马春华
主任医师
4.0
妇科玛依努尔·尼亚孜
主任医师 教授
3.9
妇科陈继英
主任医师
3.7
妇科张海萌
主任医师
3.6
妇科焦桢
主任医师
3.6
妇科苏莱娅·胡赛音
副主任医师
3.6
妇科阿也提
主任医师
3.6
妇科王琳
主任医师
3.6
妇科陆萍
主任医师
3.6
妇科哈提古丽·尼斯尔
主任医师
3.6
努尔孜亚·沙布尔
主任医师
3.6
妇科韩莉莉
主任医师
3.6
妇科吐尔逊古丽
主任医师
3.6
妇科蒋丽娣
主任医师
3.6
妇科陈红香
副主任医师
3.6
妇科昆多孜·乌赛那洪
副主任医师
3.5
妇科吴成勇
副主任医师
3.5
妇科吐尔逊阿衣·买买提明
副主任医师
3.5
妇科孙海燕
副主任医师
3.5
妇科阿依努尔
主治医师
3.5
开丽比努尔
主治医师
3.5
子宫内膜异位症(简称“内异症”)是妇科常见病之一,手术治疗占有重要位置,但术后容易复发。所谓复发,是指经手术和规范的药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现内异症病灶。内异症症状和体征复发均算复发。复发时间最短3个月,也可在多年后发生。文献报道内异症的复发率差异较大,年复发率约10%,2年和5年的复发率分别为20%和50%。复发性卵巢子宫内膜异位症一般指卵巢子宫内膜异位囊肿复发,是内异症最常见的复发类型,也是导致再次手术治疗的主要原因。因此,备受临床重视,也是本文讨论的重点。1 复发性卵巢子宫内膜异位症的病因及高危因素复发究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分,近期复发可能是残留病灶重新生长,远期复发可能与经血逆流子宫内膜再次种植生长有关,内异症患者术后使用药物减少或阻断月经可以有效预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发,应该与逆流经血可能减少不无关系。内异症术后复发确切机制尚不清楚,患病年龄轻、既往内异症治疗史、高BMI、分期重、初次手术不彻底、严重痛经、深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)、术后未予药物治疗、合并子宫腺肌病等均是内异症复发的高危因素。2 复发性卵巢子宫内膜异位症诊断诊断方法和技术同初始诊断。依靠病史、症状、体征和影像学检查。影像学检查首选经阴道或经直肠(无性生活者)超声检查,卵巢子宫内膜异位囊肿直径达到2cm以上诊断为囊肿复发。复发性卵巢子宫内膜异位症常合并DIE,MRI有助于评估DIE累及肠管、膀胱或输尿管的程度及范围。内异症术后盆腔包块的鉴别诊断包括盆腔包裹性积液和卵巢良性及恶性肿瘤。3 复发性卵巢子宫内膜异位症的治疗治疗原则基本遵循初始治疗原则,但应个体化。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。复发性卵巢子宫内膜异位症再次手术一般也难以治愈,术后仍易复发,加上反复手术对卵巢储备功能影响更大,故复发卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4cm应该首先考虑药物治疗。有些药物比如地诺孕素可以使复发的卵巢子宫内膜异位囊肿明显变小甚至消失,从而免去了患者承受再次手术的风险,近年来广泛推荐使用。对囊肿较大,卵巢储备功能下降的患者也可以考虑超声引导下穿刺治疗。3.1 药物治疗 治疗内异症的常用药物有孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或拮抗剂、复方口服避孕药物及中医中药等。上述药物中,有证据表明可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物和GnRH-a类。该两种药物价格和副反应均明显不同,在选择用药时应与患者充分交流沟通,共同制定治疗方案。3.1.1 孕激素类3.1.1.1 地诺孕素 为高效孕激素,无雌激素和雄激素活性,有一定的抗雄激素活性。地诺孕素在国外应用多年,每天2mg治疗内异症疼痛安全有效,可以与GnRH-a媲美。用药后卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐缩小,随着时间延长效果会更明显,部分较小的囊肿甚至消失。由于该药可以长期服用,对子宫腺肌病也有效,适合无生育要求内异症尤其是合并子宫腺肌病患者的长期维持治疗。合并子宫腺肌病伴贫血患者可以先用GnRH-a,3~4针,之后用地诺孕素维持治疗观察。地诺孕素2019年在我国上市,取得了类似国外报道的效果,更远期的疗效尚需进一步积累经验。内异症还经常合并子宫肌瘤,由于地诺孕素使用期间血清雌激素水平达不到绝经期水平,因此,子宫肌瘤也许会继续生长,必要时可以换成GnRH-a维持继续治疗。3.1.1.2 地屈孕酮 若患者有生育要求,可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮20~30mg/d全周期用药(D5~D25)或连续用药均可缓解内异症痛经,不抑制排卵,术后使用还可能提高患者妊娠率。对疑有黄体功能不足的黄体期使用地屈孕酮(D14~D25)还可能提高自然受孕率。Kitawaki等报道,患者服药期间卵巢子宫内膜异位囊肿约半数体积缩小,约1/4体积不变,但也有约1/4体积增加。因此,用药期间需要监测卵巢囊肿体积变化。3.1.1.3 孕三烯酮 治疗内异症疼痛有效,有一定缩小卵巢子宫内膜异位囊肿作用。不过,有雄激素样副反应,部分患者用药后肝转氨酶升高,适合作为二线用药,疗程为半年。用药期间需要定期查肝功能。3.1.2 GnRH-a 是目前公认的治疗内异症的有效药物,对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定缩小作用。不过,GnRH-a主要是通过降低血清雌激素水平抑制异位病灶生长来缩小病灶,与孕激素类治疗机制不同,病灶缩小作用有限而且也许不会随用药时间延长而增加。GnRH-a连续使用可以引起闭经,尤其适用于合并子宫腺肌病伴贫血、合并子宫肌瘤或有雌孕激素使用禁忌证者。GnRH-a使用超过6个月时,必须行“反向添加”或“联合调节”,并配合补钙以减少骨质丢失,预防骨质疏松。3.1.3 其他 复方口服避孕药对预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发有效。治疗方面经验不多,但由于其价廉而且控制疼痛有效,可以先用孕激素或GnRH-a,待囊肿明显缩小或消失后改为周期性服用复方口服避孕药维持治疗观察。对40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史)的患者,要警惕静脉血栓的风险。GnRH-a是目前公认的治疗内异症的有效药物,对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定缩小作用。不过,GnRH-a主要是通过降低血清雌激素水平抑制异位病灶生长来缩小病灶,与孕激素类治疗机制不同,病灶缩小作用有限而且也许不会随用药时间延长而增加。GnRH-a连续使用可以引起闭经,尤其适用于合并子宫腺肌病伴贫血、合并子宫肌瘤或有雌孕激素使用禁忌证者。GnRH-a使用超过6个月时,必须行“反向添加”或“联合调节”,并配合补钙以减少骨质丢失,预防骨质疏松。3.2手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿直径>4cm,尤其是合并疼痛时建议采取微无创治疗。复发性卵巢子宫内膜异位症手术方式和切除范围应根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。根据患者有无生育要求区别治疗。3.2.1有生育要求首先评估卵巢储备功能,若储备功能不好则建议行超声引导穿刺治疗,对双侧多房性囊肿不适合行超声引导穿刺治疗者建议先去生殖中心取卵,有一定数量优质胚胎后再行腹腔镜手术。3.2.1.1超声引导穿刺治疗近年来介入性超声在妇产科领域应用越来越广泛。采用超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇硬化治疗,简单易行。虽然术后复发率高,但可反复操作。我国子宫内膜异位症诊治指南推荐,初发卵巢子宫内膜异位囊肿达到手术指征者首选腹腔镜手术,对复发卵巢子宫内膜异位囊肿如卵巢储备功能已下降或卵巢囊肿体积较大者,可选择超声引导下穿刺术,术后给予药物治疗或辅助生殖技术。3.2.1.2腹腔镜卵巢囊肿剥除术复发卵巢子宫内膜异位囊肿常与周围组织紧密粘连,术中不易剥离,手术难度及损伤风险均增加,应注意并发症防范。囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键。可以根据囊肿不同类型进行区别治疗,比如对于Ⅰ型子宫内膜异位囊肿可以采取囊腔开放,囊壁电凝或烧灼处理,但是对于Ⅱ型子宫内膜异位囊肿仍应该彻底剥除。复发性卵巢子宫内膜异位囊肿常合并DIE,多位于囊肿同侧的宫骶韧带,或直肠阴道隔,甚至可以侵犯泌尿系统。这些病灶与患者疼痛关系更大,在保证安全前提下应尽量一并切除。复发卵巢子宫内膜异位囊肿还常见合并盆腔包裹积液及输卵管粘连,均需妥善处理。建议同时做亚甲蓝通液了解输卵管通畅性。术毕使用防粘连制剂。值得注意的是,腹腔镜手术剥除卵巢子宫内膜异位囊肿并不能降低内异症相关卵巢癌(EAOC)的发生率,我们近年就诊断2例患者,腹腔镜下行双侧多房性卵巢子宫内膜异位囊肿剥除,术后半年内复查均无异常,术后7~12个月因盆腔包块(其中1例合并肾积水和发热)再次手术确诊均为卵巢透明细胞癌。3.2.2无生育要求无生育要求者推荐腹腔镜手术治疗。手术要求尽量切除所有病灶包括DIE在内。年轻者仍可行囊肿剥除术,年龄在45岁以上者可以考虑做一侧附件切除,合并子宫腺肌病、子宫肌瘤或明显痛经患者建议同时切除子宫。合并肠道和泌尿系内异症症状明显而病灶不易切净者可以考虑行全子宫及双附件切除。3.3助孕治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿单纯药物治疗不能增加妊娠率,最新指南指出再次手术本身也不能明显改善术后妊娠率,而有可能加重卵巢储备功能的损害。因此,不主张反复手术。经临床评估卵巢囊肿无恶变的前提下,建议直接行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。如卵巢囊肿直径大于4cm影响取卵操作,可考虑行超声引导下穿刺治疗。对于GnRH-a预处理可以改善内异症复发后辅助生殖技术治疗的结局仍有争议。目前,有研究发现复发的子宫内膜异位囊肿与初始发现的子宫内膜异位囊肿相比,采用辅助生殖技术后的妊娠结局相似。4复发性卵巢子宫内膜异位症的预防图片由于内异症极易复发,其预防意义不言而喻。新时代对临床医生提出了新的要求,即以治病为中心转到以人民健康为中心。需要我们思考如何在前端做好疾病的预防。对无生育要求者术后药物维持治疗及长期管理是减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发的关键。业已证明,长期使用孕激素类、GnRH-a和复方口服避孕药等均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。对于怀疑存在病灶残留者,建议术后先使用GnRH-a治疗3~6个月,使6个月复发率更低。GnRH-a配合反向添加治疗可以较安全地延长用药时间3~5年甚至更长时间。GnRH-a半年疗程后序贯复方口服避孕药(COC)或地诺孕素或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。与单独使用地诺孕素相比,GnRH-a治疗4~6个月后长期序贯地诺孕素,除能有效缓解内异症疼痛外,还可有效减少阴道不规则流血。术后使用LNG-IUS或术后GnRH-a后序贯LNG-IUS也是预防子宫内膜异位症疼痛复发的有效方法。地诺孕素长期使用(至少5年)安全可靠,副反应少,可以显著减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发。长期服用COC有降低或延缓卵巢内膜样囊肿复发的作用,连续服用比周期性服用也许更有效。从卫生经济学的角度考虑更支持COC或LNG-IUS治疗。药物维持治疗中应定期检测异位病灶大小,是否有输尿管受累,并注意内异症癌变征兆及伴随其他高危恶性肿瘤的监测。总之,内异症不仅是一种慢性、复发性疾病,也是一种全身性疾病,患者需长期管理,更要重视内异症复发的预防,对年龄大或病史长者还要警惕恶变可能。(参考文献略)
随着子宫颈癌、子宫颈病变的规范筛查与诊治,以及人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗预防接种的宣教和启动,子宫颈鳞状细胞癌在子宫颈恶性肿瘤所占比例呈下降趋势,而子宫颈腺病变包括原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)的发病比率逐渐增加。资料表明,美国女性子宫颈AIS的发病率约为6.6/10万,以30~39岁年龄者居多,高达11.2/10万[1]。在欧洲地区,荷兰女性子宫颈AIS的发病率为1.99/10万[2]。我国女性子宫颈AIS的发病率呈逐渐上升态势,多见于30~40岁年龄者,近60%的患者同时伴有子宫颈鳞状上皮内病变[3]。子宫颈AIS局限于子宫颈管黏膜及黏膜腺体,是子宫颈腺癌(endocervical adenocarcinoma,ECA)的前驱病变,绝大多数子宫颈AIS与HPV感染密切相关。子宫颈AIS病灶隐匿,呈多灶性和跳跃性,活检取材相对困难,常规临床检查手段敏感度不高,容易出现漏诊及误诊;治疗方案也面临诸多的困难与挑战。为此,中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织妇科肿瘤领域专家,参考国内外临床研究和相关指南,制定本共识,以期为子宫颈AIS的诊断与治疗提供合理化建议和参考。本共识推荐级别及代表意义见表1。 1?临床病理特点 子宫颈AIS常缺乏典型的临床表现,少数表现为异常阴道流血或排液;甚至缺乏特异性体征,仅少数患者表现为子宫颈浅表糜烂样改变。病灶通常邻近转化区,约1/3的病灶隐匿于子宫颈管内,尤甚者可深达30 mm;部分患者病灶呈跳跃性、多灶性,常规“三阶梯”检查不易早期发现,容易误诊或漏诊,个别情况下诊断性子宫颈锥切术后才得以确诊。世界卫生组织(WHO)妇科肿瘤分类将子宫颈AIS分为HPV相关性和非HPV相关性AIS,前者包括普通型、肠型、复层产生黏液的上皮内病变等,具体分型可不再细分;后者主要是胃型原位腺癌,罕见且诊断较为困难。免疫组化可辅助诊断子宫颈AIS,包括p16一致强阳性表达、ki-67呈高表达状态等。子宫颈AIS易与输卵管子宫内膜化生混淆,p16斑驳+/- 和Vimentin、ER、PR阳性提示病变为良性化生性病变[4]。 2?高危因素 HPV 感染与子宫颈AIS发病密切相关,93.9%的子宫颈AIS呈HPV阳性表达,其中高危型HPV 感染率为80.4%[5]。在子宫颈AIS患者中HPV18 DNA阳性检出率高于HPV16,约占50%[6]。39%的子宫颈AIS患者HPV16 DNA 阳性[7],并同时与高级别子宫颈上皮内病变的发病关系密切,约占40%~50%[6]。器官移植、风湿免疫性疾病、免疫抑制剂、吸烟等增加HPV感染及子宫颈AIS的风险。另外,长期服用口服避孕药会增加HPV感染的概率,也与子宫颈AIS的发生有关[8]。 3?诊断 薄层液基细胞学检查(TCT)和HPV联合检测是子宫颈AIS的初始筛查方法。TCT诊断为非典型腺细胞(AGC)提示炎症反应性改变或原位腺癌可能,根据AGC细胞病理学又可分为4类:(1)非典型腺细胞,不能明确意义(AGC-NOS)。(2)非典型腺细胞,倾向于肿瘤型(AGC-FN)。(3)子宫颈管AIS。(4)腺癌(adenocarcinoma,AC)[9]。细胞学诊断单纯AGC时,较AGC合并鳞状细胞异常者罹患腺体肿瘤的可能性更高;AGC-FN者最有可能存在腺体肿瘤[10]。当细胞学诊断AGC时,仅4%~5%活检证实为子宫颈AIS;2%~7%证实为ECA[11]。经细胞学诊断子宫颈AIS的灵敏度为50%~69%,准确性为50%,假阴性率高达3.8%~11.7%。因而,单一通过细胞学检查结果容易导致子宫颈AIS的漏诊[12]。 子宫颈AIS与HPV感染密切相关,HPV检测有助于预测细胞学诊断为AGC发生高级别子宫颈肿瘤的风险[13]。hrHPV-DNA检测、二代杂交捕获技术(HC2)检测对细胞学诊断为AGC者,预判子宫颈AIS及以上病变的敏感度和特异度分别为90.0%和75.1%[14]。hrHPV DNA检测对高级别鳞状上皮内病变诊断的敏感度为95%,较细胞学检查(70%)更为敏感。因此,其可作为筛查子宫颈AIS的有效辅助手段[15]。鉴于78%的子宫颈AIS或ECA呈HPV和细胞学检查双阳性结果,HPV和细胞学联合检测是筛查和诊断子宫颈AIS更为准确的方法[16]。? 子宫颈细胞学检查结果为AGC伴HPV16/18阳性、其他类型高危HPV阳性和无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ACS-US)或更严重级别时,应进行充分阴道镜评估、活检和子宫颈管取样(endocervical sampling)[17]。 子宫颈管取样包括子宫颈管搔刮(endocervical curettage,ECC)和子宫颈细胞刷(endocervical brush,ECB)2种技术。阴道镜活检时多采用ECC,可帮助诊断不典型增生,提高特异度。阴道镜下活检联合ECC,较单一阴道镜指导下子宫颈活检,诊断子宫颈AIS的敏感度由69%提高到85%[18]。ECC的缺点是送组织病理学检查标本量需求更多,容易出现取材不足;而ECB进行细胞病理学检查,标本质量更好,标本量充足,敏感度更高,推荐阴道镜活检时以ECB取代ECC[19],由于国内ECB尚未普及,临床评估采用ECC或ECB均可。 阴道镜下子宫颈AIS缺乏特异性改变、病变常位于子宫颈管内、呈多中心或跳跃性改变,往往难以准确取材;结合阴道镜与细胞学检查,诊断子宫颈AIS的敏感度仅为60.0%左右,约70%的患者阴道镜检查不满意[20]。子宫颈AIS也常易与ECA混淆,约40%子宫颈活检诊断为AIS的患者伴有浸润癌,因而子宫颈AIS的最终诊断还需依赖于诊断性锥切结果[21]。疑诊为子宫颈AIS而行诊断性锥切术的指征:(1)子宫颈活检诊断为AIS。(2)子宫颈活检取样阴性,但细胞学为AIS或者AGC-FN。(3)多次细胞学检查为AGC,但活检结果阴性。(4)ECC提示AGC但活检结果阴性。 对于高度怀疑或已确诊为子宫颈AIS的患者,需进一步完善影像学如盆腔超声、盆腔增强MRI等检查,以排除ECA的可能。 4?治疗 4.1???子宫颈锥切术??无论是否保留生育功能,子宫颈锥切术是拟诊或已确诊子宫颈AIS的首选诊断或(及)治疗方式。诊断性子宫颈锥切术包括冷刀锥切术(cold knife conization,CKC)与环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。大量研究表明,CKC优于LEEP,因为LEEP对切缘的烧灼可能会影响标本的取材及切缘的病理诊断。LEEP阳性切缘率高于CKC,但二者所切除子宫颈锥体的体积、术后病变残留与复发风险无显著差异[22]。在生育要求接受LEEP患者的产科结局,如早产、胎膜早破与低出生体重儿发生率低于CKC[23]。子宫颈AIS锥切术需注意以下几点:(1)保持切除标本的完整性,避免标本碎片化。当选择LEEP时,保证一次环切获取足够的标本。禁忌顶帽式LEEP手术(top-hat LEEP)。(2)锥切标本大小与深度需综合患者年龄、产次、生育意愿、阴道镜结果、子宫颈大小与形状、转化区位置,制订个体化临床决策。锥切深度不足与手术切缘阳性、病变残留相关[24];具有生育要求者,锥切过深会增加子宫颈管狭窄、出血、流产、早产、未足月妊娠胎膜早破的发生率[23]。锥切所获得标本深度应至少为10 mm,无生育要求的患者,切除深度可适当增加至18~20 mm[24-25]。围绝经期患者子宫颈逐渐萎缩,鳞柱交界内移,AIS病变容易隐匿于子宫颈管内,绝经后锥切深度应达20~25 mm。年龄与病灶残留密切相关,年龄大于30岁是锥切术后病灶残留或疾病复发的高危因素[26]。(3)结合ECC或ECB评估切缘。锥切术后切缘阳性的定义为:子宫颈锥切标本切缘可见病变,或切缘与病变的距离小于1mm[27]。锥切术后子宫颈切缘状态是术后病变残留的重要预测因素,内切缘阳性是病变残留与术后复发的高危因素[28],最易呈现阳性的部位为顶端切缘[29]。推荐锥切手术中行ECC,具备条件时ECB仍是预测术后子宫颈管病变残留的有效方法。锥切内切缘与ECC均阳性时,病变残留的比例高达92%,其中77%为残留子宫颈AIS,15%为ECA;两者结果均阴性时,仅14%为残留子宫颈AIS,ECA可能性极低[30]。本共识推荐所有子宫颈锥切术诊断或治疗的子宫颈AIS患者,手术应充分评估切缘状态及行子宫颈管取样(ECC或ECB)。 子宫颈AIS锥切术的基本要求是切缘阴性。对于保留生育功能的患者,在告知相应风险并知情同意后,可按照上述病理学标准行治疗性子宫颈锥切术,并严密随访。初次锥切术后切缘阳性,有强烈保留生育功能意愿的患者,可行二次锥切手术。二次锥切切缘阴性,可保留生育功能,遵循规范需严密随访。二次或多次锥切手术的子宫颈AIS患者,若锥切标本切缘病理诊断仍为阳性时,推荐行改良广泛子宫切除术或筋膜外全子宫切除术,并依据术前影像学评估及术中探查,进行前哨淋巴结取样活检。 4.2???子宫切除术??鉴于子宫颈AIS病变的多灶性与不连续性,诊断性锥切术不能完全保证病灶彻底清除,即使病理结果提示切缘阴性,也不能绝对排除浸润性病变的可能,子宫切除术是无生育要求子宫颈AIS患者锥切术后的首选治疗方式。锥切术后的子宫切除术时机强调个体化选择。一般认为术后4周以上较为安全合理,可降低围手术期发热、组织水肿、感染等并发症的发生率[31]。对于二次或多次锥切切缘仍阳性患者,推荐行筋膜外全子宫切除术或改良广泛子宫切除术,同时评估淋巴结状态。 5?妊娠期子宫颈原位腺癌 5.1???妊娠期子宫颈AIS的诊断??未规范筛查或需要再次筛查子宫颈癌的女性,第一次孕期检查时行HPV联合细胞学筛查[32]。当细胞学检查提示AGC及以上者应转诊阴道镜,禁忌行ECC。镜下结果轻度异常者,建议在孕后6周行HPV联合细胞学检测。阴道镜下结果异常,或阴道镜结果正常,细胞学提示AGC及以上合并高危HPV感染的患者应在阴道镜下随机多点活检[33]。 5.2???妊娠期子宫颈AIS的处理原则??无继续妊娠意愿者,终止妊娠后,治疗方式同非妊娠子宫颈AIS。有保留胎儿意愿的患者,若无临床证据怀疑有浸润性腺癌,应每3个月行阴道镜检查,禁行ECC[1]。产后6~8周行锥切手术以明确诊断。高度怀疑有浸润癌者,妊娠期间可行锥切手术,手术的目的不是治疗而是明确病理诊断,排除浸润癌,最佳时间为孕14~20周,同时行子宫颈环扎术[34],以期延长孕周,降低早产率、剖宫产率与新生儿低体重率。若病理确诊浸润性腺癌,则应根据临床分期、肿瘤大小、继续妊娠意愿与孕周等实际情况进行个体化治疗[32]。 6?预后与随访 明确诊断为子宫颈AIS的患者行锥切或子宫切除术后,均强调严密随访,告知术后病灶残留与疾病复发的风险,长期随访应坚持至少20~25年。随访内容包括TCT、HPV,影像学检查如盆腔超声、盆腔增强MRI等,以除外浸润癌及复发。同时关注早期子宫颈癌复发的症状,如接触性出血、阴道异常流血及白带异常等。 6.1???子宫颈锥切术后的随访与管理??治疗后每6个月复查1次细胞学联合HPV及影像学检查,如果发现异常应行阴道镜活检和ECC或ECB[35]。约12%的患者锥切术后36个月内有疾病复发或进展为浸润性肿瘤的风险,建议在锥切术后的前3年,每6个月复查1次,当结果异常时行阴道镜检查及ECC[36],若结果均为阴性,则可将随访时间调整为1年1次。保留生育功能者,完成生育后可选择子宫切除术,若有强烈保留子宫的意愿,则须按照风险分层管理原则检测,尤其是HPV阴性时,可以考虑保留子宫,但需终生监测。 6.2???子宫切除术后的随访与管理??子宫颈AIS患者行全子宫切除术后也需长期和密切随访,随访时间建议至少持续20~25年以上。个案报道全子宫切除术后仍会发生远处转移的浸润性肿瘤[37]。建议术后2年内每6个月复查1次细胞学联合HPV及影像学检查,若结果异常应及时转诊阴道镜;若结果均为阴性,则调整为每年1次随访[38]。 7?推荐意见 (1)HPV和细胞学联合检测有助AIS的早期诊断。细胞学AGC伴HPV16/18阳性、其他类型高危HPV阳性伴有ACS-US或更严重的情况,转诊阴道镜活检和子宫颈管取样(推荐级别2A类 )。(2)诊断性锥切术的指征:①子宫颈活检诊断为AIS;②子宫颈活检取样阴性,但细胞学检查显示AIS或者AGC-FN;③多次细胞学检查为AGC但活检结果阴性;④ECC结果提示AGC但活检结果阴性。诊断性锥切术需保持切除标本的完整性,避免标本碎片化(推荐级别1类)。(3)具有生育要求的患者,锥切深度至少为10mm;无生育要求的患者,可以适当增加至18~20 mm;绝经的患者锥切深度应达到20~25 mm。锥切手术应进行切缘状态与ECC或ECB评估(推荐级别2A类)。(4)锥切后切缘阴性且无生育要求的子宫颈AIS患者,推荐补充行筋膜外全子宫切除术,二次或多次锥切切缘阳性,推荐行改良广泛性子宫切除术,同时评估淋巴结状态(推荐级别2B类)。(5)妊娠期AIS,有继续妊娠要求时,排除浸润性癌,每3个月1次阴道镜检查,禁行ECC。当高度怀疑浸润性癌,谨慎行子宫颈锥切手术,同时进行子宫颈环扎术。保留生育功能患者术后6个月行细胞学联合HPV检测及影像学检查,必要时转诊阴道镜活检及ECC或ECB。术后3年内应每6个月复查1次,无异常后调整为每年1次(推荐级别2B类)。(6)无论是接受子宫颈锥切术或是子宫切除术的子宫颈AIS患者,强调术后严密随访,告知术后病灶残留与疾病复发的风险,长期随访应坚持至少20~25年。子宫切除术术后2年内应每6个月行1次细胞学联合HPV检测及影像学检查,之后可调整为每年1次(推荐级别2B类)。 声明:本共识旨在为子宫颈AIS的诊断与治疗提出指导性意见,但并非唯一的实践指南,不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家团队及成员声明,本共识制订与任何商业团体无利益冲突。
子宫内膜息肉的定义 子宫内膜息肉(endometrium polyp,EP)是局部内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物,由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成。可单发,也可多发。是妇女最常见的子宫内膜病变之一,临床表现主要为异常子宫出血、不孕等。 发病率和复发率 子宫内膜息肉患病率 7.8%~34.9%。常见于 35 岁以上女性,且发病率随年龄增长而增高。35 岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约 3%,35 岁以上的女性约为 23%,绝经后妇女的发病率最高,约为 31%,发病高峰年龄为 50 岁,70 岁以后很少发生。研究显示,子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势,绝经后恶变率可高达 10%。 术后复发率为 6.2% ~ 29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至 1 个月为短期复发,术后几个月至几年为晚期复发。 各种形态的子宫内膜息肉 子宫内膜息肉病因 1. 炎症学说。 2. 激素紊乱学说:局部雌激素合成过多或局部雌激素受体高表达,孕激素受体相对低表达。 3. 细胞增殖/凋亡失衡学说:增殖 / 凋亡相关基因 Ki-67,Bcl-2/Bax,p63 表达失衡。 4. 细胞因子失衡学说 :如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等,通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜,生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生。 5. 遗传因素:子宫内膜息肉细胞存在多条染色体结构和数量异常。 6. 药物因素:如服用米非司酮和他莫昔芬者子宫内膜息肉发病率为不服药者的 2~3 倍。 诊断 经阴道超声检查(transvaginal uhrasonography,TVUS):快速、方便、无创、经济。 诊断性刮宫:不准确。 子宫声学造影技术(sonohysterography,SHG):多作为超声检查的补充方法。 宫腔镜检查联合病理检查:不仅可以全面观察宫腔,更可以在直视下切除病灶,是子宫内膜息肉诊断的金标准。 子宫内膜息肉治疗指南(AAGL) 小的无症状息肉可以保守治疗(A级) 目前不推荐药物治疗(B级) 宫腔镜切除是金标准(B级) 不同宫腔镜息肉切除临床预后无显著差异(C级) 息肉切除有助于自然或辅助生殖更大机会(A级) 治疗人群 1. 有症状的异常子宫出血 2. 不孕症患者 发病率占 2.8%~34.9%。子宫内膜息肉可能影响胚胎着床,改变宫腔环境降低内膜容受性,息肉出血导致内膜炎症、受体异常等。另外,内源性糖蛋白,可阻断受精过程。如子宫内膜息肉合并妊娠,可能导致蜕膜发育不良,引起胚胎发育异常和流产。 研究表明,不孕患者行息肉切除能提高生育能力,妊娠率提高 43%~80%,行人工受精者妊娠率从 28% 提高到 63%。 子宫内膜息肉的治疗 1. 药物治疗:LNG-IUS,孕激素,COC。作用有限,可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。 2. 手术方式:刮宫;宫腔镜下剪除或摘除;宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。 息肉复发的原因 有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层,息肉切除未「除根」,术后原位生长,叫息肉复发;手术时该部位尚无息肉,术后发现息肉叫息肉新发。 1. 激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。 2. 息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层(致密层、海绵层)、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落,故仅为一过性存在,决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层,就很难切除干净。 子宫内膜息肉的病理学特征 子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。 子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。 病理类型:功能性息肉(源于成熟的子宫内膜)、非功能性息肉(源于未成熟的子宫内膜)、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉(又称萎缩性息肉)。 治疗原则 1. 对于无生育要求者可彻底切除。 2. 对于要求妊娠者适当切除,目的是恢复宫腔形态。 3. 子宫内膜息肉术后复发率高,要重视后续治疗,口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。 4. 口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。 5. 急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜,无复发迹象且输卵管通畅者,可取环试孕。 6. 有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。
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