妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识2015 2016-07-13 瑞虎网 痫是常见的神经系统慢性疾病之一,其中女性癫痫患者相对男性患者而言,具有一定的特殊性。癫痫发作或服用抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)会对女性的月经周期、生育、母乳喂养和避孕等产生影响。女性癫痫患者妊娠期间,绝大多数都需要继续服用AEDs,以避免因癫痫发作给妊娠及胎儿带来不良影响。AEDs可能增加流产、胎儿先天畸形、胎儿宫内生长受限、分娩出血等不良事件的潜在风险。因此,临床医生如何指导生育期女性患者在妊娠前、妊娠期间以及分娩前后合理使用AEDs具有重要临床意义。 1、癫痫和AEDs对女性激素的影响 癫痫本身以及AEDs会对生育期女性月经产生影响。癫痫发作会改变下丘脑-垂体-性腺轴的激素分泌,导致女性癫痫患者出现多囊卵巢综合征、高雄性激素血症、高泌乳素血症、不育和停经等生殖内分泌障碍的风险增高。 AEDs可能影响女性患者体内激素代谢水平以及性激素结合球蛋白浓度,性激素结合球蛋白能与血清中雄性激素睾酮结合,因而AEDs也可能导致生殖内分泌异常。 部分生育期女性会出现月经来潮前后或月经期癫痫频繁发作,即月经性癫痫。月经性癫痫的发生可能与该时期女性体内雌激素和孕激素水平周期性改变,以及AEDs浓度发生变化有关。 对于生育期女性患者,长期服用丙戊酸可能增加发生高雄性激素血症和多囊卵巢综合征的风险,甚至影响生育。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯等具有肝微粒体酶诱导作用的AEDs可能会导致包括雌、孕激素在内的类固醇激素代谢增加,但尚无证据表明这些药物会诱发月经性癫痫。 2、孕前咨询和AEDs的选择 生育期女性癫痫患者应向癫痫专科医生和产科医生进行孕前咨询,了解与癫痫相关的妊娠并发症和AEDs可能存在的致畸作用,以便依据个体情况对是否怀孕做出选择。 在妊娠前,应保证至少最近半年无癫痫发作。如果患者最近两至三年均无发作,且脑电图正常,在告知癫痫复发对患者及胎儿的影响后,可以考虑逐步停药。否则,应当对病情进行综合评估,并依据患者的癫痫发作类型,选取最小剂量AEDs控制发作,并尽可能采取单药治疗方案。如需换药,应当保证在妊娠前达到有效的血药浓度。值得注意的是,相对其它AEDs而言,丙戊酸单药或联合用药时,尤其当药物总剂量>1000mg/d时,胎儿罹患神经管缺损、脊柱裂、泌尿生殖系统先天畸形的概率相对较高。因此,对于服用该类AEDs的患者,即便其适用于患者的发作类型,也应建议由临床医生重新评估并选用其他药物替代后再考虑妊娠。 在妊娠前一个月和早期妊娠阶段,口服5mg/d大剂量叶酸,可在一定程度上降低胎儿发生先天畸形的风险。因此建议: (1)所有AEDs调整最好在受孕前完成; (2)尽量在癫痫发作控制稳定后开始备孕,尤其是对于全身强直-阵挛性发作患者; (3)尽可能避免使用丙戊酸、扑痫酮、苯巴比妥等; (4)尽量将AEDs调整至单药治疗的最低有效剂量。 3、妊娠期AEDs的应用 妊娠期间癫痫发作会对母体和胎儿产生不良影响,因此妊娠期女性患者除了常规的产前检查,还应定期就诊癫痫专科。根据临床表现和脑电图等检查,动态评估患者是否仍有癫痫发作并明确发作类型,以便及时调整药物剂量和种类。 强直-阵挛性发作可导致胎儿心动过缓、缺氧甚至流产。如果妊娠期间发作控制不佳,需考虑可能与妊娠早期剧烈呕吐、依从性差等所致的血清药物浓度降低有关。应依据患者具体情况采取相应措施。 目前临床所使用的AEDs几乎都能透过胎盘屏障。一些AEDs如苯巴比妥、扑痫酮可在胎儿体内蓄积,可能会增加胎儿发生各类先天畸形的风险。妊娠期服用单药治疗的致畸概率在3%左右(正常人群约2%),而多药联合治疗致畸率可高达17%。故妊娠期间应尽可能避免多药联合治疗。妊娠早期服用AEDs对胎儿影响最大。 在妊娠18-20周期间,患者应在产科医生指导下对胎儿进行超声检查,及时发现心脏、颅面骨、神经管等可能存在的先天畸形。 国内临床常用的AEDs包括丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等传统AEDs,以及拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs。临床医生应充分告知患者服用这些药物可能存在的致畸风险。 拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs可能会改善妊娠期药物的耐受性,较传统AEDs对胎儿的致畸性小,但尚缺乏大规模的临床研究证据支持。目前比较明确的是,托吡酯在孕早期的单药治疗可引起肢端骨骼异常、先天性心脏病、唇腭裂等畸形。 4、分娩前AEDs的应用 女性癫痫患者发生毒血症、重度子痫、胎盘出血、早产等并发症的概率是正常女性的3倍,围产儿死亡率可升高2倍。 建议患者产前每两个月行一次血药浓度监测,如出现控制不佳,应及时调整AEDs剂量。在整个围产期,患者应当规律服用AEDs,同时注意避免睡眠、情绪等因素的影响。 卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯等肝微粒体酶诱导的AEDs,可透过胎盘促进胎儿体内维生素K1氧化降解,导致新生儿出血性疾病的风险增加。建议患者在妊娠最后一个月,每日口服20mg维生素K1,以减少胎儿发生出血性疾病的风险。 5、分娩期间AEDs的应用 绝大多数女性癫痫患者可经阴道顺产。约2%-4%的女性患者在分娩过程中或分娩后24h内会出现强直-阵挛性发作,从而导致母体和胎儿缺氧,应立即予10-20mg安定缓慢静脉注射终止发作,必要时按癫痫持续状态处理。 对于分娩期间出现剧烈呕吐无法服药的患者,可暂予注射苯妥英钠替代口服以控制发作。对于之前已经口服苯妥英钠的患者,可予相同剂量苯妥英钠分次静脉注射;若患者之前服用其他AEDs,可给予苯妥英钠15-20mg/kg负荷剂量静脉注射后,再给予8mg/(kg·d)的剂量分两次维持(≤25mg/min),同时需严密监测患者发作情况。若患者漏服AEDs>12h,应立即就诊,必要时可考虑苯妥英钠注射。 新生儿出生后,足月儿立即予1mg维生素K1肌注。对体质量
脑血管病目前每年呈上升趋势,并有年轻化特点。40多岁发病的并不少见。脑血管病一半以上病人遗留肢体障碍,还有些出现抑郁,痴呆的表现。 先举两个例子。 一个病人是56岁女病人,2016年4月的一天上午,她在逛超市时,突然出现了右侧手脚无力,售货员把她扶到凳子上,休息了大概十多分钟,可以活动了,她骑着自行车回家了,晚上练瑜伽过程时再次出现,休息一会又好了,她没有在意。结果,第二天起床,右侧不能活动了,说话也不清楚了,她慢吞吞的到医院挂号,看病,又是几个小时过去。 另外一个病人是72岁的女病人,有糖尿病,突然上午出现一侧肢体无力,吐词不清,因为她的儿子也有糖尿病并且住院,她的媳妇有经验,马上将病人送到了医院,并且在六个小时内使用了溶解血栓的药物尿激酶。 结果呢? 第一个病人经过各方面药物治疗,遗留了后遗症,永久的瘫痪,行动都必须有人帮助。 第二个病人住院一周多,经过溶栓后,各方面血糖控制,阿司匹林治疗,完全没有后遗症。 人体有五分之一的血液循环用以脑部血流供应,娇嫩的大脑对缺血缺氧非常敏感, 说时间就是大脑,一点也不过分。FAST对于神经科的脑血管病早期判断非常有用。F(ace):突然发现口角歪斜 A(rm):肢体上举或者行走出现困难,端碗拿物掉落 S(peak):言语不清,病人觉得舌头是大舌头,有鼻音,喝水呛咳 T(ime):马上送到医院或者拨打120送到医院! 这些表现提示病人的脑血管有病变,脑血管常见病变是,血管破裂-脑出血,血管堵塞-脑梗死,脑梗死的病人,血管堵塞,脑组织和神经细胞就像地里的禾苗,出现缺水,会干枯会坏死,如果不在有效的时间内恢复水流,这种坏死就会是永远的,任何人都无法恢复,除非换掉大脑。这在现阶段还不可能。 那么?是不是只要病人在有效时间段到达医院就一切OK了呢? 事实上,还有其他的关口。 第一,医生会评估病人是否符合溶栓?对的,溶栓药物可以把血管弄通,但是把它输到身体里了,它除了在脑部,在全身都有,最大的不良反应就是出血,这种出血可以是皮下出血,也可以是消化道,脑内和全身的其他器官。医生进行评估就是尽量避免病人的出血,对高龄,近期大手术,脑出血,血小板少,血压过高等很多情况是不推荐溶栓的。 如果病人身体不错,符合溶栓,第二步医生就会跟病人家属聊天交代情况啦,最后签字。 第三步,用溶栓药物期间医生会严密观察病情,判断病人情况变化,溶栓第二天还会再复查下头颅,复查下血液检查,判断是否有出血。 所以,溶栓也不是那么容易的。不是每个人都适合溶栓。 但是作为病人和家属,一定要对脑血管病有一个大概的了解,尤其有高血压病,糖尿病等脑血管病危险因素的人群,定期进行体检,必要时口服药物预防梗死。亡羊补牢,不如未雨绸缪。 本文系冉宁晶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
重症肌无力(MG)是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻。发病原因分两大类,一类是先天遗传性,极少见,与自身免疫无关;第二类是自身免疫性疾病,最常见。发病原因尚不明确,普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%~80%有胸腺增生,10%~20%伴发胸腺瘤。重症肌无力患者全身骨骼肌均可受累,可有如下症状(1)眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。(2)表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难,常伴鼻音。(3)咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。(4)颈软、抬头困难,转颈、耸肩无力。(5)抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难目前西医治疗重症肌无力,方法有如下几种:(1)胆碱酯酶抑制剂 是对症治疗的药物,治标不治本,不能单药长期应用,用药方法应从小剂量渐增。常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。该类药物的副作用常见的有腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、汗及唾液增多等。较少见的有尿频、缩瞳等。接受大剂量治疗的重症肌无力病人,常出现精神异常。(2)免疫抑制 常用的免疫抑制剂为:①肾上腺皮质类固醇激素:强的松、甲基强的松龙等;②硫唑嘌呤;③环抱素A;④环磷酸胺;⑤他克莫司。肾上腺皮质类固醇激素的副作用包括① 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松(严重者可导致股骨头坏死)。② 诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散。 ③ 诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④ 可引起饮食增加、易激动、失眠、个别人可诱发精神病,偶尔可诱发癫痫。⑤使眼压升高,诱发青光眼。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤的副作用有恶心、疲劳、掉发、红疹。因为硫唑嘌呤有骨髓抑制的副作用,所以病患有可能会被感染。急性胰脏炎也有可能发生,特别是病人伴随有克隆氏症。(3)血浆置换 通过将患者血液中乙酰胆碱受体抗体去除的方式,暂时缓解重症肌无力患者的症状,如不辅助其他治疗方式,疗效不超过2个月。(4)静脉注射免疫球蛋白 人类免疫球蛋白中含有多种抗体,可以中和自身抗体、调节免疫功能。其效果与血浆置换相当。西医治疗重症肌无力具有确切的疗效,且起效较快,但有不同程度的副作用,对人体免疫系统有抑制作用,患者使用西药导致免疫力低下,容易出现感染。重症肌无力的中医治疗主要使用中药。中医认为该病属于“痿证”范畴,多有脾胃肝肾的亏虚,兼有血瘀痰湿。常用补中益气汤、参苓白术散、虎潜丸、圣愈汤、补阳还五汤等方治疗。中药治疗本病,主要是调节免疫,减少西药治疗过程可能出现的并发症和副作用。中药调节免疫的同时不会抑制免疫系统,而是使免疫系统恢复正常的平衡,这与西药免疫抑制剂有较大的区别。中药治疗起效较慢。由此可见,中医西医治疗本病各有所长,中西医结合治疗则会取长补短,同时减少副作用和并发症,调节免疫避免免疫系统受损而恢复正常,是目前最好的治疗方法。
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