吴鸿根
主任医师
普外·小儿外科主任
普外科邓洪强
主任医师
3.5
普外科徐胜
副主任医师
3.4
普外科林家威
副主任医师
3.4
普外科刘超
副主任医师
3.4
普外科刘杨桦
副主任医师
3.4
普外科潘云
副主任医师
3.4
普外科董陈诚
副主任医师
3.4
普外科朱曦怡
副主任医师
3.4
普外科李林德
主治医师
3.4
刘星
主治医师
3.4
普外科陈荣
主治医师
3.4
普外科王文美
主治医师
3.4
普外科赵奇
主治医师
3.4
普外科韦伟斌
主治医师
3.4
普外科青梓谦
主治医师
3.4
普外科黄福华
主治医师
3.4
普外科李平
主治医师
3.4
普外科覃华波
医师
3.3
《结直肠癌诊疗规范(2015 版)》一概述 我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二诊断技术与应用 (一) 临床表现: 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 1.排便习惯改变。 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 3.腹痛或腹部不适。 4.腹部肿块。 5.肠梗阻相关症状。 6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。 (二) 疾病史和家族史: 1.大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 (三) 体格检查: 1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。 (四) 实验室检查: 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3.大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。 4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.生化及肝功能。 6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测AFP;疑有卵巢转移患者建议检测CA125。 (五) 内窥镜检查: 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受。 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 3.肛周或严重肠道感染。 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。 (六) 影像学检查: 1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2.B型超声:腹部超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。 3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。 目前,直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面: (1)提供结直肠恶性肿瘤的分期; (2)发现复发肿瘤; (3)评价肿瘤对各种治疗的反应; (4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质; (5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 (6)可判断肿瘤位置。 4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1) 直肠癌的术前分期;(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价;(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5.经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。 7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理组织学检查: 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。 (八) 开腹或腹腔镜探查术: 如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术: 1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑出现肠穿孔。 4.保守治疗无效的下消化道大出血。 (九) 结直肠癌的诊断步骤: 结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 (十) 结直肠癌的鉴别诊断: 1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别: (1) 炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。 (2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。 (3) 肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。 (4) 结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5) 血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 (6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 (7) 淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。 2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别: (1) 痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。 (2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4) 直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 三病理评估 (一) 标本固定标准: 1.固定液:推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。 2.固定液量:必须≥所固定标本体积的5-10倍。 3.固定温度:正常室温。 4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。 (二) 取材要求: 1.活检标本。 (1) 核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。 (2) 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 (3) 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整。 2.内镜下切除的腺瘤标本。 (1) 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定。 (2) 推荐记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。 (3) 息肉切除标本的取材:首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂(Isp)型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材:当蒂切缘直径>2mm时,在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2-3mm将标本全部取材;蒂切缘直径≤2mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 3.手术标本。 (1) 肠壁及肿瘤。 ① 描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ② 切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。 ③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④ 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材;如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度的组织块。 ⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。 (2) 淋巴结。 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 (3) 推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后标本处理原则和保留时限: 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理 3.科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究的应用。 (四) 病理类型: 1.早期结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有无淋巴结转移,称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。 建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度>1mm)。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。 3.组织学类型 (1) 腺癌; (2) 黏液腺癌; (3) 印戒细胞癌; (4) 鳞癌; (5) 腺鳞癌; (6) 髓样癌; (7) 未分化癌; (8) 其它; (9) 癌, 不能确定类型。 4.组织学分级。 结直肠癌组织学分级标准见表1。 (五) 病理报告内容: 1.活检标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 如有上皮内瘤变( 异型增生),报告分级。 (3) 如为浸润性癌,区分组织学类型。 (4)确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。 临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。 2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 肿瘤的大小。 (3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。 (4) 如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 表达情况。 pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。 ① 预后良好的组织学特征包括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。 ② 预后不良的组织学特征包括:3或4级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。 ③阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。 3.手术标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。 (3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。 (5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD,ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。 (6) 近端切缘、远端切缘的状况。 (7) 建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。 (8) 新辅助放(或,和)化疗疗效评估。 (9) 脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 (10)神经侵犯。 (11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1,MSH2,MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。 (12)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。 附:结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM 分期系统(2010 年第七版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价; T0 无原发肿瘤证据; Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层; T1 肿瘤侵犯黏膜下层; T2 肿瘤侵犯固有肌层; T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织; T4a 肿瘤穿透腹膜脏层; T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价; N0 无区域淋巴结转移; N1 有1-3枚区域淋巴结转移; N1a 有1枚区域淋巴结转移; N1b 有2-3枚区域淋巴结转移; N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumor deposit),无区域淋巴结转移; N2 有4枚以上区域淋巴结转移; N2a 4-6枚区域淋巴结转移; N2b 7枚及更多区域淋巴结转移。 远处转移(M) M0 无远处转移; M1 有远处转移; M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非区域淋巴结); M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。 备注:1. cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。DukesB期包括预后较好(IIA)和预后较差(IIB、IIC)两类患者,DukesC期也同样(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内) 或粘膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。 四外科治疗 (一) 结肠癌的外科治疗规范: 1.结肠癌的手术治疗原则。 (1) 全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 (2) 建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。 (3) 推荐锐性分离技术。 (4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 (5) 推荐遵循“不接触”手术原则。 (6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 (7)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要。 2.早期结肠癌的手术治疗。 (1) T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 (2) 直径超过62.5px的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 3.T2-4,N0-2,M0结肠癌。 (1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。 (2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。 (3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 (4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探查。 (5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件: ① 由有腹腔镜经验的外科医师实施手术; ② 无严重影响手术的腹腔粘连; ③ 无急性肠梗阻或穿孔的表现。 (6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。 4.肝转移外科治疗的原则。 参见结直肠癌肝转移治疗规范。 5.肺转移外科治疗的原则。 (1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 (3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。 (4) 某些患者可考虑分次切除。 (5) 无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。 (6) 不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要时,手术联合消融处理。 (8) 肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 (10)推荐多学科讨论后的综合治疗。 (二) 直肠癌的外科治疗: 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求: (1) 肿瘤大小<75px; (2) 切缘距离肿瘤>3mm; (3) 活动,不固定; (4) 距肛缘200px以内; (5) 仅适用于T1肿瘤; (6) 内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定; (7) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI); (8) 高-中分化; (9) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下: (1) 切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1~50px者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 (2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。 (3) 尽可能保留盆腔自主神经。 (4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6~12周进行手术。 (5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6) 合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9) 术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记。 3.直肠癌的肝、肺转移。 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
前言 结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势。结肠直肠癌根治术后5 年生存率徘徊在50%(直肠癌)至70%(结肠癌)。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练, 学习曲线的缩短, 腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异,而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术;随着手助(hand-assist)技术的适当运用, 中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除;②肿瘤操作的非接触原则;③足够的切缘;④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5 年生存率。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式,但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术(LAR)和腹会阴联合直肠癌根治术(APR),其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除(TME)可显著降低直肠癌术后局部复发,提高5 年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME 原则:①直视下在骶前间隙进行锐性分离;②保持盆筋膜脏层的完整无损;③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm 或全系膜,切除长短至少距肿瘤2 cm。与开腹TME 相比, 腹腔镜TME 具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确;腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。 腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠癌的手术方式,但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。 手术适应证和禁忌证 一、适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。 二、禁忌证 1. 肿瘤直径>6 cm 和(或)与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 一、常规设备 包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5~12 mm 套管穿刺针(trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。 二、特殊设备 包括超声刀(Ultracision)、结扎束高能电刀(LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。 手术方式与种类 一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式 腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术:肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成,技术要求非常高,手术时间较长,目前临床应用很少;②腹腔镜辅助结肠直肠手术:肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;③手助腹腔镜结肠直肠手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类 腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有:①腹腔镜右半结肠切除术;②腹腔镜横结肠切除术;③腹腔镜左半结肠切除术;④腹腔镜乙状结肠切除术;⑤腹腔镜直肠前切除术(LAR);⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR)等。 手术基本原则 一、手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm,直肠远切端至少2 cm,连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除;直肠部位手术遵循TME 原则。 二、无瘤操作原则 先在血管根部结扎动、静脉,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量不直接接触肿瘤,以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上,尽可能保留功能(特别是肛门括约肌功能)。 三、肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现,故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。 四、中转开腹手术 在腹腔镜手术过程中,确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者,或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。 五、注意保护切口 标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。 手术前准备 ①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。 手术后观察与处理 ①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。 手术常见并发症 腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:①吻合口漏;②骶前出血;③肠粘连、肠梗阻;④切口感染;⑤排尿障碍和性功能障碍;⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。一、腹腔镜结肠癌手术 1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。 (1)应切除回肠末端10~15 cm,盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管;切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。 (2)采用气管内插管全身麻醉。取截石位,头低足高30°,气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。 (3)脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12~15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头,在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔,在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。 (4)腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。 (5)操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断,同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。 (6)沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲,切开后腹膜,将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内(或卵巢) 血管。 (7)上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口,塑料套保护切口。体外切除右半结肠,包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段(回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠)。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭,也可不缝合。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,放置引流,查无出血后关腹。 2. 腹腔镜横结肠切除术:适用于横结肠中部癌。 (1)采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位,双腿分开30°~45°,头高足低位15°~20°,并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧,分离左半胃结肠韧带时则站于右侧,持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。 (2)一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头,右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10~12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位,并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。 (3)探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况,以确定肠管切除的范围。 (4)游离横结肠:沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带,松解肝曲,注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲,提起横结肠,辨认横结肠系膜的血管,分离横结肠系膜根部,在结肠中动脉根部上钛夹后予切断,并切断横结肠系膜。 (5)取出病变肠段:扩大第4 孔至相应大小,用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。 (6)切除吻合:在体外距肿瘤10~15 cm 切除肠段,并行肠管端端吻合,缝合关闭肠系膜裂孔。 (7)缝合戳口:吻合后肠段回纳腹腔,缝合小切口,重建气腹,检查腹腔内有无出血,冲洗腹腔,放置引流,取出套管,皮下缝合戳口。 3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管,如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。 (1)采用气管内插管全麻,通常病人取截石位,头低足高至15°~20°,向右倾斜15~20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。 (2)戳孔选择:脐孔放置镜头;右、左肋缘下3~5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔;在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔,可经扩大后用于取出标本;右下腹行5 mm 戳孔。 (3)于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜,分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1~2 分支,结扎后切断,并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液供应。 (4)剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜,分离左侧结肠及其系膜,注意勿损伤输尿管及精索内(或卵巢)动静脉。 (5)打开胃结肠韧带,分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。 (6)切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部,注意勿损伤中结肠血管。 (7)体外切除左半结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,查无出血后,放置引流,关腹。 4. 腹腔镜乙状结肠切除术:适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似,体外切除乙状结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合,既可简化手术,又可节省昂贵的吻合器的费用。二、腹腔镜直肠癌手术 1. 经腹直肠切除吻合术(LAR):适用于直肠中、上段癌。 (1)气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。 (2)术者站位于病人右侧,第一助手站位于病人左侧,持镜者站位于术者同侧。 (3)脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械,右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠,则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。 (4)分离乙状结肠系膜的右侧,分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向,解剖暴露肠系膜下动脉和静脉,清扫血管根部淋巴结,切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉,以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。 (5)沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。 (6)切开直肠前腹膜返折,于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离(女性在直肠生殖膈平面进行分离)。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。 (7)在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口,用塑料袋保护好切口,将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外,切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠,重新建立气腹,使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。 (8)对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。 (9)冲洗盆腔后,吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术(APR):适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。 (1)在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。 (2)切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。 (3)游离直肠时,应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行,操作轻柔。先分离其后部及侧部,下达尾骨尖及两侧肛提肌平面,再分离直肠前方至前列腺尖端平面。 (4)切断两侧韧带,靠近盆壁向下游离直肠,清除两盆壁脂肪淋巴组织。 (5)按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠,在左下腹适当位置作腹壁造口。 (6)会阴组:肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口,应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。 (7) 尾骨前切断肛尾韧带,在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙,将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大,并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出。 (8)切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺(阴道后壁)与直肠间,剪断直肠前的附着肌肉,将直肠切除。分离直肠前壁时,需防止损伤尿道及阴道后壁,注意避免直肠前壁穿通,污染伤口。 (9)直肠切除后,标本从会阴部取出,用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔,彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合,置引流管。对已污染的伤口,会阴部切口不宜缝合,以油纱布或碘仿纱布填塞
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》(以下简称方案)。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积,原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论,于2012 年5 月完成修订,并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南(2012 年版)》。 现公布如下。1 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹内压力的作用下而形成的疝,其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损,缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理 2.1 病因 腹壁切口疝的病因复杂而多样,可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。(1)病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合,如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复,其中包括切口的愈合。(2)手术时切口的缝合关闭操作不当,是切口疝的原因之一.(3)术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。(4)术后的腹胀、腹内压增高,如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病(COPD)等可影响腹壁切口的愈合,是形成切口疝的因素之一。 2.2 病理和病理生理 2.2.1 局部皮肤改变 多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。 2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化 切口疝发生后,腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝,如剑突下、肋缘下和耻骨上,其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。 2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响 腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调,参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝,腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下,随着病程的延续,切口疝(疝囊容积)逐渐增大。若未获有效的治疗与控制,最终可失代偿,腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化,可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁,这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全( loss of abdominal domain )”。病人可伴有以下改变:(1)呼吸和循环系统 .由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少,心肺功能及储备功能均会进一步降低。(2) 腹腔脏器 。主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位,腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难。(3) 脊柱形态改变 从整体来看,桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用,前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。 综上所述,若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时,意味手术修补存在较大的风险。因此,需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。3 腹壁切口疝分类 由于切口的不同,切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异,这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此,制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而,目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法,结合我国的临床实际,切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。 3.1 依据腹壁缺损大小分类:(1)小切口疝: 疝环最大径<3cm ;(2)中切口疝: 疝环最大径3~5cm ;(3)大切口疝:疝环最大径>5~10cm;(4)巨大切口疝:疝环最大径10cm ,或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。 3.2 依据疝缺损部位分类 (1)中线切口疝:包括剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝; (2) 侧腹壁切口疝:包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。 3.3 依据是否为疝的复发分类 可分为初发切口疝和复发切囗疝。4 诊断 典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、 疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗。5 治疗 腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此,除有禁忌证者外,对切口疝病人均需采取积极的治疗。 5.1 治疗原则 (1)不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展。(2)中等以上的切口疝应使用材料修补。(3)使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。 5.2 手术时机选择 (1)对于无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后,经过一段时间的临床观察随访,再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后,经过一段时间观察(至少3 个月或更长时间)再行修补手术。(2)对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后,经过半年或更长时间观察再行修补。(3)在急诊手术时,应慎重使用补片材料,要考虑到术后感染的风险,对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。 5.3 手术方法 5.3.1 单纯缝合修补 适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线,连续缝合(缝线长度:切口长度为4:1 )为宜。但有证据表明,行单纯缝合修补手术5年后的复发率较高。 5.3.2 加用补片的修补 适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次,可以分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay/overlay)。(2)腹壁缺损间放置(inlay)。(3) 腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置(sublay)。(4) 腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM/underlay),需要强调的是:采用这种修补时,补片材料应具有防止粘连特性,腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。 5.3.3 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术(component separation technique) 用补片加强腹壁方法,适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。 5.4 围手术期处理 5.4.1 术前准备 积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2~3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2~3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善,再行手术治疗。 5.4.2 术前预防性抗生素的使用 预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。 5.4.3 手术后处理 (1)根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素应用,持续时间应根据病人情况而定。(2)保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。(3)术后用腹带包扎腹部时间在3 个月以上,确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动, 2~3 d 后可下床活动。但术后3~6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。6 版本与更新 本指南在2012 年完成和发布,故称之为“腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。参考文献 [1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(2):125. 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