倪鑫
主任医师 教授
院长
小儿耳鼻喉葛文彤
主任医师
副院长
小儿耳鼻喉张杰
主任医师
科主任
小儿耳鼻喉王生才
主任医师 副教授
4.1
小儿耳鼻喉张亚梅
主任医师 教授
3.7
小儿耳鼻喉唐力行
主任医师
3.7
小儿耳鼻喉赵绯
主任医师
3.6
耳鼻喉郑军
主任医师 教授
3.8
小儿耳鼻喉刘世琳
主任医师
3.6
小儿耳鼻喉郝津生
主任医师
3.5
陈敏
主任医师
3.5
小儿耳鼻喉张素英
主任医师
3.5
小儿耳鼻喉赵靖
主任医师
3.5
耳鼻喉刘晨
主治医师
3.7
小儿耳鼻喉刘冰
主任医师
3.4
小儿耳鼻喉杨小健
副主任医师
3.4
小儿耳鼻喉王桂香
主任医师
3.4
小儿耳鼻喉孙念
副主任医师
3.4
小儿耳鼻喉马宁
副主任医师
3.4
小儿耳鼻喉王蓬鹏
主任医师
3.4
刘悄吟
副主任医师
3.4
小儿耳鼻喉李晓丹
主治医师
3.4
小儿耳鼻喉王华
副主任医师
3.4
小儿耳鼻喉刘薇
主任医师
3.4
小儿耳鼻喉李宏彬
副主任医师
3.3
小儿耳鼻喉杨扬
主任医师
3.3
耳科李晓红
主治医师
3.5
小儿耳鼻喉邵剑波
副主任医师
3.3
小儿耳鼻喉张雪溪
副主任医师
3.3
小儿耳鼻喉段清川
副主任医师
3.3
刘原虎
主任医师
3.3
小儿耳鼻喉刘志勇
主治医师
3.3
小儿耳鼻喉张本芳
副主任医师
3.3
小儿耳鼻喉张薇
副主任医师
3.3
小儿耳鼻喉张丰珍
主治医师
3.2
小儿耳鼻喉李艳珍
主治医师
3.2
小儿耳鼻喉龙婷
主治医师
3.2
小儿耳鼻喉肖潇
医师
3.2
小儿耳鼻喉李诗兰
医师
3.2
小儿耳鼻喉张晓
3.2
韩阳
3.2
小儿耳鼻喉张格
医师
3.2
耳鼻喉檀俊龙
主治医师
3.0
耳鼻喉赵雅雯
医师
3.0
姬婷婷
医师
小童是一个4岁的小女孩。有一次感冒后突然发现自己脖子上起了个包。她跟妈妈说:“妈妈,快来看呐,我脖子上长了个球球”。妈妈摸摸头说:“在哪呢?给妈妈看看”,这才发现孩子抬头后在下巴颏儿下面可以看到一个隆起的小球球,摸着软软的,孩子咽唾沫的时候还跟着上下活动。妈妈用手压了压这个小球球,问小童:“疼吗?”,孩子咯咯地笑着说,一点也不疼,有点痒痒。妈妈说,咱们去儿童医院看看吧,所以就约了个号到医院找耳鼻咽喉头颈外科的张大夫看病。 张大夫眯着眼睛问:“孩子怎么不舒服啊?”,妈妈说孩子感冒后脖子上起了个包。张医生用手摸了摸孩子的肿物,压了压,孩子也没躲开,手感上觉得肿物比较软,周围边界比较清楚,并且比较光滑,估摸着最大直径有2-3cm。让孩子吞咽,这个肿物还能上下骨碌碌的动。张大夫说,目前感觉像甲状舌管囊肿,让去做B超,然后快速的开了检查单。 妈妈带着孩子交完费去二楼B超室排队,仔细一看,怎么还开了两个B超,一个看肿物,另一个是看甲状腺,寻思着待会儿问问张医生。做完了B超,拿着报告去找张大夫,张大夫看着报告说:“跟我预想的一样,甲状舌管囊肿,囊肿大小是3.1*1.3*1.6cm,边界清楚,壁不厚,与舌骨关系密切。甲状腺超声没有问题。住院做手术吧”。妈妈问张医生:“能不能不做啊,为什么查甲状腺超声呢?”张医生说:“孩子这个囊肿大于1cm,到了做手术的程度,不做的话万一以后感染了孩子这颈部的伤口就该难看了,而且到时候做手术也容易切不干净,容易复发。甲状腺与甲状舌管囊肿形成有关,具体您住院的时候再跟您讲吧。”张大夫给童小童开了住院证去登记排队住院了。 等了两个多月,孩子终于能住院了。门诊提前两天做了住院前检查,办好了住院手续。在等着医生的时候,妈妈在走廊里发现一块展板,上面讲了甲状舌管囊肿的前世今生。原来,甲状舌管囊肿是一种胚胎发育的残迹。上面还写着“在胚胎时期,甲状腺始基向下迁移,经过舌根,舌骨,再向下到达下颈部,形成甲状腺,其途径的结构称为甲状舌管,甲状舌管多数自行退化,少部分会有残留。残留的管腔内被覆上皮产生分泌物积聚而形成局部囊肿。所以,在舌根到下颈部这条路径上都可能有甲状舌管囊肿形成。”看着这晦涩难懂的介绍,小童妈妈也大概理解了,原来是甲状腺在胚胎发育时经过的路径,没有完全退化就堆出来一些东西,形成了这个囊肿。万一甲状腺半路停下来也被当作囊肿切掉那就危险了,怪不得要查甲状腺超声。正看着,医生来了。 接待小童的医生是一位美女刘医生,刘医生详细询问了小童的病史,给她仔细查体,并给她安排了一系列血液检查、心电图等常规术前检查,结果都没有明显异常。另外还查了甲状腺功能和电子鼻咽喉镜,甲状腺功能正常,电子鼻咽喉镜看了舌根,没见到异常的隆起。刘医生跟小童妈妈讲述了手术的大概步骤,交代了伤口瘢痕增生,感染出血,囊肿复发等一系列风险,签署了手术知情同意书。 两天后的上午,孩子不吃不喝,输着液等着全麻手术。手术室麻醉医生推着小车把小童带到了手术室,在手术室门口,小童和妈妈道别,眼中含着泪水,忍着没哭。经过手术室长长的走廊,小童到了明亮的手术室,“哇,好多灯啊”,小童心里想。“不要紧张,我们做一个小手术”,小童听着声音很熟悉,原来是门诊见过的张大夫,“张叔叔,您好啊,我稍微有点害怕,没事的,我不哭”,小童说。麻醉医生阿姨给小童身上贴了好多贴片,手指上缠了一个闪着红光的小指套,通过电线连接上了旁边的一个大机器。麻醉医生跟小童说:“小姑娘,你会数数吗?给阿姨从1数到10吧”,同时在小童输液的管道上注射各种药物。小童慢慢地数着:“1、2、3、4、5、6……”,还没数完,她就睡着了。麻醉医生给她经口气管插管,固定好,等主刀张大夫、刘医生等人手术。张大夫给小童肩膀脖子下垫好垫子,让她的头后仰,固定好,在肿物最隆起的位置画了一条黑线。刘医生给她颈部肿物周围消毒,铺好无菌单。 手术开始了,只见张大夫在肿物最隆起的位置黑线处,切开皮肤和皮下的脂肪肌肉,把皮瓣往上下分离。再往深处就可以看见肿物在舌骨前下方,在肿物周围用电刀仔细切开,分离,肿物后面附着在舌骨上。用电刀分离舌骨上下的肌肉,把舌骨的两端切开,最后把舌骨后方的软组织分离结扎缝合。张大夫仔细观察切下来的囊肿,只见囊肿软软的,表面附着一些肌肉。仔细查看与囊肿一起切下的舌骨后方的切缘,没有见到明显的管状结果,挤压没有囊液。张大夫跟刘医生说,我们这种手术方式叫做Sistrunk手术,切除囊肿及与其相关的瘘管、舌骨体以及舌盲孔附近的小部分舌根组织。相对单纯的囊肿切除,能将复发率从23%-50%降低至1.9%-6.5%。冲洗后分层缝合伤口,加压包扎,手术结束。小童慢慢的清醒过来,被麻醉医生推回了病房。 第二天,医生给小童开了半流食,童童很高兴可以吃饭了,虽然咽东西的时候还是稍微有点别扭,有点疼,但还能承受。小童观察同病房的10岁小姐姐,听说跟自己做了同样的手术,鼻子里面却插着管子,不让吃饭,医生只让她从鼻子里插着的叫“胃管”的管子里打奶打水,不让经口吃喝。小童的小脑袋瓜子想了想,也没明白为什么。过一会,来了一帮医生查房,到小童这里的时候,张大夫给王主任介绍说“这个孩子手术时挺顺利的,今天正常进食半流食,考虑手术时边界比较清楚,没有感染,不用输液抗炎。旁边的10岁女孩,发现甲状舌管囊肿8年,一直没做手术,近两年长大比较多,手术前电子鼻咽镜检查提示舌根半球形隆起,手术时囊肿长到舌根了,舌根的粘膜有破损,我们手术时做了修补,所以要下胃管半个月,防止舌根的伤口裂开、感染、咽瘘形成。并且我们要加强输液抗炎治疗”。虽然小童没都听懂,但也大概明白了,自己手术做的早,麻烦也少一些。经过两三天的换药,因为伤口恢复的比较好,小童高高兴兴地被妈妈接回家了,走的时候听说小姐姐还要再住两天才能出院。 手术后一周,小童在门诊又见到张大夫了,张大夫跟小童妈妈说病理结果就是甲状舌管囊肿,没有恶性表现。拆线的时候,张大夫观察小童的伤口,恢复的很好,仅仅有一条线,也没有红肿。张大夫交代小童3个月后门诊再复查看有没有残留复发。伤口可以贴一些瘢痕膏,防止瘢痕增生。3个月后小童又来了,伤口处仅仅有一条很小的印儿,复查B超未见明显囊肿残留表现。怀着对张大夫的感激,小童和妈妈满意的离开了。
2021年3月3日,第22个“全国爱耳日”,也是第9个“世界听力日”,世界卫生组织(WHO)更新了1997年制定的听力损失标准,内容主要包括:1、听力正常值的改变:由原来的≤25dB降低到<20dB;2、听力损失级别的改变:由4个级别的轻度(26-40dB)--中度(41-60dB)--重度(61-80dB)--极重度或全聋(≥81dB)增加到7个级别的轻度(20-<35dB)--中度(35-<50dB)--中重度(50-<65dB)--重度(65-<80dB)---极重度(85-<95dB)--完全听力损失或全聋(≥95dB);3、对安静与噪声环境中的听力体验进行区别;4、首次提出了单侧聋的标准。尽管这是一个针对成人及5岁以上儿童的诊断标准,但在我们儿童听力的临床问题中也有很重要的意义,本文详谈近年逐渐被关注的儿童单侧聋。一、发病率新生儿双侧耳聋的比例为1-3‰,单侧聋的发病率比这个高,但缺乏世界范围内的准确值。1998年,芬兰学者对49000名新生儿的研究发现单侧聋的比例为1.7‰。2010年,美国学者的研究发现学龄儿童单侧聋的发病率为3-6%,青春期则达到了11-14%。随着年龄的增长,由于病毒感染(如腮腺炎病毒)、脑膜炎(细菌性脑膜炎)及外伤等各种原因,单侧聋的比例增加较明显。二、可能的危害由于单侧聋的患儿依靠听力正常耳可以获得同正常儿童类似的语言能力,家长及孩子都很难发现这个问题。甚至在很长一段时间内,医生及相关研究者也认为单侧聋对儿童没有影响。直到二十世纪八十年代,有研究发现单侧聋儿童的留级比例为24-35%,而听力正常儿童这一比例为2-3.5%。后续有研究进一步发现,59%的单侧聋儿童存在学业或行为问题,较正常儿童需要4倍的个性化教育,2倍的语言治疗。在6岁之前,儿童处于相对安静的家庭环境中,家人和他(她)的沟通比较密切、形象化,单耳的听力问题不容易被看护者发现。他(她)语言能力基本正常,偶有侧耳倾听习惯(健耳冲向声源的方向);有细心的家长会发现当在孩子背后叫他(她)时,他(她)会转着圈的找发声的人。这就是单侧聋的一个主要问题:声源定位能力下降,产生这个问题的原因也比较好理解:单耳聆听类似于我们听单声道音响,缺乏立体感,无法定位。到了公众场合或者相对比较吵闹的环境,单耳听力的局限性会变得明显,从患侧耳来的声音被漏掉或者需要更大的专注度才能获得,久之会产生疲劳感,从而“分心”产生行为问题。三、发现途径及诊断方法很久以来,单侧聋的发现是多在学龄期(6-8岁),孩子无意中打电话或者听耳机时发现“咦,怎么有一个耳朵没有声音”。美国自1990年将听力筛查的时间点从入园或入学时提前到新生儿期,从而改变了单侧聋的发现方式和时间点。2014年,某一单中心临床机构的数据发现:实施新生儿听力筛查诊断体系后,6月龄之前的单侧聋诊断率由3%提高到了42%;诊断平均年龄也从4.4岁降低至2.6岁。由此他们认为新生儿听力筛查对单侧聋的检测是公卫事业成功的重要标志。随着我国新生儿以及0-6岁儿童听力筛查诊断体系的建立,单侧聋最早可以在4-6月龄进行诊断。这里需要提醒家长朋友注意的是:对于常规体检听力筛查不通过时,即使是单侧(现有研究表明,单侧聋中一半以上是重度/极重度),也要到相应的医疗机构进行诊断。诊断包括听力诊断和可能的病因诊断。对于5岁以下儿童,多数需要在镇静情况下(一般需要服用镇静剂,临床常用,安全度高)进行1.5小时左右的听力检查,包括听性脑干反应阈值及潜伏期、稳态听觉反应、耳蜗电图、声导抗等全套的听神经、内耳、中耳的功能检测。对于重度及以上听力损失的孩子,尤其是单侧者,都应该进行颞骨CT或者内耳核磁的检查。这个还应该重点强调,为什么呢?现有研究数据表明单侧聋中60-70%左右存在内听道结构或者内耳结构的异常,也就是说60-70%的孩子影像学检查(颞骨CT或者内耳核磁MR,核磁MR优于CT)都能找到病因。实际上,单侧聋患儿中,50%左右是蜗孔和/或内听道狭窄,蜗孔/内听道就是耳蜗神经所在的骨性通道,它的狭窄往往提示耳蜗神经发育不良或者缺失,外界的声音就无法传到大脑产生听觉了;单侧聋第二常见的原因是巨细胞病毒感染,这种在颞骨CT或核磁上找不到证据;第三种原因是内耳畸形,比较少见,不到10%,但由于后果较严重,有必要引起重视。内耳畸形可以通过CT或者核磁诊断,有一部分内耳畸形的孩子由于畸形的存在,导致中耳与颅内相通,可以反复发生脑膜炎或者肺炎,在内科反复就诊,甚至危及生命。如果提前检查知道了内耳有畸形,可以将诊断及治疗时点提前,降低致死及致残率。四、干预方法目前缺乏药物治疗,主要是辅助听力提高或者改善立体听觉。如人工耳蜗植入、骨导助听器、对传式助听器等。
儿童的分泌性中耳炎属于高发疾病,不同年龄组别的3个月内的自愈率存在差异,年龄越大自愈的机会也越大。随着接诊的病人越来越多,作为一名普普通通的医生,随着大家对于治疗的规范化意识提高,也随着专业疾病的治疗指南/专家共识不断涌现,医生连同家长对于手术指征的把握都非常的清楚,但是对于如何在有限的时间窗内控制病情、把手术机会降到最低却都会深受困扰。梳理出几点治疗感受供大家交流探讨:(1)分泌性中耳炎的治疗的前提是全身以及周围相关解剖部位感染的有效控制下才能开始的。(2)保守治疗的核心问题是尽快恢复中耳的通气功能,中耳的听觉功能依赖于空气这个媒介。(3)手术时机的把握需要根据个体综合评价,不可以单纯依靠鼓膜内有积液,或者听力检查的异常简单决定,永远不能把病和人分开,需要整体观念。最后的就是医患之间的配合和认真随访是取得最好效果的最终决定因素。
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