器官移植科

当原发性肝癌、肝硬化遇上2型糖尿病，如何施救才能帮患者一次性解决多个问题？近日，中山大学附属第一医院器官移植中心在近几年多项医疗技术创新基础上，为琅先生（化名）成功实施了创新术式——无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术。该技术是在无缺血器官移植技术上的再次突破，在国际上首次应用。术后当天患者肝功能恢复良好，并停用胰岛素，术后至今肝功能和血糖控制良好。琅先生长期患有乙肝肝硬化，8个月前住院体检又发现罹患肝癌，进行消融治疗后效果不佳，肝移植成为了治疗琅先生肝硬化和清除肝癌病灶的首选策略。但与此同时，琅先生患2型糖尿病5年，每日胰岛素用量达42U仍无法控制血糖，血糖高低波动大，血糖情况对全身代谢影响严重，后续对心脑血管、眼睛和肾脏等器官并发症也具有较大风险，另外糖尿病也是影响肝移植术后短期和长期预后的高危因素。因此，如果同时施行肝脏移植和胰岛移植，在移植手术中同时解决肝病和糖尿病问题，能为患者带来最大获益。那么，能否一次性施行肝移植和胰岛移植两种手术呢？中山一院器官移植中心专家团队开创性地提出了无缺血肝移植联合胰岛移植的手术方案，即在无缺血获取及体外灌注肝脏的条件下，将分离纯化好的胰岛细胞移植入体外灌注的供肝内。据中山一院器官移植中心主任何晓顺教授介绍，此时灌注系统无白细胞和血小板，胰岛细胞可以很好地在供体肝脏内生存下来（白细胞和血小板是胰岛进入血液内首要的损伤原因），然后继续检测待供肝各项灌注指标稳定、胰岛定植在肝内后，随即进行肝脏胰岛移植。何晓顺教授表示，胰岛移植是器官移植中心近五年来新开展的医疗技术项目，是将供体胰腺分离制备胰岛后，再将胰岛细胞悬液经注射移植给糖尿病患者的治疗方式。该手术属于极微创手术，可在规避胰腺移植手术风险情况下，使患者恢复胰岛功能以及正常血糖动态生理水平，避免血糖控制不佳带来的低血糖昏迷、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，还可使患者减少或者停用注射胰岛素，大大提高生活质量。今年9月，琅先生成功匹配到合适的肝脏及胰腺供体，迎来换肝新希望。经中山一院器官移植中心专家团队详细评估，受者已具备实施无缺血肝移植联合胰岛移植手术的指征。专家团队对手术的计划安排、实施细节、应急预案等进行了详细的筹划，以确保手术万无一失。在器官移植中心主任何晓顺教授和朱晓峰教授指导下，赵强教授和唐云华医生首先带领团队进行无缺血器官获取，将肝脏接入无缺血器官灌注系统进行持续灌注，胡安斌教授带领团队获取供体胰腺并分离制备胰岛，经检测胰岛数量、纯度和活力均达标后，随即注入体外灌注的供肝内，待供肝灌注指标合格后，王东平教授、郭志勇教授及赵强教授为患者施行了无缺血肝脏胰岛移植术。整个无缺血肝脏胰岛移植手术历时7.5小时。在医护团队的密切监测、及时调整、促进康复下，琅先生的肝脏功能恢复顺利，术后血糖控制平稳，可以完全停用胰岛素，顺利出院。何晓顺教授表示，无缺血肝脏移植联合胰岛移植有其独特的技术优势，可以让危在旦夕的患者重获新生。一是此项术式能够一次解决患者肝脏及糖尿病的问题，避免患者遭受二次手术的痛苦；二是术中移植胰岛后，医生团队能在体外监测肝脏情况，可精确评估供体移植胰岛后的肝脏功能，进一步保证了手术的安全性；三是胰岛细胞能在体外灌注的供肝中提前定植于肝窦内，而后进行移植，减轻了常规术式中胰岛经门脉移植直接暴露于患者血液中产生的强烈炎症反应，减少了胰岛细胞因炎症反应导致的破坏，改善了胰岛移植疗效；四是器官移植中心自主研发的多器官维护系统可以在体外很好地保存肝脏，从而为体外胰岛细胞长时间分离纯化创造了条件，进一步减少了器官排斥反应，该项技术创新尚属国际首次报道。据悉，无缺血器官移植技术是中山一院何晓顺教授团队在全球范围内首创的器官移植新技术，该技术颠覆了传统的器官移植方式，即在手术全过程中通过体外灌注设备模拟人体内环境，保持肝脏一直处于有血供的状态，避免了肝脏的缺血损伤，大大降低了手术风险，显著改善移植预后。基于该技术平台，未来可对肝脏进行体外治疗，如基因修饰、干细胞治疗、药物干预等，有广阔的应用前景。转载于中山大学附属第一医院公众号来源：中山一院校审：赵  强初审：章智琦审核：梁嘉韵终审：彭福祥

本文转载于南方都市报采写：南都记者王道斌通讯员彭福祥梁嘉韵编辑：王道斌今年3岁，来自珠三角周边城市的小姑娘乐乐，意外脑死亡了，经过中山大学附属第一医院器官获取组织（OPO）工作人员陈璐的宣教，悲痛的家人们决定让她瘦小的身躯如鲸落般滋养万物。孩子的一肝、两肾、一对角膜留在了人间，植入大哥哥、大姐姐们的体内，彻底改变了三个终末期器官衰竭儿童和家庭的生活轨迹，让两名角膜病变患者重回光亮的世界。“特别感念于这个年轻的生命，伟大的家庭，如果不是他们的器官捐献，我们的生活会彻底崩溃。真的，谢谢他们。”苏晶女士是肝脏受体12岁孩子彬彬的妈妈，诚如她说描述的那样，当乐乐的生命沉沦后，彬彬和其他两位终末期器官衰竭的孩子得以滋养、重生，过上正常人的生活。当意外来临时这个家庭做了个爱心决定明天和意外，你永远不知道哪个先来。3岁的乐乐居住在珠三角周边城市，圆脸、爱笑，一看就是个漂亮活泼的孩子。不幸来临的猝不及防，一次意外，乐乐的脑部严重受伤，当地医院的重症ICU团队拼尽了全力，仍然无法阻止她伤情的进展，脑出血、脑疝、脑死亡……目前我国医疗机构在临床实践中是有着明确脑死亡的诊断标准，并严格按照这一标准来实施的。乐乐实际上已经脑死亡了，也就是说脑部已经坏死处于不可逆状态了，虽然还有心跳，但只要将维生系统全部撤离，失去大脑中枢指挥的各个脏器、系统将很快终止工作，直至心跳停止，真正进入心脏死亡。作为器官获取组织的OPO工作人员，陈璐对乐乐的家属进行器官捐献的宣传。其他家庭成员先后认可了这种大爱行为，唯独乐乐的妈妈非常排斥。女儿是妈妈身上掉下的肉，脑死亡的结果这位年轻妈妈够不能接受，更何况还要将宝贝的器官取出、捐献出去……最后打动乐乐妈妈的，是陈璐所说的“念想”，如果把乐乐的健康器官捐献给那些终末期孩子。那些孩子会得救，那些孩子存活，也代表着乐乐的一部分还活着，还有个念想。“小马”成功拉起了“大车”三个哥哥、姐姐彻底改变了人生轨迹就在乐乐挣扎在生死线上的几乎同时，广州中山大学附属第一医院器官移植科一区的病房里12岁少年彬彬同样在和疾病做着最后的搏斗。因为罹患先天性罕见病肝豆状核变性，孩子正在和严重的肝硬化、肝腹水、肝脏失代偿做着最后的抗争。孩子罹患的是一种发病率约为1/30000的罕见遗传病。“因为特有的基因缺失导致孩子一出生就缺乏一种关键的酶，不能代谢铜，进而出现铜累积重度-肝硬化、肝腹水、肝脏衰竭等症状逐一出现”，器官移植专家、中山一院器官移植科教授朱晓峰告诉南都记者，此时进行器官移植是拯救孩子生命的唯一手段。因为罹患遗传性罕见病，彬彬的生活质量一直比较差，也因为疾病，孩子变得沉默寡言“由于器官移植不会改变供体器官的基因，并通过器官移植带入了健康的肝脏基因，移植手术同时还一并解决了孩子的先天性遗传病问题，移植成功后，供肝将能实现对铜元素的正常代谢。”器官移植科胡安斌教授表示道。彬彬从确诊后就开始在包括中山一院在内的省内多家器官移植中心进行移植器官等候排队。年龄因素加上病情危重程度，其排名异常靠前，最终等到了最为关键的捐献器官。12月27日，在转送到中山大学附属第一医院又经历了一轮严格的脑死亡评估，并且确认无误后。乐乐和彬彬几乎同时被推进了手术室。一边是器官获取组的医生，庄严肃穆的短暂默哀致敬后开始获取女孩捐献器官，一边则是朱晓峰教授、胡安斌教授有条不紊地进行着彬彬手术前的各项准备工作。逐一拔除乐乐的身上的维生管道时，医护们没有观察到最后的奇迹出现，3岁女孩确定已经死亡。获取手术进展得快速而精准。经过中国人体器官组织获取和分配系统的匹配，接受肝脏的彬彬已经明确，他接到分配确认书。肾脏则分配给了两名8岁的尿毒症孩子，一男一女。倍受终末期肾病的煎熬，两个孩子接受血液透析已经一年多时间。年仅3岁的器官捐献者奉献出来的肝脏、肾脏，如何小马拉大车版支撑起三个哥哥姐姐的生命，则是考验朱晓峰等移植专家的问题。精密计算加手术三台同步进行的移植手术都很成功器官移植技术这一外科领域最顶级的手术开展多年，现代医学造就摸索出了不同体型、身高、体重供体和受体之间的最合适比例。乐乐的肝脏重量为500克，质量与超过12岁少年体重之比超过1.5%，体积则超过了彬彬标准肝脏体积的40%，供肝与受体的重量、体积比都符合手术的要求。只是3岁孩子的血管太细了，下腔静脉和门静脉稍都很细，要比彬彬的整整小了一号，朱晓峰教授将病肝切除后，又对纤细的腔静脉和门静脉进行了仔细的吻合。接下来是更困难的一步，供体肝动脉纤细如发仅1毫米左右，加上受体动脉又存在内外膜分离情况，大大增加了手术难度。朱晓峰、胡安斌教授决定从供肝的血管分叉处开展这次生命的接驳。一根纤细的肝动脉只有1毫米，分叉处可自然扩张将近一倍，大大减少小管道与大管道之间的差异，经过巧妙的设计和细致吻合，胡安斌教授成功将二者动脉吻合接驳。肝脏的动静脉吻合成功后，胡安斌教授紧接着将供体纤细的胆道口和少年自身胆道断端也成功实现了对接。考虑到供体孩子的血管纤细且非常薄，专家们放弃了以往成人手术时的连续缝合方式，选取了可吸收的缝合线和最小号的缝合针来进行间断性的生命接驳。“大号的缝合针可能导致缝合处渗血，用不可吸收缝合线缝纫机般连续缝合则可带来限制儿童血管生长和血管狭窄等问题。因此这样的操作，会更加利于12岁孩子未来的生长发育需求。”胡安斌告诉南都记者专家们的一切考虑思量和操作，都是为了提升手术的成功率，让捐献者的大爱发挥出更大效用，让器官受者能更少并发症的长期生活。朱晓峰、胡安斌两位专家率领的手术团队，一共用了五个多小时来完成这次手术。3岁的肝脏，成功的植入到12岁少年的腹腔内，这场生命与生命的传递、桥接顺利完成。另外两台8岁孩子的肾移植手术也在专家团队的精细操作下成功完成。其中一个孩子甚至因为康复得快，不足15天就健康得出院了。彬彬经过了半个多月的康复，也在以肉眼可见的速度不断好转。下肢浮肿、腹水等情况已然消退。在医护团队的精心治疗呵护下，彬彬在社会面较大规模新冠感染的大背景下，快速康复着。三岁捐献者的细小器官，真的承载起了三个大哥哥、姐姐们的生命。不断提高的移植成功率和等待系统中数十个孩子朱晓峰教授告诉南都记者，从事器官移植工作数十年，他参与的儿童、青少年肝移植手术已经超过一百例。随着外科技术和抗排斥药物的不断进步和发展，近十多年来开展的类似手术的成功率、长期存活率越来越高。“以彬彬为例，这12岁少年未来的生活质量和生存期，和正常人将不会有明显差异。”早些年经朱晓峰、胡安斌教授手术移植的患者，现在结婚生子的都不在少数。其中一名少女时代接受肝移植的患者，后来幸福的恋爱结婚，婚后还生下了一个健康的宝宝。“女性肝移植患者结婚生子，在全球范围内都比较罕见。”与手术成功率、患者生存期大幅提升相对应的是，我国庞大的人口基数下，因为各种疾病进入终末期肝病、肝衰竭的儿童患者也不少。“仅仅我们中山一院一个中心，在等待的孩子就有数十个。”等待的原因多种多样，有匹配不到合适供体的，也有无力承担器官移植所需庞大医疗费用的。“孩子得了这种疾病，要花费一大笔钱治疗，而孩子的父母往往年轻，正在事业的打拼期，本身经济实力就较为拮据。”朱晓峰、胡安斌教授一直有一个心愿，希望能够成立一家专门的基金来帮助这些在等待器官移植的孩子们。（按照国家和国际器官移植通行的双盲惯例，文中除医务人员姓名外，其余姓名均为化名）