夏老伯今年68岁,前几天因为“大便次数增多伴反复便血半年”到家附近的医院看病,医生肛门指检发现是“直肠癌”作祟。经亲戚介绍,他来到广州中医药大学第一附属医院肛肠科住院进一步诊治。平常夏老伯就是一个急性子,知道自己是患的是“直肠癌”后更急的不行。刚住进医院医生给他安排CT、核磁共振、肺功能等检查他还是有耐心的,今天早晨查房跟他讲“要先做放化疗,两个月以后再手术”,夏老伯就急了“医生,是不是先做手术好一点呀?我家有亲戚前几年也得了这个病,先做手术后做化疗,现在看起来挺不错的。我听他说发现直肠癌越早做手术越好呀?”为了打消夏老伯的顾虑,我们约了影像科、放疗科、肿瘤科的专家,一起跟他以及家属详细分析了病情,并介绍了“新辅助治疗”在他的治疗方案中的作用。夏老伯和家属们心里的结都打开了,同意先做新辅助放化疗再手术。近10余年来,随着腹腔镜微创手术技术的推广、各类消化道吻合器械的使用以及全直肠系膜切除(TME)理念的指导,直肠癌手术的根治性和保肛率均有显著提高。而对较为棘手的中低位局部晚期直肠癌行术前同步放化疗+手术+化疗的治疗方案已经成为国际标准治疗策略。大量研究证实,通过术前新辅助同步放化疗,能够有助于提高保肛率,降低局部复发率,甚至有一定比例的病人经过新辅助治疗可以获的完全缓解。那么,哪些直肠癌病人适合术前新辅助同步放化疗呢? 首先术前新辅助同步放化疗主要是针对局部晚期的中低位直肠癌,也就是肿瘤距离肛门较近(<10cm)并且已经浸润穿透肠壁的肌层甚至肠周组织。通过术前临床及影像学的评估,患者如果为cT3~4和/或N+,推荐先行术前新辅助放化疗后再手术;对于某些 cT3~4和/或N+,但不适合放疗者,推荐在多学科讨论下决定是否直接根治性手术治疗,或行单纯新辅助化疗后评估手术可能性;对保肛存在困难,但保肛意愿强烈者,可考虑增加间隔期联合化疗,包括全程新辅助治疗(TNT)模式。对于cT4b期RC患者在在长程同步放化疗或短程放疗之后,根据肿瘤退缩情况再进行全身化疗,经过以上治疗,可以为一些病人创造出手术切除的条件。近年来,广州中医药大学第一附属医院肛肠科遵循以上治疗策略为大量低位甚至超低位(肿瘤距离肛门<4cm)直肠癌患者成功实施了直肠癌根治+保肛手术,获得了患者广泛赞誉。 小常识:85%的结直肠癌是由结直肠息肉发展而来,结肠镜检查是诊断早期结直肠癌和癌前病变的重要手段,可使结直肠癌的发病率降低76%~90%,死亡率降低53%,预防结直肠癌的最佳策略就是适龄定期行电子结肠镜检查。本人有癌症病史和一级亲属有肠癌病史、有大便习惯改变(慢性腹泻和便秘)、阑尾或胆囊切除手术史、精神压力大、肥胖的人群属高危人群,这类人群建议从40岁开始,至少每隔5年行电子结肠镜检查一次;如条件不允许,则可每年行粪便潜血试验或/和血清肿瘤标记物等检查1次,发现异常及时就医并做肠镜(和/或胃镜)检查。国内数项研究显示,健康人群的肠息肉检出率在10%-20%,所以健康人群建议在45岁-75岁每隔5-10年做一次肠镜检查。
近10余年来,随着腹腔镜微创手术技术的推广、各类消化道吻合器械的使用以及全直肠系膜切除(TME)理念的指导,直肠癌手术的根治性和保肛率均有显著提高。大量原来不得不切除肛门并永久结肠造口的患者现在也能在根治肿瘤的前提下保留肛门,但随之而来的是在手术同时要做一个临时性、保护性回肠造口(见图1)转流粪便,以保护脆弱的直肠吻合口。图1回肠襻式双腔造口保护性回肠造口术是预防肠道吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症的有效手段,一般会在手术后3个月左右实施回肠造口关闭术以恢复肠道完整性。回肠造口患者手术后早期容易因造口排出量过多导致脱水、电解质紊乱,甚至严重肾功能损伤。科学地补水、膳食以及出入量监测能有效防治以上并发症。建议手术后至少30天内注意以下几点:一.每天监测液体入、出量,24小时造口排出量300-500ml(糊状)、尿量>1200ml为佳。如果24小时造口排出量>1200ml或尿量<800ml请及时告知您的手术医生并门(急)诊复诊。二.保证每天总液体摄入量>总液体排出量+500ml。推荐每天饮用补液盐溶液不少于1000ml(配比:口服补液盐Ⅲ1袋+温开水250ml);不推荐饮用葡萄糖水、果汁、茶水、苏打水等。三.保证营养均衡,推荐少食多餐,进食高碳水化合物、高蛋白、易消化饮食(鱼、肉、蛋、肠内营养粉、乳清蛋白粉等)、高钠食物(咸榨菜等)、高钾食物(香蕉、菠菜、土豆等);减少食用油腻食难消化食物(如糯米制品等)、高膳食纤维食物(火龙果、豆类、卷心菜等),以避免腹泻、腹痛等并发症。四.定期门诊复查:建议出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周返回您的手术医生门诊复诊(具体复诊时间以医生建议为准),并做血分析、电解质、肝肾功能的检验;如有腹泻、少尿、腹胀腹痛、明显疲倦乏力甚至嗜睡、心慌胸痛等症状,请及时与医生联系并复诊。 国外研究数据显示:回肠造口高排量(HOS)发生率高(23.8%-30%),继发肾功能损害(9.5%-17%)可能是永久的,影响远期预后。为了有效预防以上并发症,近期广州中医药大学第一附属医院肛肠科医护团队设计了路径化的围手术期饮食宣教、造口自我护理相关理论与实践训练和回肠造口高排量中西医防治方案。我们建立了回肠造口患者出院后随访微信群,保持出院后连续一个月的专业医护人员提供的持续性健康指导。通过以上措施的实施,在造口护理、回肠造口高排量及其继发的肾损伤和其他造口并发症防治方面取得了很好的效果。超低位直肠癌保留肛门手术是所有结直肠肛门外科医生工作的重要挑战之一,也是我们团队主要的研究方向之一。广州中医药大学第一附属医院肛肠科医护团队始终致力于将最高水平的中、西医学结直肠肛门外科规范化诊疗技术运用在临床工作过程中,细化每一个诊疗环节,使患友获得最大可能地长期生存时间并减少围手术期的并发症、提高患友的生活质量。 温馨提示:广州中医药大学第一附属医院门诊楼五楼肛肠科换药室有富有经验的专业造口护理师出诊,假如您或您的亲友有造口护理方面问题可以在正常工作日就诊,联系电话020-36591301。
在今天的分享开始之前,让我们看一个特殊的病例:病人女性,头晕、腹痛2天,血象白细胞增高(2万多),入院时血压低,收治于ICU。血糖54.6,酸中毒。据说病情进展很快,片子很罕见,但是基本看一眼就忘不了。一、“死神之征”是什么?肝门静脉积气(hepatic portal venous gas,PVG)是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支异常积聚形成的影像学征象,是一种少见的影像学征象。门静脉积气本身是独立的病变,造成门静脉积气的原因有很多,病因不同其预后也不相同。最常见于肠缺血和坏死。败血症、腹部感染等非消化道病变也会出现该征象,另约有15%的PVG为特发性。肝门静脉积气CT:沿着门脉走行的枯枝样低密度影二、“死神之征”为什么会发生?PVG不是一个独立疾病,通常是伴随消化道疾病而出现的一种征象。自Wolf和Evans 首次报道以来,关于多种疾病合并门静脉积气的报道陆续出现,如肠梗阻性疾病、肠系膜血管性疾病、炎症性肠病、闭合性腹外伤、肝移植术后,甚至肠道内镜检查后均可见出现。2001 年,Kinoshita等回顾了文献报道的182 例门静脉积气患者,按不同病因分析,该组患者中肠缺血坏死合并门静脉积气者死亡率仍高居75%。这一结果提示找到门静脉积气的主要病因对于临床进一步治疗有一定意义。据报道,门静脉积气不仅发生于肠系膜缺血,而且也发生于一些非致命性疾病,如炎症性肠病和移植物抗宿主病。发病机制一般认为有两种途径:1、为各种原因造成的肠坏死和肠道及腹腔内产气菌的感染波及肠道粘膜或小静脉,静脉内产气菌的直接感染造成门静脉内积气;2、另一途径为各种原因的肠梗阻或外伤造成肠管内压力增加,肠粘膜水肿、坏死、粘膜屏障破坏使得肠腔内气体渗入肠壁,沿着肠壁小静脉,进入肠系膜血管回流至门静脉。三、跟“死神之征”很像的一个病PVG是一种罕见的放射学发现,表现为肝周和门肠系膜静脉系统处管状区面积减小,PVG需要与胆道积气进行鉴别:PVG表现为枯枝状气体样低密度区,气体多位于肝脏边缘和左叶,可能由于肝内门静脉离心方向的血液流动使得气体多位于外周,而胆道积气的位置相对较固定。胆道积气的气体常位于在肝门区域,以左右肝管为主,多为分散不连续的气体影,由于胆汁的向心方向流动使得胆道积气多位于肝脏中心部位,多伴有胆系手术或胆系感染病史。图中白色箭头示:胆道积气四、“死神之征”可怕吗?最近一项 209 名患 PVG 患者研究发现:年龄>60 岁、腹膜炎体征、高血尿素氮与肠缺血或者肠坏死密切相关。另外,积气发生在特殊门肠系膜静脉系统部位,也就是拱形或者节段性血管(the arcade and segmental vessels),被认为是预后较差的指标。进一步出现肠坏死征象的 PVG 患者,尤其是定位于和可见于门静脉节段性分支上,死亡率较高(>50%)。病例(↓↓↓)一名 58 岁的女性,素有慢性肠系膜缺血相关性进展性餐后疼痛和便血,因疼痛加重和发热(38.2℃)来就诊。患者既往史:心肌梗死、吸烟史。体检显示:弥散性腹部压痛和严重的败血症(脉搏 135bpm,血压 80/40mmHg)。实验室检查:白细胞计数增高、为 22,000/mm3 、乳酸增高、为 8.8mmol/l。CT 结果(A,B,C)与术中(D)所见请见下图。(注:本病例来自丁香园)图A:CT 显示大量积气伴肝脏低灌注,以及左侧膨胀性血管瘤(箭头所指)。图B:扩张积气的肠枝伴有位于节段性系膜血管中(箭头所指)的门肠系膜静脉系统积气。图C:弥散性主动脉壁钙化、腹腔干和肠系膜上动脉内容物缺如。图D:对患者施行紧急开腹手术,术中可见位于节段性门静脉中的积气。 另外发现弥散性、不可逆肠梗阻,考虑患者不能治愈。9 个小时后患者死于多器官衰竭!支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
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