皮质-皮质间诱发电位(cortico-cortical evoked potential,CCEP)是指借助颅内电极刺激局部脑区,在刺激电极附近部位和(或)远隔部位记录到的与电刺激具有锁时关系的平均电位反应。1936年Adrian等报道利用直接皮质反应的方法可在刺激电极的附近部位检查到局部诱发电位,几十年来该方法几经改进,到2004年时Matsumoto等又对该方法做了进一步规范与发展,并将其命名为CCEP。目前,CCEP主要应用于癫痫相关网络的研究,借助CCEP可以判断刺激部位与记录部位之间的关系,进而在体追踪人类大脑不同区域之间的连接及与癫痫发作有关的网络,而当前国内尚未见相关报道。本文通过介绍CCEP的作用、优势与不足及未来的发展方向,综述该技术在癫痫相关研究中的应用价值。一、CCEP的作用基于白质纤维连接的研究,诸如皮质之间的连接及皮质-皮质下连接几乎都是在动物身上应用一系列的侵袭性追踪技术进行的。非侵袭性检查手段如磁共振弥散张量成像(DTI)及侵袭性的皮质/皮质下电刺激功能定位的联合应用为皮质-皮质下网络之间的关系提供了相似的信息,但是皮质功能区与白质纤维末端之间的关系尚不能被描述出来,而CCEP技术提供了一种追踪不同脑区之间连接性的可能。Greenlee等利用CCEP研究了额下回内部的功能连接,指出刺激额下回的一处亚回(眶部、三角部或岛盖部)的某一部位可在同一亚回或相邻亚回的远隔部位引出CCEP,初步证明刺激部位与记录到CCEP的部位之间存在功能联系。Conner等应用DTI联合CCEP研究语言系统的解剖与电生理连接,发现CCEP的波幅及潜伏期和连接刺激部位与记录部位之间的DTI通路数量显著相关。借助CCEP可以判断刺激部位与记录部位之间的关系,进而在体追踪人类不同脑区之间的连接及与癫痫发作有关的网络。 1.在体追踪半球内不同脑区之间的功能连接Matsumoto等发现刺激前语言区(即位于中央沟前方、外侧裂上方的语言区),可在后语言区(即位于颞、顶叶外侧凸面的语言区)与颞叶底部引出CCEP;刺激后语言区可在前语言区与颞叶底部引出CCEP。该研究结果表明:作为语言网络的组成部分,位于侧裂周围与侧裂外的语言区借助双向连接参与构成语言系统。Enatsu等运用CCEP研究后语言区的功能重组现象(即受损语言区为同侧相邻部位代偿或转移至对侧同源区的现象),发现CCEP分布区与后语言区之间的关系呈现出两种模式,即电刺激功能定位所确定的后语言区或全部或部分位于CCEP分布区之内。他们认为后语言区重组可能与其从连接前-后语言区的末端(表现为CCEP的记录部位)向周围皮质的功能性转移有关,并指出语言区可在CCEP的记录部位之外被确定出来。Matsumoto等发现刺激运动区内侧(MMC)可在运动区外侧(LMC)引出CCEP,反之亦然;而按照刺激部位与CCEP记录部位之间的位置关系,回归分析显示MMC处的刺激部位与LMC处记录到CCEP最大值的部位之间密切相关,反之亦然;在功能上,刺激MMC的正性运动区可在LMC躯体皮质定位区的同源区引出CCEP,反之亦然。该研究直接证明人类运动区存在一个皮质间网络,该网络以一种交互的方式连接着LMC与MMC沿特定梯度分布的解剖同源区和二者躯体皮质定位区的同源区。Matsumoto等借助CCEP,发现顶-额外侧网络(由运动前区、中央前回、中央后回、顶叶后部等顶、额叶脑区构成)是一个横过中央沟的由近及近、由远及远的镜像对称结构,并且保留了背-腹侧结构(即顶下小叶到运动前区腹侧,顶上小叶到运动前区背侧)。Enatsu等借助CCEP证实额-顶外侧网络在高级运动的控制中具有重要作用,并且推断电刺激前额叶的特定部位时随意运动的中断现象是由于运动区结构受损造成的。Kubota等借助CCEP研究了人类边缘系统的连接情况,证实海马与扣带回后部、海马旁回后部、额上回中部及额叶眶回之间具有功能连接,并且推测一个通过扣带回的双向网络连接着海马与扣带回后部。2.在体追踪半球间不同脑区之间的功能连接Terada等发现刺激一侧运动区,可在其对侧半球运动区记录到CCEP,并且位于刺激电极对侧半球运动区的同名电极周围记录到的CCEP波幅最大;而当刺激部位不在运动区时,则其对侧半球运动区无CCEP引出。该研究直接证明了起源于皮质运动区的大脑半球间功能连接的存在。此外,他们观察到诱发电位在双侧半球呈镜像分布,认为双侧躯体的运动协调至少部分在运动皮质水平受到控制。在另一项研究中,Terada等发现刺激面部运动区(f-MA)或非面部运动区(nf-MA)比刺激感觉区或非功能区引出更多的CCEP;刺激f-MA与nf-MA,在对侧f-MA比对侧的nf-MA或其他部位引出更多的CCEP;刺激感觉区(SA)在对侧MA或SA几乎无CCEP引出;刺激f-MA在对侧f-MA记录到的CCEP波幅最大。该研究发现左、右半球感觉-运动区之间具有不对称性的特点:面部运动区、非面部运动区与对侧的面部运动区之间都存在紧密的半球间联系,而感觉区与对侧的运动区或感觉区之间可能没有或仅有极少的直接联系。Kikuchi等发现刺激固有辅助运动区(SMA)可引出:对侧上、下肢的运动诱发电位(MEP)及其后的静止期(SP),伴或不伴MEP最小值的同侧上肢SP及同侧躯体皮质定位区的CCEP。如果要在上肢引出MEP,刺激SMA时需要更高的刺激强度,而且该MEP的潜伏期明显较长。该研究证明了人类固有辅助运动区在皮质-脊髓通路上的双侧不对称性效应,而这种不对称性可能通过直接下行通路传达,此外,他们还认为CCEP对于临床上区分辅助运动区与初级运动区是有用的。Umeoka等发现刺激一侧颞叶底部可在其对侧半球的相应部位记录到CCEP,而所有研究对象的颞底语言区至少与1个CCEP有关,这个CCEP可位于刺激部位或记录部位。该研究证实双侧颞叶底部存在神经联系。鉴于颞底语言区的参与,这些CCEP可能反映了双侧颞叶底部之间的生理性连接。Koubeissi等发现刺激左侧颞上回后部可在双侧颞叶底部记录到CCEP,而刺激任意一侧颞叶底部可在左侧颞上回后部引出CCEP。该研究首次证实了人体左侧颞上回后部与双侧颞叶底部之间存在功能连接。Greenlee等报道给予额下回电刺激可在双侧半球运动区(包括口面部运动区)引出CCEP,而刺激口面部运动区也可在额下回引出相应反应。该研究证实人类额下回与口面部运动区之间具有功能连接。 3.在体追踪癫痫发作的相关网络Matsumoto等应用CCEP对一名伴有局灶性皮质发育不良的癫痫患者进行研究。发现该患者在发作形成期间其内在致痫网络在增强。这是首个CCEP应用于追踪癫痫发作相关网络的报道。Iwasaki等通过测量发作起始区附近部位的CCEP及与发作期脑电图无关联的临近新皮质部位的CCEP,将两者进行对比后,发现发作起始区附近部位CCEP的波幅较强,他们认为这种现象可能反映了一些新皮质癫痫患者致痫区相关皮质兴奋性在增强。Enatsu等借助CCEP发现发作前兴奋性在显示出反复尖波发放模式的部位比显示出阵发性快波发放模式的部位更强,以一种新的方式证实了皮质兴奋性的改变依赖于发作起始模式。在另一项研究中,他们通过CCEP研究发作传播与诱发电位之间的关系,发现连续性传播明显快于非连续性传播,而这一点可以用发作起始区周围部位兴奋性增强来解释。Matsuzaki等发现产生于高阶视觉皮质的CCEP明显比产生于低阶视觉皮质的CCEP大。电刺激低阶视觉皮质,可在高阶视觉皮质引出增大了的γ-活动,这种活动出现在之前的CCEP减弱后。他们认为,这些发现对于未来CCEP的临床应用及癫痫外科术前评估可能有一定的意义。Enatsu等综合了临床症状、头皮脑电图、立体定向脑电图及CCEP,以描绘后扣带回癫痫的临床与神经生理学特征。该研究揭示,来自后扣带回的网络及后扣带回癫痫症状的改变均取决于发作的传播模式。 二、CCEP的优势与不足及未来的发展方向 Wrench等人指出,与DTI相比,CCEP可追踪不同脑区之间生理性连接,并能提供方向信息与时态信息。他们认为,CCEP在临床上具有较强的实用性,因为它可以实现:(1)便捷的短时在线平均技术,其每个刺激部位用时少于1或2分钟;(2)无需患者合作;(3)诱发癫痫发作的几率很小。目前CCEP技术在临床应用上并不成熟,其相关研究只在国外的少数癫痫中心开展,仍需在实践中不断摸索。除前文提到的不足外,笔者认为CCEP是一种侵袭性的检查手段,需要行颅内电极埋置,而电极埋置的深度与广度可能会影响研究者对研究结果的全面判断。 Wrench等人认为CCEP在未来仍将继续用于在体追踪人类不同脑区之间的连接及与癫痫发作有关的网络,而CCEP联合DTI也是其未来发展的一大方向。他们还认为通过评估任务执行期间CCEP电位的变化可在体研究人类生理性活动时皮质间连接的改变。而笔者认为,CCEP用于预测术后传导性失语及结合f-MRI、TMS及MEG探索不同脑区的功能构成可能是不久的将来即可实现的事情。
大洋新闻 时间: 2012-09-19 来源: 广州日报 作者: 伍仞 国内病人多青睐放支架方案,但颈动脉内膜切除术才是“金标准” 56岁的书法家杨先生每天清晨都习惯在书台前挥毫一番,这天他和往常一样执起毛笔,却突然发现自己右半边身子没法用劲,之后也完全没有好转,家人马上将他送到医院。检查发现他左侧颈动脉主干部位已经狭窄了65%,导致左侧的脑梗塞形成。医生表示,颈动脉狭窄已造成肢体偏瘫症状,下一步应进行脑血管造影检查后施行颈动脉内膜切除术。 “脑中风为什么要在脖子上开刀?还要切掉动脉内膜?”这是不少颈动脉狭窄患者的疑问。日前,记者从由广州市第一人民医院承办的全国颈动脉狭窄高峰论坛上了解到,六至七成的脑中风,源头其实是颈部动脉里面发生了“堵塞”,狭窄到一定程度便要做手术了。而中国患者现在更青睐的“支架”手术,安全性和有效性都未获得循证医学证明,更有效、更安全、费用和复发率更低的颈动脉内膜切除术才是目前国际上公认的“金标准”。 文/记者伍仞 通讯员徐晶 医学指导/中华医学会神经外科分会主任委员、北京301医院神经外科主任医师周定标教授、广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺教授、主任医师骆锦标教授 脑中风不只是脑血管问题 六七成源于颈动脉狭窄 中风目前是中国人的“第一杀手”,每年新发病例在200万以上。出现脑梗塞、脑中风,患者本人和家属往往只认为应该在脑部找原因,而忽略了位于颈部的根源。临床上为中风患者做颈部动脉的影像学检查,有些患者会感到不理解:“我中风给我照脖子干吗?” 广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺教授解释,脑中风是由于脑动脉硬化后脑内血管闭塞或者出血引起的,可实际上,六七成是源于颈部动脉狭窄,因为正常的颈部动脉负责供给脑组织85%的血液。而颈动脉狭窄又主要由颈动脉分叉部粥样斑块形成引起。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉,尤其是颈总动脉分叉部、颈内动脉起始段,由于血流动力学的缘故,血流在此容易形成涡流,久而久之涡流会损伤该处的动脉内膜,血小板、脂质成分在损伤处沉积,慢慢形成动脉粥样硬化斑块。 当一个人身上有高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等高危因素,就容易出现颈动脉粥样斑块。吸烟、饮食不健康、缺乏锻炼等不良生活方式,也容易增加患病风险。颈动脉狭窄的临床症状不多,很多人是常规体检发现的,更多表现为神经系统受损症状。最多见的是“小中风”(即短暂性脑缺血发作),患者会常突然感到头昏、目眩、晕厥;或是眼前发黑,尤其一侧眼暂时性发黑;身体一侧胳膊、腿发麻无力;说话不清等。这种症状出现可仅数分钟,也可数小时,但在24小时内完全消失。而一旦引起了脑中风,神经系统就会遭到不可逆转的伤害。 支架置入术更安全? 颈动脉内膜切除术是“金标准” 出现颈动脉狭窄,内科保守治疗方法是降低体重、戒烟限酒、控制现患的疾病(如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病)等,并且进行抗血小板聚集治疗,改善脑缺血的症状,定期进行超声检查。不过,无症状情况下颈动脉狭窄已超过70%,或狭窄超过50%并且出现了中风症状,就需要手术治疗了。 现在治疗颈动脉狭窄的手术方法主要是颈动脉支架置入及颈动脉内膜切除术。中华医学会神经外科分会主任委员、北京301医院神经外科主任医师周定标教授介绍,后者是经典手术,经过欧美国家约50多年的临床验证,从在全世界范围内不同版本的治疗指南来看,颈动脉内膜切除术至今为止都是颈动脉狭窄治疗手术的“金标准”。但是,颈动脉支架置入近年来在中国发展迅速——美国每年有15万~20万人接受颈动脉内膜切除术,支架置入术只有一两万例。而在中国情况恰好相反,支架置入和颈动脉内膜切除术的比例为9∶1。 内膜切除术是切血管? 只是切除硬化斑块 实际上从目前研究来看,支架手术尽管是微创,并发症却比颈动脉内膜切除术更高,两者术后康复没什么区别,但由于把支架放进血管后,血液中的血小板、脂质成分容易再次附着在支架上形成血栓,血栓脱离后又容易堵塞脑血管,复发率要比颈动脉内膜切除术高,患者术后还需要服用抗凝药物。 专家表示,“颈动脉内膜切除术”的名字听上去有些“吓人”,其实并非切除自身组织,手术在显微镜下完成,简单来说就是病人颈部开一个小口,切开狭窄的颈动脉,剥掉血管内形成的硬化斑块,再将切口缝合起来,手术就完成了。通常术后第二天病人即可下地。
来源:羊城晚报 发表时间:2012-09-27 09:47 图/新华社约2/3脑缺血与颈动脉狭窄有关受访专家/广州市第一人民医院神经外科主任 曹志恺 主任医师 骆锦标文/羊城晚报记者 张华 通讯员 徐晶要预防中风,请在体检的时候检查一下颈动脉是否狭窄。近日,由广州市医学会主办、广州市第一人民医院承办的“颈动脉狭窄高峰论坛上”,专家提醒,颈动脉狭窄症本身没有典型的症状,常常不容易被发现。但当颈动脉管腔被堵70%以上,每年脑中风发生率高达13%。一旦发生脑中风,轻者偏瘫、失语等,重者可致昏迷甚至危及生命。专家还表示,约有2/3的脑缺血与颈动脉狭窄有关。遗憾的是,大多数患者甚至医护人员都忽视了脑中风的源头在颈动脉狭窄这一事实。颈动脉狭窄可致小中风颈动脉是人体通向头面部的主要动脉,正常时它供给脑组织85%的血液。同时,它的位置也很特殊,在这条血管上,有一个分叉,由于血流方向改变,所以在分叉的地方特别容易堆积脂类等杂质,从而形成动脉硬化粥样斑块。这些斑块慢慢附在血管内膜上,导致血管腔越来越窄,最后甚至会出现堵塞。在临床上,专家们经常发现“小中风”的患者出现颈动脉狭窄的现象。广州市第一人民医院神经外科主任曹志恺说,颈动脉狭窄最常见的表现是病人突然出现一侧肢体麻木、无力,几分钟或者几个小时之后又好了。有时候出现视觉异常:单眼失明(部分或全部光感消失)、视物模糊或完全失明等,过一会儿又好了,这种情况叫做“短暂性脑缺血发作”。这是因为狭窄的颈动脉斑块上脱落的小栓子塞在脑血管里,但还没有完全堵死血管。曹志恺指出,这种一过性的缺血症状往往是脑梗死的先兆表现,如果这个脱落的斑块比较大,那么很可能会出现大面积脑梗死。彩超可筛查颈动脉狭窄正是由于大部分脑中风与颈动脉狭窄有关,所以,如果能够做好筛查,及早发现和干预,将会大大减少脑中风的发生率。曹志恺说,目前,最常见的筛查方式就是做颈动脉彩超,只需花200元左右即可。一旦颈动脉彩超发现存在颈动脉狭窄的问题,那么可能还要进一步做更精确的检查,比如磁共振的血管成像、CT的血管成像、脑血管造影等,以确诊并决定采取哪种手段治疗。曹志恺还指出,吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、年龄超过40岁的人群,都应该在体检中加强对颈动脉狭窄的筛查。狭窄超70%应手术在体检中发现颈动脉狭窄,需要立即治疗吗?对于这一问题,广州市第一人民医院神经外科主任医师骆锦标说,这需要视情况而定。一般来说,颈动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄,动脉内径缩小<30%;②中度狭窄,动脉内径缩小30%-69%;③重度狭窄,动脉内径缩小70%-99%;④完全闭塞。单纯颈动脉中度(以及轻度)狭窄,没有症状,无需手术治疗,也不需要放支架,药物治疗即可,比如阿司匹林、他汀类药物等,具有降低血脂和稳定斑块的作用。如果狭窄已经超过70%,即便无症状,也应该进行外科干预。骆锦标还指出,有一些患者颈动脉狭窄程度超过50%,但没达到70%,却出现肢体麻木无力等症状。若彩超检查发现颈动脉斑块中存在溃疡等不稳定因素,很容易被血流冲击而形成栓子,随时可能有较大的栓子脱落,堵塞大脑血管,这种情况一般也需要手术治疗。有意思的是,临床还发现一些顽固性高血压(服用两三种降压药都不能将血压降下来)的患者,发现将颈动脉狭窄的问题解决之后,血压立即就能恢复正常。Tips:支架VS颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄的地方进行支架介入治疗,这种方法为医生所熟知。然而,中华医学会神经外科分会主任委员周定标教授却指出,治疗颈动脉狭窄,目前国际上公认的“金标准”是颈动脉内膜切除术。这种手术方法,简单地讲,就是在病人颈部开一个小口,切开狭窄的颈动脉,去除沉积在血管壁上的斑块,再将切口缝合起来。通常手术第二天即可下地。经过欧美国家50多年的临床实践证实,这种手术疗效确切、安全性高,复发率远低于支架介入治疗。张华、徐晶