中医学报,2011,26(8):939-940.[4]郭佳,李东,刘承,等.补肾养血活血中药对超促排卵周期干预作用的随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2013, 33(4):484-486.[5]冯桂玲,尤昭玲.尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结[J].中华中医药学刊,2012,30(11):2379- 2381.[6]卫爱武,娄丽霞,宋艳丽,等.丹寿汤正交t值分析及其不同配伍对抗心磷脂抗体致复发性流产的影响[J].中医学报, 2010,5(3):468-470.[7]卫爱武,张文华,胡晓芳,等.原因不明复发性流产300例中医证候分布规律研究[J].中医学报,2013,28(5):712 -714.[8]姜萍,傅萍.傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验[J].浙江中医杂志,2009,44(3):170-171.[9]韩永梅,卫爱武.寿胎丸治疗先兆流产临床研究[J].中医学报,2013,28(7):1025-1026.[10]连方,王瑞霞.辅助生殖技术在治疗不孕症中的问题与中医药干预策略[J].中国中西医结合杂志,2010,30(7): 677-681.
(河南省中医院生殖医学科,河南郑州,450002)摘要:“瘀阻胞宫”是女性输卵管炎性不孕症的重要病机,笔者在临床工作中体会到无论本病成因如何,治疗时均应贯彻始终祛瘀思想,辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,知常达变,同时结合必要的现代医学疗法,方可明显缩短疗程,加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。输卵管炎症是女性不孕症的主要原因,临床主要表现为输卵管与周围组织粘连、输卵管管腔狭窄、不完全梗阻、输卵管僵硬、输卵管完全阻塞等。西医目前以手术治疗为主,但术后再次粘连率较高,输卵管功能恢复不满意,妊娠率较低。中医药治疗本病有独特优势,尤其是在减轻输卵管黏膜水肿、渗出、炎症及修复输卵管功能等方面疗效显著。《医宗金鉴》云:“或因宿血积于胞中,新血不能成孕……女子不孕之故,由伤其冲任也”,认为瘀血形成,阻塞胞宫脉络,是导致女子不孕的重要病机。基于此,笔者临证之时,多谨守“瘀阻胞宫”之论,从瘀辨证施治,每获良效。现就从瘀论治本病探讨如下,以抛砖引玉。1化瘀为主,贯穿始终本病属于中医“带下病”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴,古代医家即已认识到瘀血是导致不孕症的致病因素。《神农本草经》云:“无子者多系冲任淤血,淤血去自能有子也”,西晋《针灸甲乙经·妇人杂病》亦云:“女子绝子,衃血在内不下”,很早即提出瘀血可导致不孕。隋《诸病源侯论·卷三十九·结积无子侯》、《月水不利无子侯》分别谓:“积气结搏于子脏,至阴阳气血不调和,故病结积而无子”、“月水不利而无子者,由风寒邪气客于经血,则令月水否涩,血结子脏,阴阳之气不能施化,所以无子也。”总的来说,中医认为本病多因经前、产后、胞门未闭、房事不洁,湿热邪毒乘虚侵袭,稽留于冲任及胞宫脉络,与气血相搏结,致气血不畅,瘀血内停,阻塞胞宫脉络,精卵不能结合而不能受孕;或多次殒堕史,金刃伤及胞脉,冲任受损,血行不畅,停而成瘀;或禀赋虚弱,元阳不足,血流凝涩,阻滞胞脉;或平素脏腑功能失调,情志不畅,肝气郁结,气滞而血行不畅,瘀阻胞宫、胞脉,两精不能相搏受孕。诸多病因皆导致瘀血为患,阻滞胞脉致胎孕难成,故血瘀为本病基本病机。现代医学认为,慢性输卵管炎症使输卵管黏膜上皮纤维化、机化、疤痕形成,导致输卵管机械性梗阻、扭曲、变形、纤维结节增生、输卵管壁僵硬,从而影响输卵管的拾卵、蠕动及运卵功能,成为女性继发不孕症的首要因素[1],临床多表现为少腹部疼痛不适或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内停之象。《妇科经纶》曰“天痃癖癥瘕,不外气之所聚,血之为凝,故治不过破血行气”。欲治本病,必先瘀血散、气血畅、胞脉通,方能有子。故活血化瘀为本病的基本治法,化瘀治疗需贯穿始终。临床可依瘀血轻重,酌情选用乳香、没药、五灵脂、郁金、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。对于病程较长,输卵管梗阻或粘连较重者,可佐加虫类药物,如水蛭、穿山甲、地龙、全虫等,取其性善走窜,搜剔络中瘀血,使瘀血散尽,同时可酌加软坚散结消癥之品,使有形之邪消散,经脉通畅。2辨证化瘀,诸法相参治病必求诸本,但形成瘀血的因素较为复杂,故应针对病因辨证施治,或调气活血化瘀,或清热利湿化瘀,或温肾通脉化瘀,诸法相参,以达正气足、病邪去、瘀血散、胞脉通畅,输卵管蠕动及运送精卵功能正常,使两精相搏而受孕成功。2.1调气活血化瘀,化瘀首重调气《不居集》云:“一身气血,不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不已。”临证治疗,应气血并重,调气意在活血化瘀。气滞血瘀者,临床多见少腹胀痛不适,月经先后不定,经行不畅,色暗,夹血块,心烦易怒,苔薄、质黯,脉细弦等,因输卵管位于肝经所过之处,且肝主疏泄,调一身之气,故治疗上宜疏肝理气、活血化瘀。临证可选用醋柴胡、香附、赤芍、延胡索、川楝子、枳壳、荔枝核、乌药等理气之品,俾气行则血行,血行则瘀散,气血周流不休,五脏安和,胞脉通畅,两精相搏,方可受孕。气虚血瘀者,临床多见少腹隐痛,痛势绵绵,经期提前,经量多或淋漓不尽,色淡。病程日久,神疲乏力,面色苍白,舌质淡,苔薄,舌边有瘀点,脉细。此多为禀赋体虚或病程日久,过服破血消癥之品,伤及正气,“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而为瘀”,气虚则无力运血,血不行则成瘀,故治宜益气行气为主、配合活血化瘀之品,可选用黄芪、党参、山药、菟丝子等辈,其中以黄芪为补气要药,概因黄芪力专性走,“能通调血脉,流行经络,可无疑瘀壅滞也”,气充血润,气动血行,使瘀血得化,脉络得通。2.2清热利湿化瘀结合,各依偏重灵活施治盆腔炎症反复发作者常归为此类,临床常见小腹疼痛或坠胀,按压痛势未减,月经先期色红,质粘稠,带下量多,色黄,口苦口干欲饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数。此证多因平素饮食不慎、湿热内生或房事不洁、湿热之邪内浸淫冲任,气血搏结,湿热瘀阻滞,胞脉不通而不能受孕。故治疗应以清热解毒、健脾利湿、活血化瘀散结为法。但临证时仍需进一步辨证,灵活运用具体治法:偏热盛者,症见烦躁,唇红口干,大便密结,小便短赤,舌红苔黄,脉数等,治宜加强清热解毒之品应用;偏瘀重者,症见少腹刺痛固定,面色晦暗,舌有瘀点,脉沉涩,月经经行不畅,痛经,血块多,治法上应加强活血化瘀之力;偏湿重者,症见体胖,痰多,带下量多质粘或清,月经量多或色淡,有粘条,舌质淡舌体胖大,脉滑,宜加强健脾利湿之品。日久不愈者,往往湿聚成痰,与瘀血交结,粘滞胞脉,而成缠绵之势,使病情顽固难愈,临证可酌加软坚散结、化痰利湿之品,如海藻、浙贝、夏枯草、生牡蛎等,其中夏枯草性寒,宜用于湿热胶结者;荔枝核性温、祛寒散滞,宜于寒湿瘀结者。对于湿胜困脾之人,可酌加健脾益气之品,如黄芪、党参、白术,以健脾升阳、除湿化瘀。2.3温肾通脉化瘀中医认为肾主生殖,《素问·奇病论》云:“胞络者系于肾”,《难经》谓“命门者女子以系胞”,胞脉与肾相系,而肾经又与冲任相关,故肾气盛,冲任气血和畅,胞脉通畅,经孕如常。如肾虚则元阳不足,寒从内生,血遇寒则凝,停而成瘀,阻塞胞脉。临床多见少腹隐痛,喜温喜按,四肢畏寒,腰膝酸软,带下量多,质稀,月经色淡或黯,量少,舌质淡暗,脉沉细。《素问·调经论》云:“寒独留则凝泣,血凝泣则脉不通”,因寒而瘀则治寒以热,即冰凝者温之,温则消而去之。然若单温经散寒则瘀血不去,若仅活血化瘀则寒凝难解,瘀不能尽除,是故必温阳化瘀、温经通脉并用,方能使气行血畅。临证多选用菟丝子、紫石英、补骨脂、鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾、附子、肉桂等温肾助阳通脉之品。3内服外用,相得益彰“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”,在辨证选用内服药的基础上,可将药渣趁热加入芳香辛透之品,如艾叶、茴香、樟脑,用布包热熨双侧少腹部,借助热力作用,使化瘀之药作用于局部,直达病所,使经气条达,气血流畅,从而达到胞脉通畅、顺利受孕目的[2]。4病案举隅患者王某,女,28岁,人流后未避孕,不孕1年余。配偶精液分析示正常,多周期B超监测卵泡发育示卵泡发育正常。2012年7月子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅,远端粘连,右侧较重,于2012年8月初诊。患者平素急躁易怒,口苦,小腹隐痛,痛处固定,经前乳胀,经行小腹胀痛,纳可,眠可,大便干结,舌质暗红,边有瘀斑苔薄黄,脉弦数。诊断为双侧输卵管炎性不孕症(气滞血瘀型)。治法:疏肝理气、活血化瘀。处方:柴胡15g、香附15g、赤芍15g、枳壳20g、丹皮15g、皂刺30g、路路通20g、丹参30g、荔枝核30g、橘核仁30g、穿山甲3g(冲服)、三棱20g、莪术20g、全虫10g、连翘30g,10剂。二诊:2012年8月20日,患者诉口苦、小腹隐痛稍减,经将来潮,继守前法,酌加益母草、川牛膝等活血引经之品。如此调治3个月,2012年12月复查输卵管通液示:双侧输卵管通畅。嘱次月开始试孕。2013年2月13日复诊,诉自测尿HCG阳性,现已孕6个月,彩超示胎儿发育正常。5按语从瘀论治不孕,古已有之,近代妇科名家蔡小荪教授亦主张“瘀阻”、“络道不通”是输卵管因素导致女性不孕症的病机关键,并提出“非通莫达、以通促孕”的学术思想[3]。输卵管炎性不孕症无论成因如何,临床常见少腹部疼痛、不适、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内阻之象,是故其中医病机关键即在于“瘀”。临床宜辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,祛瘀思想贯彻始终,并知常达变。同时根据患者输卵管梗阻轻重,结合必要的现代医学疗法如输卵管介入再通术、腹腔镜手术等,中西医各取所长,可缩短疗程,加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。
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