杨娉婷
主任医师 教授
科主任
免疫科肖卫国
主任医师 教授
3.7
免疫科张榕
主任医师 教授
3.7
免疫科鲁静
主任医师 教授
3.6
免疫科沈晖
主任医师 教授
3.6
免疫科李萍
副主任医师 教授
3.4
免疫科段宏梅
主治医师
3.4
免疫科夏丽萍
副主任医师 副教授
3.4
免疫科李舒帆
副主任医师 副教授
3.3
免疫科田百玲
副主任医师 副教授
3.4
侯平
副主任医师 副教授
3.3
免疫科赵珊
副主任医师 副教授
3.3
免疫科吴春玲
副主任医师 副教授
3.2
免疫科丁爽
副主任医师 副教授
3.2
免疫科刘儒曦
副主任医师
3.2
免疫科方芳
主治医师
3.2
免疫科邹波
主治医师
3.2
免疫科刘海娜
副教授
3.2
免疫科刘旭东
副教授
3.2
狼疮抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)是一种针对各种负电荷磷脂-蛋白质复合物的自身抗体,通过其识别的抗原性(靶蛋白)不同,与磷脂-蛋白质复合物结合,干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。为什么叫狼疮抗凝物?LA最早在系统性红斑狼疮(SLE)患者中检出,在体外试验中表现出抗磷脂的作用导致凝血时间延长,因而得名狼疮抗凝物。然而后来发现LA在体内往往表达促凝活性:主要通过调高组织因子表达、激活血小板及补体、抑制蛋白C途径等。狼疮抗凝物的分类?LA是病理性循环抗凝物质,为IgG、IgM或两者混合型。LA通过识别磷脂结合凝血酶原,阻断活化的凝血因子Ⅴ与凝血酶原作用,抑制纤维蛋白的形成,在体外干扰APTT、PT、dRVVT凝血试验,致使凝血时间延长。在体内,LA可激活血小板和(或)通过β2-GPI 结合,诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态,促进血栓形成。LA 与血管内皮细胞膜磷脂作用,干扰内皮细胞释放纤溶酶原激活物而抑制纤溶;LA与血小板膜磷脂作用,干扰花生四烯酸代谢,促进血小板活化;LA可抑制与磷脂相关的内源性抗凝物质,使血液凝固性增强,如通过竞争磷脂酰乙醇胺,抑制蛋白C途径,引起获得性活化蛋白C抵抗,使之减少或丧失对 FⅤa和FⅧa的快速水解作用。狼疮抗凝物主要见于哪些疾病?成人LA多见于女性自身免疫性疾病患者,系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%~40%,老年人LA常与药物(氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等)相关,LA还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人。 LA所致凝血异常临床表现具有异质性,主要为血栓栓塞倾向(动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等),少数有出血表现,可仅为实验室指标异常,非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现。狼疮抗凝物的检测方法有哪些?2009年国际血栓和止血学会(ISTH)建议对怀疑抗磷脂抗体综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LA检查,推荐dVRRT作为首选方法,硅或低浓度磷脂作为激活剂的APTT检测作为次选方法。部分患者仅有APTT延长而无临床症状时,依赖实验室检查鉴别获得性血友病及LA。尽管在一些自身免疫性疾病中LA也有较高的阳性率(如SLE中LA阳性率可达30%~40%),但并非确诊指标,不过基于一些文献报道,检测LA来评估SLE、免疫性血小板减少性紫癜(ITP)等疾病的血栓风险也无不可。此外,由于LA对APTT及基于APTT的凝血因子检测存在干扰,当APTT延长、内源凝血因子活性减低时,应首先考虑排查LA、肝素等抗凝物。狼疮抗凝物作为一类抗磷脂抗体,其检测通常包含筛选、确证和混合试验,筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同(分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间),当存在LA时,筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常,其比值升高,最终以归一化dRVVT比率NR表示;混合试验即将患者血浆与正常人混合血浆1:1混合后检测凝血时间,主要可排除凝血因子缺乏的影响是否有必要用两种方法检测?长期以来是否有必要选择两种方法检测一直是争论的焦点,LA检测的敏感性基于磷脂对其的敏感程度,指南推荐LA的检测应至少选择两种方法来提高敏感度:稀释蝰蛇毒试验(DRVVT)及一项基于APTT检测的试验。实际工作中确实存在两种检测方法其中一种方法阳性的情况,凝血因子Ⅷ、Ⅸ的缺乏也会导致APTT检测延长,而通过NR值进行结果的判断则可以避免因子缺乏导致的影响。那么如果仅使用一种方法进行试验则一定会漏检一部分LA,所以有条件的情况下应同时使用两种方法进行检测。与PT检测类似的,LA检测涉及到正常人的筛选及确证时间均值的确认。不同厂商的试剂要求不一,若LA筛选与确证试剂只有磷脂浓度的区别,对于不含LA的标本结果应完全一致,那么直接将筛选与确证时间相比、获得标准化比值即可。某些商品化试剂的正常人筛选与确证时间存在较大差别,不能直接相比,必须先分别与正常人均值相比。因此是否与正常值相比,需结合厂商建议及建立方法时的验证情况。此外,与PT试剂类似,更换试剂批号时,需要再次验证正常人LA筛选与确证时间。纠正试验和确证试验的顺序?纠正试验(Mixingstudy)与确证试验的选择。ISTH的指南试验顺序是:筛选、混合、确证;而CLSI的指南试验顺序是:筛选、确证、混合;目前多数实验室倾向于后者:当筛选、确证都异常时才检测混合试验。因混合试验的标准血清需要至少20份正常人血清进行混合,标本的筛选工作量极大,而后者既可减少做混合试验的工作量,也有助于提高LA的检出率。药物对检测结果的干扰实际应用中,大剂量的普通肝素可致筛选、确证时间均延长,此种情况易于发现并可通过凝血酶时间(TT)测定进行排查;低分子肝素在一定剂量水平可导致DRVVT筛选时间延长而确证时间正常,某些新型抗凝药如利伐沙班、达比加群对LA也有影响,因此临床医生应避免在抗凝期间送检LA,而检验医师在报告阳性结果时应查看患者的用药情况。LA的筛选与确证试验报告时间或比值均可,而标准化比值是必须要包含在报告单中,为了便于临床医生的理解可在报告单中加上对结果的解释性说明,即提示LA阳性或阴性。狼疮抗凝物检测阳性的临床意义?LA阳性,NR结果越高并不代表血栓风险越高。一些病毒感染、某些药物的使用均可导致LA出现一过性阳性,12周以上持续阳性的LA与血栓风险的相关性更高。目前尚未有充分的数据证实LA标准化比值越高血栓风险也越高,但若LA与其他抗磷脂抗体(如β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体)同时阳性,则血栓风险高于单项阳性。转自:检验频道作者:赵燕珍编辑:郭旭光审核:夏 勇
特发性炎性肌病(IIMs)是以近端对称性肌无力和多器官受累为特征的异质性疾病,主要包括多发性肌炎、皮肌炎、免疫介导坏死性肌病(IMNM)、散发性包涵体肌炎(sIBM)和幼年特发性肌炎(JIM)等临床亚型。目前IIMs的发病机制尚不清楚,有证据表明发病与自身免疫有关:(1)病理组织学检查显示,患者肌肉组织出现T细胞、巨噬细胞、树突状细胞、B 细胞和浆细胞;(2)血清检测发现,>50%的IIMs患者存在针对细胞核、细胞质成分的自身抗体。根据自身抗体对IIMs的诊断价值,将与肌炎有关的自身抗体分为两类:肌炎特异性自身抗体(MSAs)及肌炎相关性自身抗体(MAAs)。MSAs可与特定的临床亚型相关,有助于预测并发症,辅助肌炎的诊断、预后判断及选择正确的治疗策略。近年来发现越来越多的MSAs,现就目前在肌炎患者血清中发现的MSAs及其与临床的关系综述如下。一、抗氨基酰tRNA合成酶(ARS)抗体抗ARS抗体阳性的肌炎患者通常诊断为抗合成酶抗体综合征(ASS)。此类患者具有一组特殊的症候群:肺间质病变(ILD)、雷诺现象、技工手、非侵蚀性关节炎、发热或可伴有皮疹。目前一共发现8 种抗ARS 抗体:抗Jo-1 抗体、抗PL-7 抗体、抗PL-12 抗体、抗EJ 抗体、抗OJ 抗体、抗KS 抗体、抗Zo抗体和抗Ha抗体。其中最常见的是抗Jo-1抗体,它可出现在9%~24%的IIMs患者中,余7种抗非Jo-1 ARS抗体出现频率较低。Lega等报道,有20%的皮肌炎、29%的多发性肌炎、13%的肿瘤相关肌炎、2%的sIBM可出现抗ARS抗体,与此抗体最相关的临床表现是关节痛(62%)和ILD(70%)。具体来讲,抗非Jo-1 ARS抗体阳性者出现发热症状(RR=0.69,95%CI 0.52~0.90)和ILD的风险(RR=0.87,95%CI 0.81~0.93)比抗Jo-1抗体者更高。而抗Jo-1抗体者比抗非Jo-1 ARS 抗体者更易出现肌炎(RR=1.60,95% CI1.38~1.85)、关节痛(RR=1.52,95%CI 1.32~1.76)和机械手(RR=1.47,95%CI 1.11~1.94)等临床表现。Aggarwal等报道,抗Jo-1 抗体阳性者5 年累计生存率(90% 比75%,P综上,出现不同抗ARS抗体者临床症状不一,抗ARS抗体可作为患者预后的生物标志物。二、抗Mi-2抗体1976年,美国学者Reichlin和Mattioli在一例60岁女性皮肌炎患者血清中首次发现抗Mi-2抗体。抗Mi-2抗体是一种皮肌炎特异性抗体,是转录调节过程中核小体重构脱乙酰基酶复合物的组成成分之一。该抗体在成年型皮肌炎中的阳性率为11%~59%,在幼年型皮肌炎(JDM)中的阳性率为4%~10%。抗Mi-2抗体阳性的肌炎患者病情相对较轻,会出现关节痛、关节炎、雷诺现象和ILD等临床表现。Muro等报道了抗Mi-2抗体还与向阳疹、Gottron丘疹、颈部“V字征”、披肩征、角质过度增生和光敏性疾病相关。抗Mi-2 抗体阳性者的治疗反应和预后相对较好。Aggarwal等对195例用利妥昔单抗治疗的肌炎患者的研究发现,抗Mi-2 抗体阳性者经治疗后病情能在较短的时间内缓解(HR=2.5,P三、抗黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)抗体临床无肌病性皮肌炎(CADM)是皮肌炎的一种特殊亚型。2005年,日本学者Sato等首次在CADM患者血清中发现一种能结合相对分子质量约为140000多肽的抗体,随后证实该抗体的靶抗原是黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)。抗MDA5 抗体是皮肌炎特异性抗体,最常见于CADM 患者。抗MDA5抗体与皮肤溃烂、可触痛的手掌丘疹等皮肤表型特征显著相关,可增加口腔疼痛/溃疡、手肿、关节炎/关节痛和弥漫性脱发的风险。抗MDA5抗体对肌炎相关的快速进展型ILD 有较高的诊断价值,灵敏度为77%(95%CI64%~87%),特异度为86%(95%CI 79%~90%),曲线下面积为0.89(95%CI 0.63~0.98)。该抗体阳性的肌炎患者肺部疾病结局较差,且累计生存率显著低于抗体阴性者(P=0.007)。此外,抗MDA5 抗体的阳性率具有地域差异,Chen等对145例中国肌炎患者和165例日本肌炎患者进行抗MDA5抗体阳性率的研究发现,中国人群的阳性率显著高于日本人群(36.6% 比15.8%,P四、抗转录中介因子1(TIF1)抗体抗TIF1抗体是皮肌炎特异性抗体,其靶抗原为TIF1家族蛋白,包括抗TIF1α、抗TIF1β、抗TIF1γ抗体三种亚型。抗TIF1抗体在成年和儿童患者中均可出现,成年型多发性肌炎/皮肌炎出现频率为13%~31%,JDM 出现频率为22%~29%。该抗体阳性者的皮肤广泛受累,一些患者表现出手掌角化过度性丘疹、银屑病样病变及由色素减退和毛细血管扩张所致的红白斑块。因TIF1蛋白在肿瘤发生中起关键作用,故这些抗体可能是由于体内出现异常抗肿瘤免疫而产生。研究也证实,抗TIF1抗体最常见于肿瘤相关皮肌炎,血清中同时出现抗TIF1α和抗TIF1γ抗体的肌炎患者比只出现抗TIF1γ抗体者存在更高的肿瘤风险(73%比50%,P目前血清抗TIF1抗体水平对肌炎预后的诊断价值仍有待研究。皮肌炎患者血清出现抗TIF1抗体时,应进行肿瘤筛查,及早发现和了解肿瘤情况。五、抗核基质蛋白2(NXP2)抗体1997年,美国学者Oddis等在幼年型肌炎患儿中首次发现一种新型的抗MJ抗体,2007年证实其靶抗原为NXP2,故抗MJ抗体即抗NXP2抗体。此抗体主要出现在幼年型肌炎患儿的血清中,阳性率为23%~25%;成人肌炎患者中的阳性率为1%~17%。抗NXP2抗体阳性的JDM患者以肌肉挛缩和萎缩及肌肉功能显著损害为特征。Gunawardena等的研究发现,JDM患者抗NXP2抗体与钙质沉着显著相关(OR=7.0,95%CI 3.0~16.1,P抗NXP2抗体可在多发性肌炎/皮肌炎患者中检出,与肌肉症状和钙质沉着相关,临床上应关注抗NXP2抗体阳性者的肿瘤发生情况。六、抗小泛素样修饰物激活酶(SAE)抗体抗SAE抗体最早于2007年发现,靶抗原是小泛素样修饰物-1(SUMO-1)激活酶(SAE)异二聚体SAE1 和SAE2。Betteridge等对266例肌炎患者血清检测发现,4%的患者出现抗SAE抗体。该抗体阳性者出现皮肤损伤的频率很高,有82%的抗体阳性者出现向阳疹,82%的抗体阳性者出现Gottron丘疹。随诊过程观察到有78%的患者出现吞咽困难,82%的患者出现发热、体重减轻和炎性指标升高等系统症状,18%的患者发生肿瘤,18%的患者伴有轻度ILD。Fujimoto等对456例皮肌炎患者的研究发现,患者的临床特征与Betteridge 等的研究基本一致,不同的是有多达71%的抗SAE抗体阳性者出现轻度ILD,但ILD治疗效果较好。一项匈牙利人群的队列研究显示,抗SAE抗体阳性者最先出现皮肤症状,随着病情的发展,会发生严重肌无力和肌痛。而意大利学者Tarricone等发现,抗SAE阳性者主要表现皮肤和肌肉的病变,但并未出现吞咽困难、ILD、关节痛等症状。抗SAE抗体是主要与皮肌炎相关的自身抗体,大部分阳性者首先会出现皮肤病变,随后可发展严重吞咽困难。抗SAE抗体阳性与ILD和肿瘤是否存在关联仍有待大样本临床随机试验证实。七、抗信号肽识别粒子(SRP)抗体1986年,抗SRP抗体首次在一例多发性肌炎患者的血清中发现,其靶抗原是SRP。该抗体出现在5%的白种成年型多发性肌炎/皮肌炎、8%~13%的亚非成年型多发性肌炎/皮肌炎、2%的JDM 患者中。抗SRP 抗体主要见于IMNM。Pinal-Fernandez 等对666 例IIMs 患者的研究发现,抗SRP抗体阳性的MNM患者肌肉萎缩的比例(19%,P=0.003)较其他类型的IIMs更高,且会出现肌肉脂肪替代现象。Watanabe等报道,抗SRP阳性者更易出现严重的肢体肌无力、颈部无力、吞咽困难、呼吸功能不全和肌肉萎缩现象。抗SRP 抗体阳性者对药物的治疗反应较差。Pinal-Fernandez等指出,抗SRP 抗体阳性者在免疫抑制剂治疗4 年后,只有50%的患者病情能基本或完全缓解,但这部分患者的肌酸激酶(CK)水平仍较高。抗SRP抗体阳性者的CK水平会显著增高,且CK水平与抗SRP抗体血清水平存在关联。临床上可通过检测抗SRP抗体水平以判断肌肉的改善情况,可将抗SRP抗体作为评估疾病活动度的指标,从而监控疾病进程。八、抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)抗体2010年,美国学者Christopher等在坏死性肌病患者中发现一种能结合200/100kd蛋白的新型自身抗体,随后证实该自身抗体的靶抗原是HMGCR。抗HMGCR抗体的产生与他汀类药物的使用相关。Ge等对405例中国IIMs患者的研究发现,抗HMGCR抗体的阳性率为5.4%,大部分患者逐步发病,表现出肌肉无力。其中约50%的患者会出现吞咽困难,15%的患者合并ILD,抗HMGCR抗体阳性者的平均CK 水平比阴性者更高。一项中国台湾地区的研究发现,抗HMGCR抗体也可在幼年炎性肌病患儿出现,其阳性率是15%。Allenbach等对115例IMNM患者的研究发现,与抗SRP 抗体阳性者比,血清MSAs 抗体阴性者和抗HMGCR抗体阳性者发生肿瘤的频率更高。Tiniakou等对50例抗HMGCR抗体相关肌炎患者至少随访2年发现,年轻患者比老年患者更难治愈(P=0.02),抗HMGCR抗体阳性者对免疫抑制治疗的反应和预后均较好。但该抗体的血清水平和疾病活动度不存在关联,停止治疗后病情容易复发。抗HMGCR抗体不仅可以作为诊断标志物,还可作为疾病预后标志物。抗HMGCR抗体阳性者的主要临床特征是肌无力和吞咽困难,临床上应对该抗体阳性者进行肿瘤筛查和长期的免疫抑制治疗。九、抗胞质5'核苷酸酶1A(cN1A)抗体散发性包涵体肌炎(sIBM)是一种难治性自身免疫性肌肉疾病,MAAs 在sIBM 患者出现的频率通常高于MSAs。2011年美国学者Salajegheh等发现,在52%(13/25)的sIBM患者的血浆中存在一种能结合相对分子质量约为43000肌蛋白的抗体。随后证实该蛋白是cN1A。Herbert等检测797例血清标本(238例IBM,185例多发性肌炎/皮肌炎,246例其他自身免疫病,93例其他神经肌肉疾病,35例健康对照)的抗cN1A抗体水平,结果显示IBM的阳性率为37%,多发性肌炎、皮肌炎和其他神经肌肉疾病的阳性率均小于5%。此外Herbert等还观察到,36%的干燥综合征患者和20%的系统性红斑狼疮患者可检测出抗cN1A 抗体。抗cN1A 抗体是目前所发现的第一种对sIBM 特异的抗体。Greenberg对50例IBM和155例非IBM患者进行了研究,以评估抗cN1A 抗体对IBM 的诊断价值。结果显示,抗cN1A 抗体对IBM 诊断的灵敏度为49%~53%,特异度为94%~96%。综上,抗cN1A抗体可作为sIBM的特异性血清标志物,该抗体与临床特征、治疗反应和预后判断的关系有待进一步研究。综上所述,MSAs对IIMs的诊断具有高度特异性,某些MSAs与特定的IIMs亚型和治疗效果密切相关,MSAs可作为肌炎诊断、分型和预后的标志物。随着检测方法的进步,MSAs将被用于临床,为疾病的早期发现、诊断、治疗和预后提供重要的参考意义。参考文献:略出处:李柳冰,吴婵媛,王迁,李永哲.中华内科杂志.2017,12.56(12): 958-961.
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种自身免疫性疾病,以慢性滑膜炎为主要病理改变,临床表现为关节疼痛肿胀、关节损伤和活动受限,最终会导致关节破坏和残疾。以抗瓜氨酸化抗体(Citrullinated peptide antigens, ACPA)是否阳性来划分,RA 可以被划分为ACPA+和ACPA-两大类。ACPA+的RA 患者与特定的HLA Ⅱ类等位基因相关。多项全基因组关联分析( Genome-wide association studies,GWAS) 已经确认遗传变异在不同群体中均与RA发病相关联。但是,这些突变只能解释不到20% 的ACPA+的RA易感性, 对于ACPA-RA 贡献率更低。环境诱发因素中吸烟是已知最重要的环境风险因素,在RA发病中至关重要。但是对于免疫力、生活方式、遗传和环境因素之间的相互作用如何在RA发病中发挥作用尚无很好解释。表观遗传因素可能成为链接遗传学和基因表达的重要媒介,用于解释RA 发病原因。1. 表观遗传因素与基因表达“表观遗传学”一词最初是用来描述有基因活性但没有遗传密码改变的遗传变化。目前这一术语更多情况是指不涉及核苷酸序列变化的染色质相关调节机制,无论这样的特征是否能够严格遗传。翻译后组蛋白修饰,例如乙酰化、甲基化或磷酸化等标记被表观写入蛋白添加到组蛋白侧链或该DNA(DNA甲基化)的胞嘧啶残基。这些表观遗传标记介导转录、DNA复制和重组、DNA损伤反应和染色质重塑等基本过程,可以被“识别蛋白”所识别。表观遗传“擦除蛋白”可以移除这些表观遗传标记。对这一基本过程的了解有助于理解遗传学中表观遗传修饰的基本方式。除了翻译后组蛋白修饰和DNA甲基化,非编码RNA也可以影响基因表达水平。mRNA 是短链非编码RNA,能够发挥影响稳定、阻碍翻译等作用,但是其他非编码RNA在RA 中的作用尚未确认。长链非编码RNA是指长度大于200个核苷酸的、可以通过影响mRNA稳定性调节基因表达水平的RNA序列。它们能够改变转录效率并充当mRNA前体。进一步讲,长链非编码RNA可以通过引导染色质修饰复合物和其他核蛋白到特定基因组座位发挥作用以控制特定基因的表观遗传学状态。有研究者发现一种长非编码RNA的变异型在RA患者外周血单核细胞( Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)中,正常人群中并未发现该RNA,但其作用仍在研究中。近期研究报道, 编码LOC100506036的长非编码RNA可以调节SMPD1和NFAT1进而调节RA的炎症状态。2. DNA甲基化DNA甲基化是通过DNA转甲基酶(DNA methyl transferases,DNMT)实现的,导致5-甲基胞嘧啶(5-methylcytosine,5-mC)形成。大量研究集中于5-mC位于富含CpG 的区域,该区域称为CpG岛。这些岛位于转录起始位点附近的启动子区域,这一区域的甲基化会阻止转录的发生,与长时间基因沉默包括X染色体失活等有关 。一种发生改变的DNA甲基化特征在RA患者和骨性关节炎患者滑膜成纤维细胞中和RA患者PBMC中均有发现,主要表现为RA患者滑膜组织5-mC下降。低甲基化基因组主要与细胞迁移相关,包括黏着斑形成、细胞黏附、跨内皮迁移和细胞外基质相互作用等。有研究显示,聚胺调节因子1绑定蛋白( PMFBP1)和精素/ 精胺N1乙酰基转移酶(Spermidine/spermine N1-acetyltransferase,SSAT1)的升高在RA滑膜成纤维细胞(RASF)中促进了分解代谢和聚胺再利用。研究者推测DNA甲基化过程中甲基化供体S腺蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)的大量消耗是导致RASF中总体DNA低甲基化的重要原因。有研究发现一种新的方法可以抑制RA关节破坏,该方法通过一种SSAT-1抑制剂乙酰甘氨酸重氮氨苯脒抑制聚胺循环途径发挥作用,可以单独应用或与SAM/L-甲硫氨酸联用。动物研究表明,SSAT-1抑制剂降低RASF黏附和基质金属蛋白酶表达,这可能是针对RASF的首个治疗靶点。包括DNA甲基化的全面改变,不同RA细胞型特定基因的启动子表现为低甲基化或高甲基化状态。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4启动子单CpG位点的甲基化在RA患者调节性T淋巴细胞(regulatory T cells,Treg)中表现为活化T细胞2核因子转录因子损伤,导致CTLA-4水平下降。随后,Treg不能活化色氨酸降解酶吲哚胺2,3-二氧化酶从而不能激活免疫调节的犬尿氨酸途径。这些因素共同交织导致表观遗传学改变影响整个RA细胞的功能。3. 组蛋白乙酰化组蛋白乙酰化和去乙酰化是由活性相反的两个酶家族完成,即组蛋白乙酰化酶(Histone acetylases,HAT) 和组蛋白去乙酰化酶(Histone deacetylase,HDAC)。HDAC通过从赖氨酸残基移除带负电荷的乙酰基来发挥其表观遗传学作用,导致染色质压缩和影响转录因子靠近。人类基因组包括18个基因编码的HDAC,根据结构和功能的相似性被分为4个群组。Ⅰ类HDAC(HDAC 1,2,3,8)广泛表达于核心部位,Ⅱ类HDAC(HDAC 4-7,9)表达局限,能够穿梭于细胞核与细胞质之间。Sirtuins(SIRT 1-7)是Ⅲ类HDAC,需要NADt参与酶活性。HDAC11是Ⅳ类HDAC的唯一成员。除了饮食因素对HDAC活性的影响,抗TNF治疗在RA中表现为PBMC核提取物HAT/HDAC比例升高,而利妥昔单抗对HAT和HDAC核活性有促进作用。吸烟导致RA关节局部基因表达水平增加的作用与SIRT6介导有关。Engler等发现SIRT6在吸烟者滑膜组织中增加,且与吸烟RA患者疾病持续时间有关,而在非吸烟RA中没有发现这一现象。RASF中SIRT6的上调暴露于香烟提取物或TNF作为抗调节机制参与MMP1产生。这些发现与先前报道的SIRT6在RASF体外研究和CIA小鼠模型体内实验抗炎抗破坏作用相一致。与之相反,SIRT1表达水平在滑膜组织和滑膜细胞中高表达提示其有促炎和抗凋亡作用。SIRT1 和SIRT6相互矛盾的作用提示对HDAC家族的研究应该更有针对性,各成员之间的功能可能完全相反。多种HDAC阻滞剂已经被部分体外和体内研究证实有效,但是多项研究表明这些HDAC抑制剂是染色质依赖的非表观遗传学效应被阻滞。越来越多有潜力的HDAC抑制剂正在逐渐被发现。Ahmed等发现拉格唑拉(Largazole,LAR),一种海洋衍生(Marine-derived)Ⅰ类HDAC抑制剂,能够抑制RASF中TNF诱导的细胞间黏附分子1(Intracellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和血管黏附分子1(Vascular adhesion molecule-1,VCAM-1)过表达。LAR可以调节HDAC1、HDAC5及HDAC6水平,HDAC6在LAR诱导的ICAM-1和VCAM-1变化中发挥作用。这些结果表明,对HDAC酶确切作用的研究对RA发病及针对HDAC抑制剂的研究有重要价值。国内学者通过探讨去乙酰化酶抑制剂VPA改变巨噬细胞的组蛋白修饰,发现其可以影响巨噬细胞极化的过程,为治疗自身免疫性疾病提供了新的思路。4. 表观遗传学介导遗传风险研究人员试图将表观遗传机制与遗传易感基因位点联合探索, 寻找RA的发病原因 。Liu等对ACPA+患者白细胞基因组甲基化和单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism,SNP)进行分析,发现MHC区域9簇差异甲基化特征和一个在同一染色体上非MHC区域,可能介导RA遗传风险。此外,在一个跨族群GWAS数据荟萃分析,对非MHC风险位点富集染色质区域进行评估,找到部分风险因素。用来标记启动子和增强子激活和增强的组蛋白3赖氨酸4三甲基化( Histone 3 lysine4 trimethylation,H3K4me3),已被证明是具有表型细胞特异的组蛋白标记。RA的风险基因的候选基因与免疫相关细胞生物学中H3K4me3峰重叠,特别是在Treg中 。5. 其他类型翻译后组蛋白修饰除外乙酰化在RA中研究较多之外,其他转录后组蛋白修饰的研究较少。最近,关于组蛋白磷酸化方面的研究开始出现,研究人员通过筛查84个已知染色质修饰酶,发现极光激酶A(Aurora kinase A,AURKA)和B(Aurora kinase B,AURKB)在蛋白聚糖诱导的关节炎(Proteoglyan-induced arthritis,PGIA)小鼠以及RA患者PBMC单核细胞中过表达。B细胞AURKA与AURKB水平的升高是基于PGIA小鼠相关磷酸化组蛋白3水平升高的。用泛极光酶抑制剂可以增加B细胞凋亡和减少关节炎小鼠炎症反应物。6. 靶向表观识别蛋白近年来大量研究致力于布罗莫结构域和额外末端( Bromodomain and extraterminal, BET)家族(BRD2、BRD3、BRD4、BRDT)的抑制剂。BET蛋白是赖氨酸残基(Kac)e-N-乙酰化的识别蛋白,位于组蛋白尾部,是一种与开放染色质结构和转录激活有关的修饰结构。多项临床研究已经开始,BET抑制剂Ⅰ-BET762用于治疗睾丸核蛋白(Nuclearprotein in tests,NUT)中线癌;OTX015用于治疗恶性血液病;CPI-0610用于治疗淋巴瘤,提示该类抑制剂有巨大临床潜力。由于BET抑制剂潜在的抗炎作用, 已经有人关注其用于自身免疫病的可能。Mahdi等探讨了BET蛋白在RA中与基因型、吸烟、自身免疫对瓜氨酸化α-烯醇酶之间的关系。有3个在BRD2的SNP座位与RA阳性瓜氨酸化α-烯醇酶肽1和环瓜氨酸肽有关,独立于HLADRB1共享等位基因表位。另外一个表观识别蛋白BRD1(BRPF2)基因座位SNP在RA进展期发挥保护关节作用。治疗剂量的BET抑制剂JQ1被证明在两个自身免疫老鼠模型中是有效的,一种是CIA小鼠,一种是实验性自身免疫性脑脊髓炎老鼠(Encephalomyelitis,EAE)。BET抑制剂可以抑制Th17细胞的激活与分化。在Toll 样受体配体存在的情况下,抑制剂Ⅰ-BET151可以广泛抑制RASF多种炎症介质和基质降解酶。Ⅰ-BET151可以降低RASF的增殖比率和朝向PBMC移动的趋向性。BET蛋白在不同炎症和自身免疫情况下的独特作用机制仍需继续研究。除了靶向Bromodomain蛋白之外,其他表观标记识别蛋白包括甲基赖氨酸绑定位点识别蛋白可能发挥潜在的治疗作用,需要进一步研究证实。7. 结论关于表观遗传相关因子的研究在RA中逐步得到重视。进一步解释参与RA发病的不同细胞中不同类型的表观遗传学改变有助于理解表观遗传学在RA中的作用,并有助于寻找新的治疗靶点。现有研究已经取得部分可喜的成果,可以预见,表观遗传学在RA治疗中将占有重要的地位。来源:中国免疫学杂志.. 2017; 33(4): 634-637作者:赵智明 蔡 辉