向华
主任医师 副教授
副院长
医学影像科刘觉仕
主任医师
科主任
医学影像科孙林
副主任医师 研究员
3.5
神经外科向斌
副主任医师
3.4
血管外科颜鹏
副主任医师
3.3
血管外科欧阳尚
副主任医师
3.3
医学影像科张智明
副主任医师
3.4
医学影像科李志军
副主任医师
3.4
血管外科张永琎
副主任医师
3.3
医学影像科方志勇
副主任医师
3.4
龙林
副主任医师
3.4
医学影像科姚袁辉
副主任医师
3.4
医学影像科康超文
主治医师 讲师
3.3
医学影像科刘放其
主治医师
3.3
医学影像科王庆
主治医师
3.3
医学影像科李丁
医师
3.3
日常护理谭乐
护师
2.9
这是一位反复消化道出血的患者,走访过多家医院。实话说,没有门脉的门体分流术(tips)就像修桥没有桥墩。 还是顺利的完成了,患者顺顺利利出院。
脑血管疾病是潜在炸弹,人至中年,记得每3~5年做头颈CTA或MRA 人到中年,十几二十年的奋斗,在社会上单位里总有一席之地,但也是承受压力最大的时候。我们可以自我安慰:自己坚持健身啊,每年都查体啊,指标都正常啊。但是目前国内体检很少涉及脑血管,其实在脑动脉狭窄之外,无症状性颅内动脉瘤在正常人群中可以占到30%。颅内动脉瘤的发病可以没有任何危险因素,只是因为先天发育的缺陷。 这些潜在的炸弹可以伴随我们终生而不产生危害,但也可能在家庭最需要你时夺走您的生命。“人到中年,记得每3~5年记得做个头颈CTA,尽量认识一位靠谱的脑血管医生”,这是上周朋友圈中广泛流传的一段话,来自北京宣武医院李桂林教授的感慨,也让身为中年,身为医生的我感同身受。 人到中年,上有老,下有小,但因为突发一场疾病,疾病拿走你生命的全部,没有任何预兆,让你猝不及防,触目惊心。这类疾病中除了心血管病以外,另外一个重大的凶手,就是颅内动脉瘤。 1. 颅内动脉瘤,常规体检能筛出来吗? 目前的常规体检项目,更多的是针对缺血性脑血管病的检查内容,包括:一般体格检查与神经系统体检、血压、心电图、心脏超声、血常规、血脂、血糖、凝血、颈部血管超声;更加深度内容包括:经颅多普勒超声(TCD)、头颅CT/MR平扫。但对于发现头部病变,尤其是脑动脉瘤,几乎没有任何意义。头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤,而对更常见的中等动脉瘤检出率几乎为零。颅内动脉瘤的筛查,目前只有头颅CTA和头颅MRA相对靠谱。 2. 为什么常规体检内容中没有头颅CTA和头颅MRA(CT血管成像和MR血管成像)呢? 因为颅内动脉瘤的破裂风险往往很低,低到人们忽视它的存在。同时因为颅内动脉瘤的检出率较低,而这两项检查占用检查时间相对较长,同时费用稍高(头颅CTA和头颅MRA在公立医院价格为1000元左右),因此从经济学上考虑,常规体检项目中就不包括头颅CTA和头颅MRA。这是一般的解释。 3. 这样做合理吗? 不合理!颅内动脉瘤的常规筛查,很有必要! 颅内动脉瘤,简单地说是脑血管上的异常膨出,这是一种良性疾病,其发生原因第一位是先天性的(遗传),而高血压、动脉硬化、吸烟等可能是生长及破裂的触发因素。它的可怕之处在于,它的潜在性,可能很多时间是静息的,与携带者和平共处,但它在某种条件下(紧张、便秘、劳累、血压增高)发生破裂,危害极大。 高患病率:一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤(UIA)的患病率约为1%~8%。而我国的UIA患病率约为8.61%,这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。这就表明我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。 高破裂率、高死残率:颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%,而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是,出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加,大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂, 而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。 所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时”炸弹,随时都有爆炸的危险,一旦引爆,后果不堪设想。因此,有人提出定期做头部的MRA或CTA(建议3~5年一次),同时需要专业的医生阅片。当检查怀疑脑动脉瘤等血管性疾病时,必须做DSA,更准确地说是三维脑血管造影,3D-DSA是脑血管病精准诊断的基础。早期诊断,精准治疗,让这颗“不定时”炸弹变成一颗哑弹。 2、除了筛查,脑血管疾病重在预防 1. 管住嘴:低油、低盐、低糖 ①多吃新鲜蔬菜、水果:蔬菜、水果里含有丰富的维生素,特别是维生素C、胡萝卜素,还有钙、磷、钾、镁等矿物质,以及很多膳食纤维。常吃对降低胆固醇、增强血管弹性、促进心肌酶代谢、保护脑血管健康有着不可替代的作用。建议每天吃的量,新鲜蔬菜不少于8两,水果2~4两。 ②蛋白质不能少:推荐每星期吃2~3次鱼,尤其是海鱼,含有不饱和脂肪酸,对改善血管弹性和通透性、调节血压、降低脑血管病的发病率及抑制血栓都有很好的作用。牛奶、豆腐也不错,尽量少吃动物内脏。 ③一天不能吃太多太油:吃得太多,多余的食物会转化成血脂,使血脂升高,时间长了,会造成高血压和动脉粥样硬化。 ④少吃盐:多盐饮食容易引起高血压,进而导致脑血管疾病,每天用盐量应该降到6克左右,一个啤酒瓶盖装满大概就是6克。 ⑤少喝酒:喝酒会导致血管扩张,血流加快,脑的血流量增加,这是很多人酒后常出现急性脑溢血发作的原因。男性每天不超过1两白酒或1瓶啤酒,女性要减半,孕妇禁酒。 ⑥少喝咖啡:咖啡有兴奋作用,还可以引起脑血管的收缩,大脑的血流量逐渐减少,导致脑缺血、头晕等,增加患病风险。 2. 迈开腿:远离高血脂、高血压、高血糖 吃完饭静卧20分钟,出门散步或打太极都可,身体较好的人,快走、慢跑、骑自行车、游泳等都可。 3. 注意天气变化:脑血管病发作和天气变化相关,夏季闷热,易胸闷、憋气,冬季天冷血管易收缩,过冷过热都会对脑血管产生不良刺激,诱发急性脑血管病。 4.避免受到强烈刺激,特别是年龄较大的患者。
华法林的有效治疗窗非常狭窄,其出血风险也肯定存在,但不用抗凝药,房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此,冒着一定出血的风险,获得防止血栓栓塞的益处是值得的,整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值,INR是国际标准化比值的缩写,它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言,INR值在2.0-3.0范围之内时,抗凝的作用最好,也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险,也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。 INR监测频率 目前,华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg,多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候,需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后,可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后,可以2-3个月监测1次。 INR值发生波动时的处理 在刚开始服药时,华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值,还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天,如INR已有上升趋势,但还未达到治疗目标的下限,就应该注意,必要时需要减量了。应该指出,华法林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁。 一般来讲,如果INR值仅升高一点,如3.2、3.3,不需要停药,过几天再抽血加强监测1次就可以了;如果减小一点点,如1.7、1.8,也不需要加药,同样是过几天再抽血监测。如果反复如此,就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外,以靶目标为2.0-3.0为例,连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时,可以考虑适当加大华法林剂量。然而,当连续测定结果间差异很大时,如2.0、3.0、1.8,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症,应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定,按医嘱服药,并规律的监测INR。 但如果INR值波动较大,比如出现5.0,甚至10.0,可能就要停药,同时寻找原因,如是否服用了抗生素,或是不是很长时间没有监测等。 发现出血征兆 对于小出血,如刷牙时牙龈出血,皮肤磕碰后有出血点等,可以不用管它,一般影响不大。而对于严重出血,如大小便出血,就要重视了。大便发黑,就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色,而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物,可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色),也提示体内可能有出血发生。 更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时,或者出现特别异常的情况时,很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血,或者眼底出血等。因此,应告知患者一旦发生这些情况时,需立刻就医。 注意其他药物对华法林效果的影响 很多药物对华法林的效果有影响,其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化,如连续几天服用抗生素,就要考虑是否需要调药,或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变,就不用多虑了。 漏服华法林的补救措施 如果某一天漏服了华法林,可以第二天增加半片;第三天再回归正常。另外,总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用,因为华法林的代谢很慢,因此其效果跟具体服用时间没有关系。
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