胸腔镜治疗贲门失弛缓症的临床体会武汉市第三医院心胸外科 (武汉,430060)张程[摘要]目的 解除贲门失弛缓,恢复食管的正常蠕动波。方法 81例贲门失弛缓症患者,电视胸腔镜手术治疗的诊疗方法。结果 81例贲门失弛缓症患者电视胸腔镜手术治疗,术中无中转,无术后并发症,无死亡。均取得满意效果。结论 电视胸腔镜手术治疗贲门失弛缓症是一种安全有效的治疗手段。[关键词] 胸腔镜 贲门失弛缓症 手术[Abstract] Objectives:To remove the cardiospasm and recover the normal peristaltic wave of esophagus. Method:Threat 81 patients of cardiospasm with VATS. Result:None of the 81 patients turned to thoracic cavity open operation,none of them dead or has complication. The result turn out to be satisfactory. Conclusion:Doing VATS is a safe and effective method for cardiospasm treatment.[Keyword] VATS; Cardiospasm; Operation;贲门失弛缓症是一种原因不明的食管动力学功能障碍性疾病。特点是下食管括约肌不能松弛,食管缺乏正常的蠕动波,使食管排空受阻,造成腔内食物郁积而扩张。解剖学上又称巨食管症或贲门痉挛[1]。1998年3月-2008年3月,我院通过电视胸腔镜手术治疗81例贲门失弛缓症患者,取得满意效果。现报告如下。临床资料及手术方法一、 临床资料本组病例81例,其中男性16例,女性65例,年龄28-48岁之间,平均年龄38岁。81例患者均有不同程度的胸骨后疼痛。吞咽困难,呕吐者74例,胸骨后昼夜明显疼痛者47例,X线食管下端呈鸟啄式锥状改变者76例,食管呈S形改变者13例。未发现肺部感染患者。81例患者按X线分期,Ⅰ-Ⅱ期68例,Ⅲ期13例。二,手术方法双腔气管插管,静脉复合麻醉。病人取右侧15-30。侧俯卧位,选择左侧第7肋间肩胛下角线上为观察孔,两个操作孔分别位于第6和第8肋间腋中线和肩胛下线上,另于第5肋间乳头旁线做一切口放入五爪拉钩[2]。显露左后下段纵隔胸膜,经口置入食管镜协助显露食管下端,游离食管下端,安置牵引食管纱条,切开食管下端肌层,向上煎开肌层,直至肺下静脉水平,向下一边钝性分离肌层与粘摸间隙,一边向下切开肌层,直至食管裂孔的食管胃交界处[3]。两边用两个或多个钛夹钳夹食管裂孔,从中间煎开<1.5cm。Ⅲ期8例患者辅助小切口完成手术。术毕测试食管粘膜完整性,置胸腔闭式引流,关胸。结 果81例患者无手术死亡,无因出血或食管粘膜穿孔而手术中转。术后恢复良好75例,好转6例。术后未发生肺部感染,吞咽困难,呕吐,返酸,烧心感等症状,仅有一例疑是食管粘膜破裂,用7-0可吸收线“8”字缝合2针。术后24小时后进流质饮食。术后48-72小时拔胸管。81例患者住院时间平均一周。出院后随访1.5-4.5年,疗效满意。讨 论一、 电视胸腔镜手术在全国已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10余种手术[4]。在国内开展已十年余,并逐步普及,手术例数明显增多,手术病种也逐步扩大,有条件手术的医院也越来越多[5]。由于大多数学者根据实际情况,对适当辅助小切口已采取越来越认可的态度,因而手术安全性增加,更多学者不盲目追求完美,而求科学实用,这是普及和提高的结合。本组中就有8例患者辅助小切口完成手术。二、目前一般认为,经腹腔镜食管粘膜外肌层切开加胃底折叠抗反流术优于单纯胸腔镜下的Heller手术(Patti,2000)。但Wiechmann(1999)等的研究表明,传统标准的经胸Heller肌层切开术与改良的经腹Heller手术,从病状改善率,术后并发症,两次手术率等手术结果上无明显优劣势,疗效上无显著差异[6]。故本组病例在胸腔镜下按标准的经胸Heller肌层切开术式。三、虽然术中经口食管腔置入食管镜能产生灯光效应和内支撑作用,对病灶定位和操作有帮助,但觉得有些繁琐。我们尝试改用置入一根三腔二囊管,套囊充气后有利于:1、显露病灶。2、食管壁起到支撑作用。3、有利于防止食管粘膜损伤。4、未觉察到粘膜损伤,又未及时修补时,能起到“堵瘘”的作用。5、不影响麻醉师操作。同时手术中使用食管牵引带,在食管分离中起到固定作用,帮助显露,在施行贲门Hellers手术时,能分离至贲门下方的胃底部分。四、食管下段肌层切开和分离,少用或不用电切和电凝,用电钩分离,有血管和出血处,可用腹腔镜中的钛夹止血,食管裂孔紧张处需剪开者,也是先用钛夹两边钳夹,再从中间剪开,方保无误。五、隔与食管下段良性病变的电视胸腔镜外科治疗也逐步走向常规,作者前几年由于操作上的担忧,多辅加5-6cm小切口。近年来逐步过度到3-4孔操作法,还常配用纤维食管镜,三腔二囊管,效果满意。国内一些学者也取得满意效果。贲门失Hellers术后引起的反流总是仍然被大家注意,但与常规开胸行Hellers术后相比较,仍不失为一创伤小,效果等同的好方法,值得提倡。六、胸腔镜手术和常规开胸手术相比,胸腔镜手术的并发症和围手术期死亡率无明显差异,提示电视胸腔镜手术是一种安全有效的治疗手段,并发症的发生与病例的选择,术前准备,术中操作,判断,器械应用以及术后处理有关。参 考 文 献1 顾恺时主编,胸心外科手术学.人民卫生出版社.1996.439-4402 陈鸿义,王俊主编,现代胸腔镜外科学.人民卫生出版社.1997.131-1323王俊主编,胸腔镜和纵隔镜手术图谱.人民卫生出版社.2003.99-1024 翁国星著, 电视胸腔镜手术学,北京;中国科学技术出版社.1994,70-705 中国人民解放军总后勤部卫生部主编,手术学全集,胸外科卷.人民卫生出版社.1997.254-3006王俊主编,胸腔镜和纵隔镜手术图谱.人民卫生出版社.2003.98-98
盐酸氨溴索预防胸部手术并发症效果观察 张程 (武汉市第三医院胸心外科,湖北 武汉 430060)[摘要] 目的:探讨盐酸氨溴索预防胸部手术后并发症的临床应用。 方法:将60例胸部手术的患者,分为氨溴索治疗组和安慰剂对照组, 氨溴索治疗组于术前3日,手术当日,术后5日静脉滴注盐酸氨溴索;安慰剂对照组接受相同的胸外科常规治疗方案。 结果:接受氨溴索治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比,肺泡表面活性物质恢复更迅速,能够更早地恢复到正常的肺泡表面张力。结论:氨溴索可减少胸部手术围术期肺不张的发生和动脉低氧血症,对胸部手术后患者的肺功能保护起到了积极的作用。[关键词] 胸部手术;并发症;盐酸氨溴索[中图分类号]R974 [文献标识码]A [文章编号]1001-5213(2009)11-0918-03Evaluation of the treatment effect of ambroxol hydrochloride in prevention of thoracic operation syndromeZHANG CHENG(Wuhan third Hospital,Hubei wuhan 430060,China)ABSTRACT: OBJECTIVE To study the clinical application of ambroxol hydrochloride in the prevention of thoracic operation syndrome. METHODS A total of 56 patients were divided into therapeutic group and placebo group,the therapeutic group received the drug treatment from three days before operation to five days after operation,the other groups just received conventional therapy. RESULTA Comparing this two胸部的开胸手术由于机械通气,手术挤压等原因,可造成肺损伤及肺泡表面活性物质(PS)的下降,是产生手术后肺不张等并发症的主要原因。盐酸氨溴索(沐舒坦)可刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌内源性PS,PS具有维持肺泡的稳定,协助无纤毛区粒子的运送及促进肺间质巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。大剂量的盐酸氨溴索具有预防和治疗胸部手术后并发症的作用[1]。2008年2月-2008年12月我院胸心外科临床应用盐酸氨溴索于30例胸部手术后的患者,取得良好的效果,现报告如下。1 资料和方法1.1 临床资料 2008年2月-2008年12月来我科就诊的60例肺部疾病患者。其中肺癌12例,错构瘤4例,胸膜间皮瘤6例,血气胸18例,肺大泡15例,肺气肿5例。年龄12岁-85岁。随机将60例患者分为2组,即氨溴索治疗组和安慰剂对照组。1.2 给药方法 氨溴索(商品名:沐舒坦,上海勃林格殷格翰药业有限公司)治疗组,缓慢静脉滴注氨溴索1g.天。氨溴索1g稀释于500ml生理盐水或5%葡萄糖盐水中,滴速5.55mg.min,维持3小时,连续滴注9天(手术前3日,手术当日,手术后5日)。安慰剂对照组接受相同的胸外科常规治疗方案。在术前,术后第一天和治疗末,纤维支气管镜行左肺下叶支气管肺泡灌洗,测定支气管肺泡灌洗液的表面张力,并进行血气分析,胸片检查,常规血液和生化检查及临床症状观察等。1.3 疗效判定标准 显效:手术后第3天患者无咳嗽、咳痰,胸闷,呼吸困难症状,血气分析及胸片检查,示肺泡表面活性物质恢复迅速,能够更早更快地恢复到正常的肺泡表面张力,PaO2和PaCO2稳定在正常范围。有效:手术后第3天患者无咳嗽、咳痰,胸闷,呼吸困难症状,血气分析及胸片检查,示肺泡表面活性物质恢复,恢复到正常的肺泡表面张力,PaO2和PaCO2基本稳定在正常范围。无效:手术后第3天,患者时感胸闷,呼吸困难,伴咳嗽、咳痰,血气分析及胸片检查,示肺泡表面活性物质未恢复,肺泡表面张力未恢复,PaO2和PaCO2降低,不在正常范围。1.4 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,计数资料采用x2检验。2 结果2 .1 治疗结果 治疗组30例患者中,显效26例(86.7%),有效3例(10%),无效1例(3.3%),总有效率96.7%。对照组30例患者中,显效17例(56.7%),有效7例(23.3%),无效6例(20%),总有效率80%。两组疗效比较总有效率差异具有显著性(P<0.05),表明氨溴索对预防和治疗肺部手术后并发症有一定的治疗作用,结果见表1。表1 2组这里9后疗效比较Tab 1 Comparison of efficacy before and after treatment组别显效/例有效/例无效/例总有效率/%治疗组(n=30)对照组(n=30)2617371696.7802.2 不良反应 氨溴索治疗组的30例患者中,有2例发生不良反应,其中头痛1例,恶心1例,发生率6.7%,但上述不良反应程度轻微,患者正常生命体征及血、尿、肝肾功能检查均无异常变化,经对症治疗后症状缓解,未停药治疗,从不良反应发生率看差异无显著性(P>0.05)。两组患者在手术后第一天,肺泡表面张力均增加,提示肺泡表面活性物质减少。然而,接受氨溴索治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比,,肺泡表面活性物质恢复更迅速,因此能够更早地恢复到正常的肺泡表面张力。安慰剂治疗组患者的血气分析显示基础状态和治疗结束时PaO2和氧饱和度明显降低,而氨嗅索治疗组的血气分析显示PaO2和PaCO2没有明显变化[3、4];两组之间具有显著的统计学差异。3 讨 论胸部手术患者由于经历对肺实质的操作和肺循环的干扰导致肺泡表面活性物质的破坏和肺泡—毛细血管气体交换能力下降,而麻醉过程进一步抑制肺部防御能力。理化因素所致表面活性物质的减少使肺泡内张力增加,导致呼吸面积减少;气道分泌物在萎陷部位易于沉积也增加了呼吸道感染的机会。保护肺表面活性物质系统对减少暴露于多种危险因素中的胸部手术患者的并发症具有重要意义[2]。胸部手术导致肺泡Ⅱ型细胞的神经分布和血流减少,从而使得肺泡表面活性物质合成减少,肺部顺应性降低,导致肺不张。肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症,尤其多见于高危患者在胸部手术后,肺泡塌陷的一个主要原因是PS缺损,故采用能恢复表面活性物质系统的药物治疗方法会有帮助。 氨溴索对胸部手术后患者的肺功能保护起到了积极的作用[3]:⑴氨溴索能刺激肺泡表面活性物质的生成,其效果与皮质激素相当。盐酸氨溴索在成人体内能促进PS的合成和分泌,能保护手术时机械损伤造成的PS下降,减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症,因此可预防胸部手术后肺不张;⑵氨溴索能提高血氧,减少低氧血症的发生率。氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是ARDS。氨溴索能激活细胞内的谷胱甘肽系统,促进细胞内谷胱甘肽的合成,从而对抗氧自由基的破坏作用;⑶氨溴索能明显降低病理性再扩张的发生及严重程度。氨溴索具有肺部趋向性,能够达到有效刺激表面活性物质的肺组织药物量,从而保护表面活性物质系统,预防和治疗胸部手术后的并发症[4]。⑷氨溴索是鳞脂酶阻断剂,巨噬细胞催化磷脂分解需磷脂酶参与,氨溴索能抑制细胞因子的产生和花生四烯酸的代谢,能抑制膜的脂过氧化反应,稳定细胞的钙离子通道,减轻肺损伤;⑸氨溴索能改善胸部手术后患者的临床症状。氨溴索可能通过以下机制改变痰液的流变学,降低粘痰对气道壁的粘附:①氨溴索能够选择性抑制气道内皮细胞对Na+的吸收,从而增加了气道表面的水含量,降低了痰液的粘滞度;有利于围术期排痰和吸痰。②增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强了对水分的结合,发挥祛痰作用,减少咳嗽,促进排痰。盐酸氨溴索可减少胸部手术围术期肺不张的发生和动脉低氧血症,对胸部手术后患者的肺功能保护起到了积极的作用,值得临床推广使用。参考资料[1] 吴俊峰. 段俊峰. 张耀森. 等. 大剂量沐舒坦对胸部创伤所致胸损伤的治疗的作用[J]. 临床肺科杂志. 200811:41-43.[2] 谭黎杰. 刘岩青. 徐松涛. 等. 盐酸氨溴索对胸部外科手术致下降的保护作用[J]. 上海医科大学学报. 20006:23-25.[3] 郑立新. 武忠. 黄旭中. 等. 沐舒坦在普胸手术围术期的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志. 2003.3:80-82.[4] 郝孟辉. 陈志全. 王东军. 等. 沐舒坦预防胸部手术并发症的临床疗效及安全性研究[J]. 2003. 9:82-83.
每逢节假日、朋友相聚,人们或多或少都会饮一些酒。酒后打架,醉酒驾车、遭遇车祸身亡的,我们时常可看到。据交管部门统计,我市每年丧生在车轮下者达200余人,约50%-60%的车祸与饮酒有关。医学证明,酒精对人的大脑既有短时的刺激作用,使人假兴奋,又有麻醉作用,使人反应迟钝,甚至行为失控。而驾使机动车则要求驾使员行车时,必需保持清醒的头脑,对于道路上瞬息万变的交通情况,要在0.75秒内做出迅速的判断,并采取恰当的技术措施,才能保证交通的安全。医学研究证明,当人体内每100毫升血液含酒精30毫克时,人会健谈;当体内每100毫升血液含酒精40毫克时,人的行动笨拙;当体内每100毫升血液含酒精60毫克时,人会喋喋不休;当体内每100毫升血液含酒精80毫克时,人的情绪激动或反应迟钝;当体内每100毫升血液含酒精120毫克时,人便会疲倦、瞌睡;当体内每100毫升血液含酒精200毫克时,人的小便会失去控制;当体内每100毫升血液含酒精400毫克时,人便会出现昏迷、休克。一般人喝1-瓶容量640毫克、酒精含量约5%的脾酒,100毫克血液酒精含量为0.5克-0.7克,醒酒时间为7.2小时,事故发生率为55%;饮用3瓶脾酒,100毫克血液酒精含量为1.2克,醒酒时间为10小时,事故发生率为65%;饮用5瓶脾酒;100毫克血液酒精含量为1.8克;醒酒时间为13小时,事故发生率为90%。按照交管部门的有关规定,当驾车者血液中酒精含量≧10毫克/100毫升时,即可认定为酒后驾车;当≧100毫克/100毫升时为醉酒驾车。有些人认为自己酒量大,虽然喝了酒但没有醉,还是可以开车的。其实,这种观点是非常错误的。酒精进入人体后,无论多少都会造成对神经系统的损害,使人对事物的判断出现偏差,都会不同程度地影响其对事物的反应能力。驾驶员在没有饮酒的情况下,发现前方有危险情况,从视觉感知到踩制动器的动作,中间的反应时间为0.75秒,饮酒后尚能驾车的情况下,反应时间要减慢2-3倍,这大大增加了交通事故发生的可能性。人呈微醉状开车,其发生事故的可能性为没有饮酒情况下开车的16倍。为了他人和自己家人及自己的幸福,请谨记,千万不要酒后驾车。