张成鑫
主任医师 副教授
科主任
小儿心外科苏俊武
主任医师 教授
3.7
心血管外科朱正艳
主任医师 教授
3.5
心血管外科冯俊波
主任医师 副教授
3.5
心血管外科郭志祥
主任医师 副教授
3.5
心血管外科林敏
主任医师 教授
3.5
心血管外科葛圣林
主任医师 教授
3.4
心血管外科胡运涛
主治医师
3.4
心血管外科龚文辉
副主任医师 副教授
3.4
心血管外科何维来
主任医师 副教授
3.4
周汝元
主任医师 教授
3.4
心血管外科龚倩
副主任医师
3.3
心血管外科李峰
副主任医师
3.3
心血管外科张士兵
副主任医师
3.3
心血管外科韦小勇
副主任医师 讲师
3.2
心血管外科董文鹏
主治医师
3.2
心血管外科高晓天
主治医师
3.2
心血管外科车轰
主治医师
3.2
心血管外科许金国
主治医师
3.2
心血管外科董文鹏
主治医师
3.2
刘状
主治医师
3.2
心血管外科段静思
主治医师
3.2
心血管外科时应路
主治医师
3.2
心血管外科李杨
医师
3.2
心血管外科高晴云
副主任技师
3.2
心血管外科孔瑞瑞
医师
3.2
心血管外科李宁
医师
3.2
胸外科温子昂
医师
3.4
心血管外科刘言一
医师
3.2
原创 2017-03-21 李运涛 心血管时间 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗,以预防血栓形成。 由于华法林个体差异较大,影响因素多,很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林,你需要知道下面这些事儿。 1、华法林的作用机制 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而达到抑制血液凝固,预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药,体外无抗凝作用,仅在体内起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分别约 6、24、40、60 小时, 因此服用药物后需 2~3 天开始发挥抗凝作用, 停药后 3~5 天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。 2、华法林的适应证 对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病,需要行长期抗凝治疗,预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝,生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行 6 个月的抗凝治疗。 深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,以减少血栓的复发。房颤患者 CHA2DS2-VASc评分≧2 分,需要长期口服华法林,降低房颤患者脑卒中发生率。 3、服用方法 每天服用一次,饭前饭后均可,最好下午或晚上固定同一时间服用,不可漏服; 忘记服药之后 4 小时内请当时补上,超过 4 小时请勿补服,第 2 天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。 如果连续两天漏服,需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整; 除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立刻复查 INR(国际标准化比值),并在其后的几天内每天复查,直至 INR 达到适当范围。 为了方便监测,每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录。 4、 抗凝治疗的管理 华法林的个体差异较大,初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。 对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人,尽管早期 INR 达标,也至少要和低分子肝素重叠使用 5 天。需要注意的是,口服华法林后早期(24~48 h)查 INR 可能升高,这是由于 VII 耗竭导致的,而 II 和 X 因子消耗掉需要更长的时间,所以此时的抗凝并不充分。 服用华法林必须要注意监测 INR 值,以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标,可以防止血栓形成,抗凝不达标或过量,会引起血栓形成或出血,甚至卒中,瓣膜失功等严重并发症发生。 对于 INR 值控制建议范围:主动脉瓣置换 1.5~1.8,MVR 1.8~2.3,TVR 2.5~3。 因主动脉瓣处血流最快,不容易形成血栓,INR 值要求最低。二尖瓣处血流速度次之,INR 值居中。三尖瓣处血流最慢,INR 值要求最高。肺动脉栓塞,INR 控制在 2~3。 这个目标值并不是一成不变的,需要根据病人的具体情况,有无抗凝并发症进行相应调整。 INR 连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找 INR 波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量 1/4 片,调整剂量后注意加强监测;INR 异常升高和出血密切相关,INR>3 时应停用华法林,并进行相应处理。 5、抗凝监测 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间 INR,并根据检测结果调整用药剂量,待 INR 维持在达标后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至 3 天、1 周、2 周,甚至 4 周。 如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。一般来说,从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需 2 周。由于老年患者药物清除速度减慢,常合并其他疾病或合并用药较多,故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。 目前我国患者的 INR 检测主要在医院检验科完成,需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。INR 即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为 INR 的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测同样安全、有效。 6、与食物、药物的相互作用 日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制: 一是影响细胞色素 P450 酶,华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢,因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢,半衰期延长,增强抗凝作用,反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物,可减弱华法林的抗凝作用。 二是与血浆蛋白结合,华法林与血浆蛋白(主要是白蛋白)的结合率高达 98%~99%,因此,与血浆蛋白结合率升高的药物和食物,可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合,增强其抗凝作用。 食物部分 富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等, 均可使华法林抗凝作用下降,不要突然增大或减少一天内的摄入量。 豆奶、海藻等通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷, 也可诱导肝脏相关药物代谢酶, 增加华法林代谢,从而减弱华法林的抗凝作用。 有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强华法林抗凝作用。 芒果中含有维生素 A、C、B1、B6 等, 与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集, 降低凝血相关血栓素和维生素 K 依赖性凝血因子的水平, 从而增强华法林的抗凝作用。 虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果,但在日常饮食中不必禁止吃某些食物,应尽量保持维生素 K 摄入量稳定,否则会影响 INR,进而需调整华法林的用量。 因此,为了维持华法林抗凝疗效的稳定,有必要让患者保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量,不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物部分 临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果,华法林与药物的相互作用见下表。 表 1. 华法林与药物的相互作用 (点击图片可查看大图) 7、疾病本身及身体情况 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效,甲状腺功能减退可减弱华法林药效。 吸烟与饮酒会加快华法林的代谢,患者应尽量戒烟并避免酗酒。 8、华法林的不良反应 华法林常见的并发症是出血。华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.40% ~ 3.40%,颅内出血的发生率为 0.4%~0.8%。 轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等,可根据检查结果调整华法林剂量;严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等,应立即停用华法林,并予以处理。 应用华法林后,若月经量明显增多,可将华法林剂量减少 1/4 片或更多,经期结束后再恢复至原来的剂量。 9、服用华法林的注意事项 口服抗凝治疗不影响正常生活习惯,可以进行适当的运动,如散步、游泳等。应注意安全,避免参加易受伤的活动或运动。 服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等,应该跟经治医生说明您正在服用华法林,按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同,华法林溶出度也会有差异,所以尽量服用同一厂家的药品,并在购买时予以注意;如果更改药物厂家,也要多监测 INR 值。 10、有创检查或外科手术 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,若非急诊手术,多数患者一般术前 5 天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法(表 2) 表 2. 不同血栓栓塞风险的应对措施 (点击图片可查看大图) 若 INR>1.5 但患者需要及早手术,可予静脉或肌注维生素 K,血浆或人凝血酶原复合物补充凝血因子,使 INR 尽快恢复正常。 虽然华法林有很多局限性,剂量调整和监测都比较繁琐,但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。 因此,建议在有条件的医院建立专业门诊,加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测 INR 是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。应该对患者进行系统的管理,将患者教育、系统 INR 监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。 本文作者为阜外心血管病医院李运涛医生。
1.机械瓣置换术后需终生抗凝,生物瓣置换术后需抗凝6月;抗凝治疗一般使用口服的华法林。 2.目前常见的华法林分为进口和国产剂型,进口剂型每片剂量为3mg,国产机型通常每片2.5 mg。 3.抗凝治疗期间,需定期复查凝血酶原时间,检查结果会给出国际标准化比值(INR),根据国际标准化比值调整华法林剂量。 抗凝目标值(国际标准化比值): 机械二尖瓣 1.8~2.2 机械主动脉瓣 1.6~2.0 机械三尖瓣 2.5~3.0 生物瓣 1.5 华法林完全起效需2~3天,当天检查的凝血酶原时间反映的是2~3天前口服华法林的疗效。华法林钠服用后7-14天左右能达到稳定的血药浓度。INR 低于目标值时需要加大华法林剂量,反之,INR高于目标值时需要减少华法林剂量。具体调整方法请咨询医生。如您调整剂量或换用剂型,请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。 4.服用华法林期间,不要大量进食富含维生素K的食物或药物,富含维生素K的食物的包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏;富含维生素K的药物包括复合维生素、部分补血药物(应用需向医生咨询)。 5.生活中避免磕碰等损伤,如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫,应及时到当地医院就诊,及时复查凝血功能,以免药物过量。并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠,以免耽误病情。如需要进行其他手术,也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。 6.若您需要服用其它药物,请详细阅读药物说明书,了解对华法林有无影响。
什么是房颤?房颤是一种常见的心律失常。由于心房组织内的异常电信号及传导,造成心房跳动显著增快而且极部规律,形成了心房纤维性颤动。房颤会影响心脏的泵血功能,也就意味着,人体脑部及其他器官得不到足够的血液供应。 房颤虽然不会引起疼痛,但会造成胸部不适。由于心脏泵血功能下降,也会造成眩晕,头重脚轻的感觉及气短和身体疲乏等症状。但是也有些病人没有症状,根本不知道自己患有房颤。 为什么房颤需要治疗?许多房颤病人因症状明显而寻求治疗。然而,尽管没有症状,房颤也应该治疗,因为房颤会引起许多严重后果。随着时间的发展,房颤可引起新功能下降,造成不可逆心脏损伤。这就是为什么未治疗的房颤病人的死亡危险比心脏正常的人高出两倍。 房颤病人还应该了解,房颤引起心脏泵血功能不足,并且血液会淤积在心房内形成血栓,如果部分血栓脱落,有可能引起中风。事实上,未经治疗的房颤病人,中风的发生率会增加5倍。 房颤很常见吗?美国Mayo Clinic 的一项最新研究表明,美国有超过5,000,000人患有房颤。在我国,研究表明有超过9,000,000人患有房颤。房颤的发生率会随着年龄的增加而增加。估计房颤病人在超过60岁的人群可达到4%,超过80岁的病人里可达到9%。 是什么原因引起了房颤?医生很难确定到底是哪一个原因引起了你的房颤,但确实有一些危险因素可以增加房颤的形成。这些因素包括: ·曾经有过心梗或心绞痛发作,充血性心力衰竭,瓣膜关闭不全,动脉疾病等 ·高血压或糖尿病 ·甲状腺,肺部,或神经系统疾病 ·过多摄入咖啡因或酒精 ·其他原因 如何治疗房颤?现在还没有哪一项治疗适用于所有房颤病人。房颤的治疗应根据房颤的类型,哪种治疗方法对你可能最有效,还有对某种治疗方法风险和疗效的考虑。你的医生会就你的具体病情提出意见。 对于房颤的治疗,有多种不同方法可供选择。此手册只重点介绍几种最常用的治疗方法。根据治疗目的不同分为三类: 1、中风危险 2、控制房颤 3、治愈房颤 (一)药物治疗 抗凝药物可以预防引起中风的血栓形成。华法令是最常用的药物,而且已证明,与没有任何治疗的病人相比,中风的危险可以降低68%。然而,要想达到这样的治疗效果,控制华法令在血液中的浓度就很重要:太低会有血栓形成,太高又会造成严重的出血并发症。像其他药物一样,饮食会影响其血药浓度。所以严格遵照医嘱服药,还有定期的血药浓度检测是很重要的。 控制心率药物是用来控制你的心跳速度,而控制心律药物(或叫抗心律失常药)是用来尝试把心律控制在正常心律的药物。这些药物可以达到一定程度的治疗效果,但由于药物的副作用,有些病人不能承受,或有药物使用禁忌。 (二)治疗房颤 由于控制房颤很困难,医生可能建议你采取可能治愈房颤的治疗措施。下面讨论三种“消融治疗”有可能给你提供治愈房颤的机会。三种消融治疗可达到不同的治愈率。你所患房颤的类型决定哪种治疗更适合你。 像所有其他心脏病的治疗方法,它们也都有不同程度的风险。你的医生会告诉你这些风险是什么?你的一般健康状况和年龄与这些风险的关系。 1、导管消融 这种治疗方法目的是消除引起房颤的主要病因。由股静脉插入一条导管到心脏的右心房,在房间隔上打一小孔使导管进入左心房。 在导管末端的电极可以使医生探测到房壁上的异常电位点,这些异常电位就是引起心房跳动不规律和跳动增快的原因。然后采用热能或者冷冻使这些部位形成疤痕(消融)。这些疤痕可以阻挡引起房颤的异常电信号的传播。治愈率波动范围很大,有些医生会觉得有必要再次治疗或多次治疗。导管消融治疗时间最长可超过6个小时,存在放射性损伤。 2、开胸心脏外科消融 通常被称作“迷宫手术”。全球有超过80,000人接受了这种治疗。到目前为止,国内有上百家医院采用此方法治疗了数千例房颤病人。实践已证明这是一种对各种类型的房颤,特别是慢性房颤都有很高治愈率的手术。 此方法可以治愈房颤,但需要做开胸心脏手术,创伤较大,而且经常需要在体外循环下手术。那些患有房颤又同时患有其它心脏疾患,需要开胸心脏手术如瓣膜置换或搭桥的病人,比较浉河此治疗方法,在手术治疗其它心脏疾病的同时治疗房颤,手术时间仅需延长15到25分钟。另外,许多心脏外科医生也会在手术中切除或关闭左心耳。一般认为,左心耳是血栓形成的主要部位。 3、微创心脏外科消融 近年来,外科医生开展了一种微创外科治疗房颤的技术,即“Wolf Mini-Maze手术”。这种治疗方法跟开胸心脏外科消融是一样的治疗原理,有相近的高治愈率,而且避免了高创伤及高风险的开胸手术。此手术是在每一侧胸壁作2个小孔和一个3-5厘米的小切口,外科医生通过这些小孔和切口进行手术。 此手术通常需要2-4小时,使用跟开胸心脏消融手术中一样的消融能量,在跳动的心脏上做出精确有效的消融线,这些消融线会形成疤痕,从而阻断引起房颤的异常电信号的传导。 同样,许多外科医生也会切除左心耳。 因为不开胸,心脏不停跳也不需要体外循环,术后恢复较开胸外科消融快。平均术后住院时间可缩短到4-7天。
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