问:在临床中经常可以碰到闭经、月经稀发、月经频发或大出血的患者,往往不知如何诊治,什么时候要使用孕激素?什么时候要使用人工周期治疗? 答在临床中碰到月经紊乱时:①周期紊乱,不规则出血:包括淋漓出血、月经频发等;②继发性闭经或停经。 1.当遇到月经紊乱,不规则出血的患者,首先要排除器质性病变,排除妊娠后,考虑为无排卵导致的异常子宫出血,则是直接划分到II型排卵障碍中,多见于青春期、绝经过渡期妇女;因为I型和III型排卵障碍的患者均为低雌激素性闭经,患者就不会有不规则出血或者使用孕激素也不会有出血(因为雌激素低,子宫内膜就不能增殖到发生出血的厚度)。 II型排卵障碍的患者是由于某些原因发生的稀发排卵或无排卵从而导致患者不规则出血,需要使用孕激素来治疗,此型不需要补充雌激素。 为了方便大家理解,以下是我总结的可以看做孕激素种类:孕激素有三大类:第一类是口服的孕激素如黄体酮胶囊、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量:每天转化子宫内膜剂量:黄体酮200~300mg/d,甲羟孕酮5~10mg/d,地屈孕酮10~20mg/d;使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%,10天发生几率2%,大于12天发生几率为0;第二类是复方短效口服避孕药,它是雌孕激素复方制剂,但是是以孕激素活性为最强,所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素,因此也可以用来调整月经周期,可以降低高雄激素血症,同时还有避孕的作用,但在使用时,要注意血栓的风险;第三类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血,保护子宫内膜。另外对于育龄期妇女如有生育要求,也可以促排卵治疗。 当调整月经周期3~6个月后试停药观察,因为其中多囊卵巢综合征为终身疾病,是除不了病根的,而卵巢储备功能降低的患者,是因为卵巢中的卵泡数量少了,质量也不好了,到了月经中期,雌激素不能对LH产生正反馈作用,就不能诱发排卵,没有排卵,就没有孕激素的产生,子宫内膜长期在单一雌激素的作用下就可能发生子宫内膜病变。临床可表现为闭经或阴道不规则出血,因为我们无法帮其改善卵巢功能,所以停药后,如果患者月经仍然不规律,我们也不要困惑,继续调整月经周期即可。 这样不管什么原因导致的II型排卵障碍,治疗方案都是一样的,需要定期补充孕激素或复方短效口服避孕药,如果没有生育要求,也可以宫内放置曼月乐环。治疗方案制定后,我们就需要做相关化验,查体,来辨别是什么原因导致的排卵障碍?是多囊卵巢综合征?卵巢储备功能降低?甲状腺异常?体重异常导致的排卵障碍?还是高催乳素血症所致?排查明确原因后,如果为高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗;甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病;而体重过轻或过重导致的排卵障碍需要恢复正常体重。 2.当碰到月经稀发或闭经的患者,首先我们需要做孕激素试验、雌孕激素试验来判定其为哪一型,同时结合性激素,当确定划分到哪一型后,再根据型别给予对症治疗。 (1)如果孕激素试验阴性,考虑此时:①妊娠;②缺乏生理剂量的雌激素;③子宫性原因。在排除妊娠后,需要进行雌孕激素试验,先补充雌激素28天,后12~14天同时补充孕激素,停药观察。如果患者有撤退性出血,表明患者子宫正常,是因为缺乏生理剂量的雌激素导致的闭经,即发生了低雌激素性闭经,见于I型和III型的排卵障碍性疾病,此时再结合性激素,确定为哪一型别的排卵障碍;如果无撤退性出血,则为子宫性闭经。 (2)如果孕激素试验阳性,则考虑为II型排卵障碍性疾病。 这样通过以上试验就可以鉴别出继发性闭经的类型。其中I型和III型排卵障碍需要补充雌孕激素(分来月经方案和不来月经方案);II型排卵障碍则需要定期补充孕激素即可。 我们最后来总结一下:对于月经紊乱、闭经的患者,在排除妊娠、性发育异常这些疾病后,按孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别。其中I型和III型排卵障碍的患者孕激素试验阴性,雌孕激素试验阳性,表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素,所以需要人工周期治疗。而II型排卵障碍的患者孕激素试验阳性,即有撤退性出血,表明患者不缺雌激素(因为患者能出血,说明有一定剂量的雌激素使子宫内膜增长到一定厚度才能有出血),缺乏的是孕激素,所以补充孕激素即可。也就是说,三种排卵障碍性疾病都缺乏孕激素,所以都需要补充孕激素。其中I型和III型排卵障碍的患者同时还缺乏雌激素,所以这两型的患者既需要补充雌激素,也要补充孕激素。而对于高催乳素血症的患者则需要使用溴隐亭来治疗。 希望通过以上简单的分型,使大家能够基本掌握闭经及月经紊乱患者的诊治。
HPV是人乳头瘤病毒的英文简称。HPV是含有多种亚型病毒的一个大家族,成员约有100多个。按照HPV病毒家族成员是否有致癌的可能性,将其分为高危型(可致癌HPV)和低危型(不致癌HPV)。 高危型HPV可以整合进入人体细胞的基因组,有导致癌症的可能,包括宫颈癌、阴道癌、外阴癌、咽喉癌等。最致癌的HPV病毒为HPV16和18亚型,60-70%的宫颈癌和这两个亚型的HPV有关。低危型HPV病毒不致癌,但是会引起生殖道疣,比如大家最熟悉的尖锐湿疣。 1、为什么会感染HPV? 很多人认为感染了HPV是一个很不光彩的事情,认为是另一半不洁点。很多人知道,HPV主要通过性生活传播。但是感染HPV并不意味着“道德有问题“。研究发现,接触被HPV感染的卫生用品(比如马桶、卫生间、浴盆)也会有被传染的可能性。目前越来越多的证据显示,性传播可能不是HPV感染的唯一途径。 2、与尖锐湿疣及宫颈癌有什么关系? 很多人认为HPV感染了就会得尖锐湿疣或者宫颈癌。正如前面所说,低危型HPV引起了尖锐湿疣,而高危型HPV可能引起宫颈癌。大家更关注和担心的可能是宫颈癌,毕竟尖锐湿疣是一个完全可以治好的良性疾病,而癌症可不是闹着玩儿的。 这里要向大家强调一下,不是说一感染HPV就肯定会得宫颈癌。其实,绝大多数的HPV感染不经过治疗通过机体的免疫力就可将其清除。只有那些持续性的高危型HPV感染,也就是说身体无法清除的高危型HPV感染,才会造成宫颈癌。 因此,可以这样说“感染了高危型HPV不一定得宫颈癌,但是没有HPV一定不会得宫颈癌”。 3、感染HPV需要治疗吗? 首先告诉大家,目前全世界都还没有发明出对HPV病毒明确有效的药物。各种宣称有杀灭HPV作用的药物,无论中药还是西药,效果其实都没有经过科学的证实。 其次,HPV的清除主要靠的是机体的抵抗力。如果HPV只是单纯的感染,没有引起其他更进一步的病变,那么这种情况是不需要治疗的(包括所谓的“抗病毒治疗”)!如果HPV已经引起了病变,比如TCT检查发现有异常或者阴道镜活检有异常,那么治疗是针对病变,而不是针对病毒。所谓“治病不治毒”即是此意。 4、感染HPV还能有性生活吗? 目前对这个问题还有一些争议。但是纵观世界上主要的HPV诊治规范,都没有提到感染了HPV需要进行避孕,所以可以这样认为:感染HPV病毒是可以有性生活的,但是最好采用避孕套进行隔离。当然,如果HPV已经引起尖锐湿疣等病变了,那么应该治愈后再恢复性生活。 单纯HPV感染而没有其他病变是可以备孕的。但是如果合并出现其他病变,比如宫颈上皮内低度病变、宫颈上皮内瘤变等,建议最好治疗后再备孕。 5、超过26岁还能打疫苗吗? HPV疫苗是一种“预防性“疫苗,也就说它能够预防感染HPV病毒,但是对于已经感染HPV的患者没有治疗作用。 HPV疫苗分为二价、四价和最新的九价疫苗。所谓“几价”,就是能够预防几种HPV病毒感染。HPV家族一共有100多个成员,而疫苗最多只能预防9种亚型的HPV感染,因此,疫苗还不是万能的。但是,疫苗能够最常见的几种致癌HPV亚型以及一些低危型的HPV(可引起尖锐湿疣),所以疫苗还是很有价值的。需要向大家强调,疫苗不能替代宫颈癌筛查,注射疫苗后同样要定期进行宫颈癌筛查。 疫苗最佳开始注射年龄是9岁(国外数据,还没有中国的数据),一般来说有性生活之前就开始注射效果最好。国外建议在26岁以前都可以注射,而现在越来越多的研究证实45岁以前注射都是有效的。二价疫苗适合年纪9-25岁,四价疫苗适合年纪26-45岁。 打疫苗之前不需要检测是否正在感染、或者曾经感染过HPV。因为疫苗能够保护的HPV类型很可能是你以前没有感染过的。由于不同HPV亚型之间不会产生交叉免疫力,所以哪怕是已经感染HPV的人一样可以注射HPV疫苗。 HPV疫苗已经在国内广泛接种,有意者请来我们科室接种,湖北省妇幼保健院妇女保健科。咨询电话:87169049。
产科篇 超声评估胎儿生长发育是否正常,需要参照妊娠周数和胎龄,根据胎体各部分超声测量值是否与其相符合来综合判断。临床上采用妊娠龄来推算孕龄,评价胎儿发育情况。妊娠龄为受精日前14日算起,对于月经周期为28天的妇女来说,孕龄即从末次月经第一天算起。若月经周期不规则,或末次月经遗忘,则需根据超声检查胎儿发育推断孕周。超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径(CRL),中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断。超声检查越早估计孕龄越准确,超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的±8%,也就是说,孕龄越大,误差范围越大。妊娠囊:经腹超声最早在停经后6周可见,经阴道超声最早5周可见。 如经阴道超声未发现妊娠囊,且血β-hCG>2000IU/ml(IRP)则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。 孕期超声检查最少要有5次可监测胎儿发育及畸形 一般来说,孕期必要的超声检查有5次,孕妇应该按时做,不能缺少。这5次检查依次为:孕7~8周确定宫内妊娠活胎,孕11~14周行颈项透明层检查,孕18~24周行胎儿系统筛查,孕32周行胎儿生长发育评估,孕38周及以后(生产前)行胎儿生长发育评估。特别需要注意的是,孕11~14(32)周及孕18~24周的检查是整个孕期最重要的两次检查,一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查。 一、早期妊娠的孕龄估计 对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者,在早期行超声检查,根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄。 1.妊娠囊测量:以妊娠囊大小计测孕周准确性不高,妊娠囊的出现是诊断早孕的依据,而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径,测量时以内壁间距离为标准,推算孕周的计算方式有多种,因形态不同和个体差异较大的缘故,对临床帮助不大,较少应用。简便估计孕龄的方法有: (1)孕龄(周)=妊娠囊最大直径(cm)+3 (2)妊娠6周前妊娠囊直径≤2cm;妊娠8周时妊娠囊约占宫腔1/2;妊娠10周时妊娠囊占满子宫腔。 2.胚胎形态及胎儿顶臀径(CRL)测量 妊娠5周,妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声,经腹扫查难辨心管搏动,经阴道超声常可见心管搏动。 妊娠6周,胚胎呈小芽状,多数能见心管搏动。 妊娠7周,胚胎呈豆芽状,胎心搏动明显。 胚芽:经阴道超声最早6周,经腹超声最早7周可以见到胚芽及胎心搏动。 (妊娠龄:妊娠龄(天)=妊娠囊平均内径(mm)+30(适用于孕7周内) 妊娠8周,胚胎初具人形,可通过测量顶臀径推算胎龄,顶臀径测量方法:显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面,从头部顶点测量到臀部的最低点。 简便估计方法为:CRL(cm)+6.5 =孕龄(周)。 妊娠龄(天)=胚长(mm)+42(适用于孕7周—12周) 简便估计法在临床上较实用,此法可沿用至14~15周,15周后由于脊椎生理弯曲的出现,顶臀径测量误差较大。 孕囊增长速度:1.2—1.5mm/d 3mm44°。 下颌骨:正常下颌骨长度约1/2双顶径,小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。 IFA角:下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度,正常值65°,小于50°,可定义为下颌退缩。 (五)心脏大血管 测量方法:测量心脏房、室和心肌厚度等应取心脏四腔心平面;测量大血管时,在主动脉、肺动脉瓣膜水平,瓣膜关闭状态下,测量大血管内径。 注:LA:左心房 RA:右心房 LV:左心室 RV:右心室 AO:主动脉 PA:肺动脉 IVS:室间隔 FO:卵圆孔。 孕13周:双顶径的平均值为2.52士0.25,腹围的平均值为6.90士l.65,股骨长为1.17士0.31; 孕14周:双顶径的平均值为2.83士0.57,腹围的平均值为7.77士1.82,股骨长为1.38士0.48; 孕15周:双顶径的平均值为3.23士0.51,腹围的平均值为9.13士1.56,股骨长为1.74士0.58; 孕16周:双顶径的平均值为3.62士0.58,腹围的平均值为10.32士1.92,股骨长为2.10士0.51; 孕17周:双顶径的平均值为3.97士0.44,腹围的平均值为11.49士1.62,股骨长为2.52士0.44; 孕18周:双顶径的平均值为4.25士0.53,腹围的平均值为12.41士l.89,股骨长为2.71士0.46; 孕19周:双顶径的平均值为4.52士0.53,腹围的平均值为13.59士2.30,股骨长为3.03士0.50; 孕20周:双顶径的平均值为4.88士0.58,腹围的平均值为14.80士l.89,股骨长为3.35士O.47; 孕21周:双顶径的平均值为5.22士0.42,腹围的平均值为15.62士1.84,股骨长为3.64士0.40; 孕22周:双顶径的平均值为5.45士0.57,腹围的平均值为16.70士2.23,股骨长为3.82士0.47; 孕23周:双顶径的平均值为5.80士0.44,腹围的平均值为17.90士1.85,股骨长为4.21士0.41; 孕24周:双顶径的平均值为6.05士0.50,腹围的平均值为18.74士2.23,股骨长为4.36士0.51; 孕25周:双顶径的平均值为6.39士0.70,腹围的平均值为19.64士2.20,股骨长为4.65士0.42; 孕26周:双顶径的平均值为6.68士0.61,腹围的平均值为21.62士2.30,股骨长为4.87士O.41; 孕27周:双顶径的平均值为6.98士0.57,腹围的平均值为21.81士2.12,股骨长为5.10士0.41; 怀孕晚期B超数据胎儿(双顶径、腹围、股骨长)发育的各项参考数据标准 孕28周:双顶径的平均值为7.24士O.65,腹围的平均值为22.86士2.41,股骨长为5.35士0.55; 孕29周:双顶径的平均值为7.50士0.65,腹围的平均值为:23.71士1.50,股骨长的平均值为5.61士0.44; 孕30周:双顶径的平均值为7.83士0.62,腹围的平均值为:24.88士2.03,股骨长的平均值为5.77士0.47; 孕31周:双顶径的平均值为8.06士0.60,腹围的平均值为:25.78士2.32,股骨长的平均值为6.03士0.38; 孕32周:双顶径的平均值为8.17士0.65,腹围的平均值为:26.20士2.33,股骨长的平均值为6.43士0.49; 孕33周:双顶径的平均值为8.50士0.47,腹围的平均值为27.78:士2.30,股骨长的平均值为6.42士0.46; 孕34周:双顶径的平均值为8.61士0.63,腹围的平均值为:27.99士2.55,股骨长的平均值为6.62士0.43; 孕35周:双顶径的平均值为8.70士0.55,腹围的平均值为:28.74士2.88,股骨长的平均值为6.71士0.45; 孕36周:双顶径的平均值为8.81士0.57,腹围的平均值为:29.44士2.83,股骨长的平均值为6.95士0.47; 孕37周:双顶径的平均值为9.00士0.63,腹围的平均值为:30.14士2.17,股骨长的平均值为7.10士0.52; 孕38周:双顶径的平均值为9.08士0.59,腹围的平均值为:30.63士2.83,股骨长的平均值为7.20士0.43; 孕39周:双顶径的平均值为9.21士0.59,腹围的平均值为:31.34士3.12,股骨长的平均值为7.34士0.53; 孕40周:双顶径的平均值为9.28士0.50,腹围的平均值为:31.49士2.79,股骨长的平均值为7.4士0.53。 股骨增速:孕30周前:2.7mm/周。孕31—36周前:2.0mm/周。孕36周后:1mm/周。 足长≈股骨长 股骨长/足长66cm/s; 36周PSV>80cm/s; 40周PSV>95cm/s; 胎儿缺氧诊断标准: ①比值标准:妊娠期,大脑中动脉RI<脐动脉RI; ②脐动脉标准:孕30周后,S/D>3;晚孕期,RI>0.75;孕18~20周后,脐动脉舒张期缺如或反向; ③子宫动脉标准:孕26或27周后,子宫动脉S/D>2.7,有舒张早期切迹。 注意几个诊断的时间段的前提,脐动脉S/D是孕30周后,正常胎儿30周前,S/D可以>3。 胎儿静脉导管(DV):胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉,回流入下腔静脉。正常频谱为三相波,S波、D波及a谷,三者均为同向,如果a波方向,提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。 脐动脉血流:正常期待S/D、RI随孕周增大而降低,晚孕期S/D应
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