张洪钿
副主任医师 副教授
科主任
神经外科徐如祥
主任医师 教授
科主任
神经外科修波
主任医师 教授
4.0
神经外科李萃萃
主治医师
3.8
神经外科夏小雨
副主任医师
3.6
神经外科戴宜武
主任医师 教授
3.5
神经外科李培建
主任医师 教授
3.5
神经外科魏群
主任医师 教授
3.4
神经外科李运军
副主任医师 副教授
3.3
神经外科卢洪流
副主任医师 副教授
3.3
杨志军
副主任医师 副教授
3.3
神经外科张鹏
副主任医师
3.3
神经外科张广柱
副主任医师
3.3
神经外科赵春平
主任医师 教授
3.2
神经外科秦家振
副主任医师 副教授
3.2
神经外科沈春森
副主任医师 副教授
3.1
神经外科李文德
主治医师
3.1
神经外科张鹏飞
主治医师
3.1
神经外科郭京
主任医师
3.0
神经外科林和璞
主治医师
3.0
黄瑞景
主治医师
2.9
神经外科刘丹丹
医师
2.9
这些天连续做了几个骶管囊肿。这些病例有一些共同特点:一、中年女性,臀部会阴乃至下肢麻疼,大小便功能障碍,严重者大便失禁。二、都患有焦虑症。三、前天和今天手术的患者都是多发性囊肿,都在近期离婚了。 还需要我评论什么吗?被忽视的骶管囊肿,连大多数医生都看不懂它的真面目!如何痛苦只有患者自知。 关于骶管囊肿的治疗,请看本网站我的另一篇文章《修波教授开创骶管囊肿手术新方法》。
由修波主任执笔撰写、中国残疾人康复协会脊柱裂学组发布的“脊柱裂诊治专家共识”,已在《中国修复重建外科杂志》2021年35卷第11期上发表。这是关于脊柱裂、脊髓拴系诊治的较全面指导意见,可供相关专科医生、患者及其家属作为参考。 勘误:第1363页3.1节第3行括号中的“脂肪脊髓脊膜膨出”,应删除“脂肪”两个字。
脊髓电刺激治疗是目前针对昏迷促醒应用较为广泛的有创神经调控治疗方法之一。其手术本身只是将脊髓电刺激电极及设备植入体内,操作相对简单。相比而言,术前对于病例的筛选和术后程控对于治疗作用的发挥更为重要。对于患者家属而言,更为重要的问题是:脊髓电刺激对昏迷促醒究竟有没有效果?效果有多大?对于这两个问题,不仅患者家属,不少临床医生,包括一些专门从事昏迷促醒的医生往往也不能确定,有一些专家对此疗法持谨慎或消极的观点。笔者所在团队是国内从事昏迷促醒专业最早、规模最大的团队之一,完成的脊髓电刺激手术数量全国领先,迄今已完成超过200例昏迷促醒脊髓电刺激手术。笔者本人对于手术全流程治疗也有相当的体会和感悟。本着实事求是的精神和态度,我们拿事实说话,在此特将此前总结的一篇论文分享,该文应是截止目前国内有关此话题的最大病例数的报道,供同道交流,供患者群体参考。脊髓电刺激术治疗颅脑创伤后慢性意识障碍的疗效分析(附110例报告)夏小雨 杨艺 党圆圆 陈雪玲 黄瑞景 吕俊 王康 吴杰 林惜玉 何江弘解放军总医院第七医学中心神经外科,北京 100700通信作者:何江弘,Email:he_jianghong@sina.cn【摘要】 目的 探讨脊髓电刺激术治疗颅脑创伤后慢性意识障碍(DOC)患者的疗效及其影响因素分析。方法 回顾性分析2011年8月至2017年12月解放军总医院第七医学中心神经外科采用脊髓电刺激治疗的110例颅脑创伤后慢性DOC患者的临床资料。术后行颈椎CT扫描以判断电极植入的位置。术后3、6个月对所有患者行临床随访,随访内容包括:神经系统体格检查、改良昏迷恢复量表(CRS-R)评分。根据患者临床症状转归和评分结果共同评价手术疗效,分为有效和无效。进一步采用单因素和多因素logistic回归分析方法探讨影响患者疗效的危险因素。结果 术后复查颈椎CT,110例患者的电极均植入C2~C4水平的颈部椎管硬膜外。110例患者的刺激参数:频率5Hz或70Hz,脉宽210us,电压1-5V,每日开机时间为8~12 h,刺激模式为刺激15 min、间歇15 min。术后6个月,110例患者的疗效为,38例有效(其中24例优秀,14例改善),72例无效(其中67例无效,5例死亡),总体有效率为34.5%(38/110)。单因素分析结果显示,年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素(均P<0.05)。进一步多因素logistic回归分析显示,术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素(HR=8.179,95% CI:2.171~30.816,P=0.002)。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素(HR=0.304,95% CI:0.095~0.978,P=0.046)。结论 SCS治疗DOC疗效较好,可作为治疗DOC的可行方案之一;术前评估推荐标准是影响DOC患者疗效的独立危险因素。【关键词】脊髓电刺激,持续植物状态,微意识状态基金项目:首都特色基金资助项目(Z171100001017162)Therapeutic effect of spinal cord stimulation on chronic disorders of consciousness after brain injury (Report of 110 cases)Xia Xiaoyu, Yang Yi, Dang Yuanyuan, Chen Xueling, Huang Ruijing, Lv Jun, Wang Kang, Wu Jie, Lin Xiyu, He JianghongCorrespondence: He Jianghong, he_jianghong@sina.cnDepartment of Neurosurgery, the Seventh Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100700, China【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and influencing factors of spinal cord stimulation (SCS) in the treatment of patients with chronic disorders of consciousness (DOC) after brain injury. Methods The clinical data of 110 patients with chronic DOC after brain injury were analyzed retrospectively from August 2011 to December 2017 in the Department of Neurosurgery, The Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital. A CT scan of the cervical spine was performed to show the location of the electrode implantation. All patients underwent clinical follow-up at 3 and 6 months after surgery. The follow-up included: neurological physical examination and modified coma recovery scale (CRS-R) score. According to the patient's clinical symptom outcome and scoring results, the surgical outcome was evaluated and it was divided into effective and ineffective. Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to explore risk factors affecting patient outcomes. Results Cervical CT was performed after operation. The electrodes of 110 patients were implanted with cervical spinal epidural C2~C4 level. Stimulation parameters of 110 patients: frequency 5Hz or 70Hz, pulse width 210us, voltage 1-5V, daily start-up time is 8-12 h, stimulation mode is stimulation 15 min, intermittent 15 min. At 6 months after surgery, the efficacy of 110 patients was 38 (effective in 24, 14 improved), 72 were ineffective (67 were ineffective, 5 died), and the overall effective rate was 34.5% (38/110). Univariate analysis showed that age, duration of disease, CRS score, and preoperative surgical recommendations were clinical factors affecting patient outcome (all P < 0.05). Further multivariate logistic regression analysis showed that the preoperative evaluation recommendation was an independent risk factor affecting patient outcome (HR=8.179, 95% CI: 2.171 to 30.816, P=0.002). CRS score was an independent protective factor affecting patient outcome (HR=0.304, 95% CI: 0.095-0.978, P=0.046). Conclusion SCS is effective in the treatment of DOC and can be used as one of the feasible treatments for DOC. The preoperative evaluation recommendation is an independent risk factor for the efficacy of patients with DOC.随着急救和重症医疗技术的发展,颅脑创伤患者的存活率大大提高,一部分患者从重度昏迷转归为慢性意识障碍(disorders of consciousness,DOC)。DOC主要包括植物状态(vegetative state, VS)和微意识状态(minimally consciousness state, MCS)[1]。传统治疗方法包括药物、高压氧、康复理疗、感官和环境刺激等,但疗效均欠佳。近年来,诸多研究发现神经调控治疗可能成为治疗DOC的有效手段[2-5]。目前,国内多家医疗机构已开展采用脊髓电刺激治疗颅脑创伤后慢性DOC的探索和尝试[6, 7],而解放军总医院第七医学中心神经外科自2011年开展相关工作。本研究回顾性分析2011年8月至2017年12月解放军总医院第七医学中心神经外科采用脊髓电刺激治疗的110例颅脑创伤后慢性DOC患者的临床资料,进一步探讨其疗效和相关的影响因素,以期为临床医生提供参考。 资料与方法1.临床资料:110例患者中,男72例,女38例;年龄为(41.1±13.8)岁(9~71岁)。病程为(9.6±12.6)个月(3~84个月)。110例患者致昏迷的病因为,颅脑创伤42例(38.2%),缺血缺氧性脑病33例(30.0%),脑出血35例(31.8%,其中脑干出血10例)。对110例患者行改良昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised, CRS-R)评分[8],其中77例为植物状态,33例为微意识状态。2.影像学资料:术前采用3.0 T超导型MR仪(美国GE公司)对符合条件的患者(无大面积颅骨缺损、分流泵置入物或无法安静)行头颅MRI和静息态血氧水依赖性功能MRI(blood oxygenation level-dependent functional MRI,BOLD-fMRI)扫描,以评估患者的脑萎缩程度、关键脑区损害,并计算默认网络激活保留情况。110例患者中,87例行头颅MR扫描,均同时行BOLD-fMRI,其中59例患者存在不同程度的脑萎缩情况,32例存在丘脑、脑干软化病灶。BOLD-fMRI评估显示,有37例患者默认网络激活保留较好。3.神经电生理学资料:术前对符合条件的患者(无大面积颅骨缺损或颅骨修补)行脑电图(electroencephalogram,EEG)[9]、经颅磁刺激联合脑电图(tanscranial magnetic stimulation-electroencephalogram,TMS-EEG)[10]及失匹配负波(mismatch negativity,MMN)检查[11]。本单位自2015年10月开始开展详细规范的神经电生理评估,此前手术的患者神经电生理资料缺如。(1)EEG:术前应用BrainAmp 64 MRplus磁兼容的脑电记录设备(德国BrainProducts公司)采集患者的EEG,至少记录20 min。之后由有经验的临床医生对EEG进行临床判定,并进一步行功率谱、排序熵等量化脑电图分析。110例患者中,52名患者接受了脑电检查,均为异常脑电图,功率谱分析结果显示有21名患者额叶频谱能量以高频成分(α波)占优,判读为较佳。(2)TMS-EEG:对部分患者行使用刺激强度为90%运动阈值的TMS脉冲作用于皮质特定靶点,同时记录脉冲诱发脑电。基于诱发脑电分析多个指标:诱发电位、全局平均电位、脑诱发激活指标、诱发网络以及诱发脑电能量分布,并计算干预复杂度(PCI)。110例患者中,有27例完成了TMS-EEG检查并计算了PCI值,10例PCI值在0.3以上,判读为较佳。(3)MMN:采用医用事件相关电位仪(广州润杰公司)进行MMN检查,记录4个电极(分别为F3、Fz、Cz、F4)。采用双耳垂为参考,刺激声音为纯音,标准声音为800 Hz(90%的出现比例),偏差声音为1 000 Hz(10%出现比例)。上升时间各为5 ms,声音强度75 db,刺激间隔1 000 ms。分析数据时,剔除>100 uV的数据段进行叠加平均,计算100~300 ms的MMN幅值。110例患者中,61例患者接收了MMN检查,其中23例患者MMN波形存在且波幅高于1.5uV,判读为较佳。3.手术指征:(1)患病时间须超过3个月,且连续4周以上意识无进行性改善或恶化。(2)临床评分MCS(即使用CRS-R量表,患者在盯视或视物追踪及痛觉定位评定中,至少符合其中1项,且重复率>50%);或临床疑似MCS且神经影像学或神经电生理检测中至少有1项发现较明确的证据、证实大脑存在意识活动特征的患者。(3)无严重并发症及手术禁忌证。根据手术指征的符合情况判断是否推荐患者手术,符合则推荐手术,预测手术疗效较好;否则不推荐手术,预测手术疗效欠佳。4.手术方法:对患者行全身麻醉,取侧卧位。手术经颈后正中入路,一般以C5棘突为中心,切口取C2~C7,分离肌肉至椎板,咬除 C5部分椎板和黄韧带,经硬膜外腔将3587A或39286型号的外科刺激电极(美国美敦力公司)植入至 C2~C4水平的颈部椎管硬膜外。2017年2月以前使用3587A电极,共68例,此后使用39286电极,共42例。将脉冲发生器(美国美敦力公司)放置于前胸壁,通过皮下隧道将电极与脉冲发生器相连[12]。术后行颈椎CT三维扫描并重建以判断电极植入的位置。5.术后程控方法:术后1周待患者病情平稳后开启脉冲发生器。首先根据颈椎CT三维重建图像选择开启的刺激靶点,之后2周在不同的刺激模式和刺激条件对患者进行测试,采用的测试方法包括:临床评定、脑电图EEG或功能性近红外光谱分析(functional near- infrared spectroscopy, fNIRS)。临床评定为观察开启刺激时患者的症状表现,避免刺激过强诱发患者肌强直、大汗、呼吸急促、频繁呻吟等不适表现。参数滴定测试期间每天选定一组刺激参数(包括频率、脉宽、电压、电极触点设定的组合),开启单一参数连续刺激30分钟,分别记录该组参数刺激前基线20分钟和刺激后2小时的EEG或fNIRS数据。记录多组参数刺激前后的数据并分析比较EEG频谱指标或fNIRS指标的变化,优选使脑电频谱高频能量增加或脑血氧增加的参数。6.随访方法:术后3、6、12个月对所有患者进行临床随访。随访方式包括:门诊、视频电话、家访及其他医疗机构代评等。随访内容包括:神经系统体格检查、CRS-R评分。根据患者临床症状转归和评分结果共同评价手术疗效,分为(1)优秀:完全清醒或存在稳定、持续的遵嘱活动;(2)较好:临床评定或辅助检查指标较术前有一定提高,但未达到稳定的遵嘱活动;(3)无效:较术前无明显改变或死亡。7.统计学方法:采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间差异采用独立样本t检验。计数资料采用例数或百分比表示,组间差异采用卡方(X2)检验。采用单因素和多因素logistic回归分析方法评估影响术后疗效的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。结 果1.手术结果:术后复查颈椎CT, 110例患者的电极均植入颈椎的预设靶点(图1)。110例患者的刺激参数:频率5Hz或70Hz,脉宽210us,电压1-5V,每日开机时长为8~12 h,刺激模式为刺激15 min、间歇15 min。术后4例发生前胸壁皮下血肿或积液,3例发生切口裂开或切口愈合不良,予以早期抽液、加压或清创缝合处理后均愈合良好。开机后1例出现频繁恶心、呕吐,3例出现癫痫样抽搐,调整程控参数后症状均得到缓解。2.随访结果:术后6个月,110例患者的疗效为,有效38例(其中24例优秀,14例较好),无效72例(其中67例无效,5例死亡)。3.影响术后疗效的单因素和多因素logistic回归分析结果(表1,2):单因素分析结果显示,年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素(均P<0.05)。进一步多因素logistic回归分析显示,术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素(HR=8.179,95% CI:2.171~30.816,P=0.002)。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素(HR=0.304,95% CI:0.095~0.978,P=0.046)。讨 论脊髓电刺激SCS治疗慢性意识障碍DOC的临床数据非常有限的。本中心自2011年完成DOC-SCS手术110例,通过随访及数据统计学分析,结果显示,SCS对脑损伤后DOC促醒的总有效率为34.5%。单因素分析结果显示,年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素(均P<0.05)。进一步多因素logistic回归分析显示,术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素而CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素。MCS患者的治疗效果明显好于VS患者;各病因组对疗效的影响对比无显著差异;疗效随年龄递增逐渐下降;疗效与性别无关;病程较长并不意味着疗效更差。更为有意义的是,结果显示:评估较好组疗效明显优于评估一般组,评估一般组的有效率很低,提示在病人的术前评估及筛选中,临床及辅助技术的综合应用,对于提高治疗效果具有极为重要的作用。3.1 基于CRS-R评分的意识水平分组间对比结果1988-2013年,有10篇文献报道了共308例DOC-SCS病例,51.6%有临床改进[12],本研究总有效率34.5%,略低于此前报道的数据。分析可能原因为:1、本组病例判定治疗是否有效的标准严格基于CRS-R量表评分,意识状态判定具有明确指标及可测量性,而既往研究判断临床改进的标准较为宽松。2、本组病例中VS比例高于已有报道,导致有效率下降。本组病例按照基线CRS-R评分区分为VS和MCS两组,一般认为,MCS患者意识有关的脑结构损伤更轻,功能磁共振有更多激活脑区和广泛连接,因此具有更好的预后[13]。本研究中MCS组有效率69.7%。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素,意味着CRS-R评分更高的MCS患者较VS具有更好的疗效和预后,符合预期。3.2 其他疗效相关因素分析单因素分析提示:各病因组间对比疗效无显著差异,这与既往研究结论外伤组疗效更佳有一定差别[6],尽管从数值上看外伤组有效率最高,但统计学无差异,考虑可能与入组病例数有限有关;随着年龄递增,有效率下降。疗效与性别无关。一项值得注意的结果是,本研究中单因素分析提示病程较长者疗效更佳,多因素分析显示病程与疗效无关。这与我们的传统印象有一定出入,但与最新的慢性意识障碍处理指南符合[14]。传统认为病因、病程及年龄是影响预后的重要因素,但根据我们的长期临床观察发现,由于个体差异明显及患病后接受治疗的质量与强度均存在较大差别,在同一个时间评定点的意识状态也存在巨大差异。因此,病人在接受治疗时的意识水平,对预后及治疗的反应具有最为重要的影响,病例筛选时应作为首先参考的指标,年龄、病因及病程作为重要影响因素,这提示我们即便对于病程较长的慢性意识障碍患者,仍不应轻易的放弃希望,对于病程尚短的患者,也不必急于立即手术。3.3 病例筛选的辅助诊断技术重要性SCS治疗DOC目前并无规范统一的推荐手术标准。鉴于患病后3个月以内病程具有相当的自然恢复清醒可能,一般建议对于病程>3月的患者方才考虑手术治疗,而外伤后DOC患者,具有更长的恢复窗口期,应给与较非外伤患者更长的观察及治疗期。MCS患者相比于VS患者脑功能保留更多,具有更好的预后,因此推荐MCS患者考虑手术促醒治疗。但临床量表评分这种依赖临床医生的行为学评估方法有40%的误诊率[15],很容易错失有机会促醒的患者。在本组病例中,VS组中有15例患者(近20%)治疗有效,若仅仅选择MCS患者推荐手术,将使这些患者错失恢复的机会。我们采用的手术推荐标准中结合纳入了神经影像学和神经电生理指标。根据手术推荐标准评估,“评估较好”组患者57例,有效34例,对比单纯依赖CRS-R评分筛选,纳入了更多的可促醒的病例(VS组治疗有效的15例患者中11例被纳入“评估较好”),“评估一般”而接受手术的53例患者中仅4例有效,且无一例恢复至优秀,这既说明该手术推荐标准有较高的临床实用性,也提示我们今后对于“评估一般”组患者,应对手术格外慎重。3.4手术操作及不良反应脊髓电刺激手术操作在颈椎硬膜外,手术操作过程并不复杂。术后早期(1个月内)可能出现皮下血肿或积液、切口裂开或切口愈合不良的并发症,除手术操作因素外,更与患者本身合并的营养不良等因素相关。开机刺激少见严重不良反应。但临床观察中发现:随着刺激强度的增加(主要为电压升高),患者均逐渐出现痛苦表情、肢体屈曲强直等不适表现,需要设置合理的刺激强度避免引发过度不适反应;患者对刺激的耐受程度随治疗时间的延长而提升,但当意识水平明显提升时,患者对刺激的耐受程度往往迅速降低;完全清醒的患者反馈随刺激频率的增加不适感也逐渐增加。3.5 程控经验目前对于脊髓电刺激的术后程控的经验仍然十分缺乏。有文献报道推荐采用 5Hz 低频电刺激,该频率刺激可诱发上肢抽动,而上肢的抽动能诱导病人上肢神经功能的康复[16]。我们在前期研究中测量了脊髓电刺激对微意识状态患者脑电的影响[17],并评估了脊髓电刺激对神经生理活动的频率特异性影响,发现70hz可能是DOC治疗的有效频率[18, 19]。除刺激频率外,基于功能性近红外光谱(fNIRS)技术,还有文献讨论了刺激间隔(ISI)对神经调控作用的影响,发现较短的ISI可改善前额皮质的血容量[20]。总体而言,目前对程控的理解目前仍较为粗浅,脊髓电刺激促醒治疗的潜力尚未充分挖掘,对于神经调控机制的深入研究有望对临床治疗起推动和指导作用。3.6 研究的局限性本研究为回顾性研究,无对照组分析,受研究设计固有缺陷的限制,很难将疗效的混杂相关因素排除,特别是难以将治疗效应与自发恢复效应完全的区分出来。为达此目的理想的实验设计为平行随机对照研究,尽管慢性意识障碍患者的临床情况十分复杂,在这一群体的研究中设置空白对照存在诸多困难[21],较难满意的实现,后续研究仍应朝这一方向不断努力,改进实验设计,进行大样本的前瞻对照研究,从而增强结果的说服力。4、结论和展望对于慢性意识障碍患者的促醒治疗,脊髓电刺激是可行方案之一,特别是对于微意识状态患者、外伤病因患者有较理想的治疗效果。基于行为学评估的CRS-R量表评分,结合神经影像和神经电生理检查,可以较好的筛选推荐手术患者。目前的意识判断和刺激范式设定更多是以临床观察为主,未来将逐渐并更多的基于客观检测技术评定下的调整。基于脑网络和DOC意识机制的研究深入,对于程控的探索将会增多,以获取更佳的疗效,或针对不同的意识障碍特征,给与不同的程控参数,从而实现闭环刺激策略,挖掘提高神经调控治疗的疗效。参考文献略。
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