近年来,随着人们生活水平的不断提高,各种代谢性疾病的发病率快速上升,我们也越来越多的听到“高尿酸血症”这个词。那么什么是高尿酸血症呢?正常人在体温37℃时,血尿酸的饱和度为420 umol/L(7mg/dl),国际上将高尿酸血症定义为血尿酸水平男性高于420 umol/L(7mg/dl),女性高于357 umol/L(6mg/dl)。在我国,高尿酸血症的患病率约为13.3%,总患病人数有1.8亿。 高尿酸血症对身体的伤害很大,其中“痛风”(医学上称为“痛风性关节炎”)最为大家所熟知。其实,除了可以被我们直接感知的关节肿痛和变形之外,高尿酸血症还是一个“沉默的杀手”。高尿酸血症可以引起泌尿系统尿酸盐结石,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,进而损害患者肾脏功能。据统计,在所有高尿酸血症引起肾脏损害的男性病人中,有35%在肾脏受损时并没有发生过痛风性关节炎。越来越多的证据还表明高尿酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素,增加这些病人的死亡率。 每个高尿酸血症病人的血尿酸升高原因不同,要精准的治疗高尿酸血症,首先需要了解造成自己高尿酸的原因。高尿酸血症常见的病因包括: ①遗传因素:高尿酸和痛风都与遗传因素有关,主要有嘌呤代谢的酶缺陷、肾小管离子转运体和尿酸盐转运子基因变异等。其中10%的原发性高尿酸血症病人是由于酶缺陷所致的尿酸生成过多,90%病人存在肾脏排泄尿酸障碍。高尿酸血症的多基因遗传和X-连锁显性遗传占了相当比例,痛风的发病以男性为主。 ②肾脏功能不全:肾脏疾病,高血压肾病,肾小动脉硬化,慢性铅中毒等都会因为肾脏排泄尿酸能力下降而引起血尿酸浓度明显升高,并且尿路结石较多见。 ③饮食不当:饮食中较多的豆类(黄豆、黑豆、豌豆)、肉类、动物内脏、海鲜贝蟹等嘌呤含量高的食物,或者大量饮酒,都会升高血尿酸。 ④其他疾病:恶性肿瘤、淋巴瘤和血液系统骨髓增生性疾病接受放化疗的患者,由于细胞大量破坏,核酸分解,可引起急性高尿酸血症。 ⑤一些常用药物如氢氯噻嗪、速尿、吡嗪酰胺、小剂量水杨酸钠等,可导致药源性高尿酸血症。 ⑥肥胖和2型糖尿病:肥胖和糖尿病会干扰尿酸的排泄,并且使尿酸的重吸收增加,还有可能引起肾脏功能减退,进一步使尿酸排泄减少。 ⑦各种原因引起的能量消耗:剧烈运动、酗酒、严重疾病或外科手术后、放化疗都可以引起为细胞供能的ATP消耗,ATP代谢最终生成尿酸,发生高尿酸血症。 由于每个人发生高尿酸血症的病因各不相同,可以是单一因素所致,也有可能是多种因素同时导致,因此高尿酸血症的治疗,也需要强调“个体化“。在体检发现高尿酸血症或者第一次痛风发作后,可以先查找病因,把能够治疗或者去除的原因去除后,定期检测血尿酸水平。同时,调整饮食结构,避免饮酒,避免高嘌呤饮食,饭后散步20到30分钟。这些措施对大多数病人有效。 若通过饮食控制和适度锻炼无效,则需要药物治疗。对于有心血管病或者危险因素的病人,当血尿酸高于476 umol/L(8mg/dl)时就需要开始药物治疗;没有心血管病或者危险因素的病人,当血尿酸高于535 umol/L(9mg/dl)时也需要开始药物治疗。对于无症状的高尿酸血症,治疗后希望将血尿酸水平长期控制在357umol/L(6mg/dl),而肾功能异常或经常发作痛风性关节炎的病人,则需要将血尿酸控制在更低的水平才安全。 药物纠正高尿酸血症主要有三个途径:减少尿酸的合成、减少尿酸在肾脏的重吸收、增加尿酸的分解和从肾脏排泄。 对于尿酸生成增加的患者,需要服用减少尿酸合成的药物别嘌呤醇或非布司他。别嘌呤醇通过抑制次黄嘌呤氧化酶活性,减少次黄嘌呤和黄嘌呤转化成尿酸;非布司他通过抑制氧化型和还原型黄嘌呤还原酶,减少黄嘌呤生成,进而减少尿酸生成。别嘌呤醇在临床上已使用数十年,需要注意的是,黄种人中HLA-B*5801基因阳性的人比例较高,而携带这种基因的人会发生较严重的别嘌呤醇过敏,建议在用药前先检测该基因。非布司他降尿酸效果稳定,很少有过敏发生,对于HLA-B*5801基因阳性和肾功能不全的患者服用非布司他降尿酸更安全,但对于有严重心血管疾病的病人,建议咨询心血管医生后服用。 大多数高尿酸血症患者的血尿酸升高是由于尿酸的排泄减少。常用于增加尿酸排泄的药物有丙磺舒、磺吡酮和苯溴马隆。这类药物的治疗效果与患者的肾功能有关,在肾小球滤过率低于30ml/min时作用很弱。由于这一类药物通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,或者增加肾小管对尿酸的主动分泌达到增加尿酸排泄的效果,所以会增加尿中尿酸的浓度,有可能增加尿酸结晶和形成结石的风险,甚至可能引起肾小管堵塞。建议从小剂量开始服用,服药期间大量饮水(每天2000ml以上),同时碱化尿液增加尿酸溶解度,以利于尿酸随尿液排出。 碱化尿液对于溶解肾脏和尿路的尿酸结晶和尿酸盐结晶及尿酸结石非常有效,尿酸在酸性环境下的溶解度很低,容易形成结晶和结石,在pH5.0的酸性尿液中,尿酸的溶解度只有80mg/L,而当尿液pH值升高到7.0时,尿酸的溶解度升高到1540mg/L,因此碱化尿液可以增加尿酸排泄同时大大减少其他促尿酸排泄药物的副作用。用于碱化尿液的药物主要有碳酸氢钠和枸橼酸氢钾钠(友来特)。碳酸氢钠在临床上应用广泛,但是治疗剂量的碳酸氢钠易引起钠负荷过重,特别是当长期使用碳酸氢钠,对于有心血管基础疾病的人,有可能诱发高血压、水肿,甚至充血性心衰。上述患者,服用枸橼酸氢钾钠(友来特)更加适合,这个药物的钠含量更低,碱化尿液的作用比碳酸氢钠更强。同时,枸橼酸氢钾钠(友来特)还具有溶解尿酸结石的作用,对于有尿路结石或关节有痛风石的患者,枸橼酸氢钾钠更具有碳酸氢钠所不具备的溶石作用。 综上所述,高尿酸血症病因复杂,不同患者的治疗策略、血尿酸控制目标、是否需要用药、药物选择和剂量各不相同,需要进行全面的评估,强调治疗的“个体化“原则。有的放矢的精准治疗,是高尿酸血症患者获得长期受益和减少药物副作用的保证。 参考文献 1. Liu R, et al. Prevalence of Hyperuricemia and Gout in Mainland China from 2000 to 2014: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hindawi. 2015. 2. 无症状高尿酸血症合并心血管 疾病诊治建议中国专家共识. 中国医学前沿杂志(电子版), 2010, 2 (3) : 49-55. 3. 2016中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2016, 55(11) : 892-899. 4. Kanbara A, et al. Urine alkalization facilitates uric acid excretion. Nutrition Journal. 2010, 9:45.
1. 坚持两个“五项基本原则”:即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱,要充分休息,要精神愉快,要合理饮食,要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药,不要过度劳累,不要阳光曝晒,不要道听途说,不要突然停药”。 2. 有良好的养病和治病环境:凡是病情长期稳定的患者,都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人,有一个体贴的丈夫,有一个温馨的家庭,才是维持病情稳定的根本保证。 3. 要休息和适当活动;休息对于活动期的狼疮很重要,一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动,患者出院后的前几周干家务(尤其是重家务)要有家人的帮助。有工作的患者出院后,头几周也需半休,然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时,每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼,增强体质,防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等,但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。 4. 对疾病的态度:预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱;加强自己对本病的认识,树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望,有人则满不在乎,有人不愿服用激素,有人偏听偏信,寻找“秘方良药”,错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病,在战术上重视疾病”,保持心情愉快,少生闷气,心胸开阔,不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大,情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动,但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生,一定要到正规医院接受治疗。 5.避免使疾病加重的诱因,如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素,或过度劳累,太阳照晒等等。如出现下列情况,要考虑疾病复发,并及时到医院就诊:①原因不明的发热,即发热不能用感冒,咽部、肺部和泌尿系感染等解释;⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③再次发生关节肿痛;④明显脱发,排除激素所致;⑤口和鼻的新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液,⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;⑩血沉增快,为50毫米/小时以上;⑩补体下降,尤其补体C3下降。 6.预防感染:长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降,易合并感染,而使病情复发或加重,平时应注意:尽量避免到人多的公共场所;稳定期患者可进行预防接种(活动期病人不宜进行),如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等(但有报道个别患者接种后病情复发)。平时要勤于漱口,漱口的方法要正确,定期更换牙刷,尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴,可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗,勤换内裤,内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒,不吃不卫生的食物。出现各种感染(如呼吸道、肠道、泌尿道感染)时,应及时就医治疗。选择治疗药物时,应尽量少用对肾有损害的药物,因狼疮最常累及肾脏。 7.避免化妆:面部有明显红斑的病人,可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜,但不能用化妆品涂抹,因某些化妆品含有化学试剂,尤其是带芳香胺的化学物质,会使皮疹加重,或诱发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸,虽然不能肯定地说,染发或纹眉能肯定地诱发狼疮,但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。 8.避免阳光照射:可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹,狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射(如海滩浴场游泳或日光浴等),更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽,打伞,穿长袖衣服和使用防晒霜。 9.日常饮食:病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求,只要无食物过敏,通常无需禁忌。但要注意以下几点:①尽可能避免可诱发狼疮的食物:如含补骨脂素的芹菜和无花果,含联胺基团的蘑菇和烟熏食物,含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外,磺胺类和四环素类药也有此类作用,应尽量避免。②为预防因长期服用皮质激素可能导致的副作用而应注意的事项可在本平台通过回复“激素”获得相关的详细内容。③根据脏器的受累严重程度注意饮食:如疾病已处在晚期,有肾功能衰竭者,应控制蛋白质的摄入,减少尿素氮和肌酐的产生;如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上,可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤,分3次吃,对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛,这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油(香油),有促进凝血作用,黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。④有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼(雷米封)的患者,应控制吃鱼,因鱼肉中含有较多的组氨酸,组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺,迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化,而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂,单胺氧化酶和合成受抑后,机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。
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