一、概述 颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征,是继发性头痛的一种。由于认识上的偏差,过去这类患者大多被误诊为“偏头痛”或“血管神经性头痛”,从而将治疗引入误区。其实,早在1860年JohnHilton就认识到颈椎与头痛之间可能存在一定关系,指出:如果头痛其部位在枕部,那么一定同枕大、枕小神经有关,遗憾的是当时并末引起人们足够的重视,直到1983年Sjaastad提出了颈源性头痛的概念以后,人们才真正重视该病的研究。在医学史上,除Hilton外,还有其他学者也曾注意到颈椎与头痛之间有密切关系:如1913年Holmes在一份报告中宣称头痛可来自于颈部;1926年Barré在法国的一本神经病学杂志上提出颈椎关节炎与头痛相关的猜想;1940年Haddon描述了一个头痛症候群,其特点为始于一侧枕部的压痛,向同侧颞部及眶周放散,有时伴畏光、恶心、呕吐、出汗及神经支配区感觉过敏,头痛发作时按压枕大或枕小神经可加重头痛,称其为“枕神经痛”;Hunter和Mayfield于1949年首先提出头痛与上颈段神经根之间可能存在病因学联系;同年,Brtschi在其专题文章中提出"颈源性偏头痛"的概念,Josey提出颈椎在X线下的病理改变与头痛相关;1955年Kovacs提出颈椎骨突关节半脱位可能引起肌肉痉挛,造成椎动脉和神经损伤而产生疼痛。1983年,Sjaastad首次提出了“颈源性头痛”的概念,1988年国际头痛协会在对头痛进行分类时明确列出“颈部疾病相关性头痛”类别,Sjaastad于1990年及1998年相继提出具体的颈源性头痛诊断标准,至今影响深远。在国内,董福慧等学者同期进行了相关研究,于1988年首次提出“皮神经卡压综合征”这一病名,其中的枕大神经卡压综合征、枕小神经卡压综合征、耳大神经卡压综合征应该属于颈源性头痛的范畴。 国际头痛学会2006年头痛分类标准中规定,颈源性头痛的临床特征主要是:(1)单侧头痛;(2)疼痛首先发生于颈部,随之扩散至病变侧的额、颞及眶部;(3)疼痛呈钝性,主要为胀痛或牵扯痛,以额颞部为重;(4)间歇性发作,每次持续数小时至数天,后期可持续发作;(5)颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经所支配的结构可诱发头痛发作;(6)颈部僵硬,主动和被动活动受限,可伴有同侧肩部及上肢痛;(7)其他相关症状和体征,如恶心、呕吐、畏光、视物模糊、流泪、心慌、眩晕等。二、临床研究情况(一)诊断1、症状 颈源性头痛多偏于一侧,或双侧交替发作的单侧头痛(若颈部两侧结构同时受累,头痛也可为双侧);头痛起于颈枕部,可沿颈枕放散到顶颞部,少数发生在前额或眶上,颈部活动可能受限;症状发作或加重时间从数小时到数周;初期,头痛多呈阵发性,以后则变为慢性波动性头痛;疼痛多为跳、刺、胀、烧灼疼,亦可为刀割或放射性、牵扯样痛,平时为慢性隐痛或麻木酸痛;头痛常伴耳鸣、眩晕、听力障碍,恶心、呕吐、畏光、怕声症状,少数有眼部胀痛或眼球内陷感,瞳孔不等大,流泪,因而与偏头痛、丛集性头痛及紧张型头痛等原发性头痛不易区分。2、体征颈源性头痛的主要体征是颈枕部的压痛及同时出现的向头部的放散痛,不同位置的压痛及放散痛与存在相关的神经卡压有关。(1)、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);(2)、第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);(3)、第二颈椎横突压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经);(4)、乳突后缘内侧压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕小神经);(5)、乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛及同时出现的向同侧耳廓的放散痛(耳大神经)。 关于放散痛对诊断的意义:笔者临床研究发现,82.7%的患者在颈枕部存在明显压痛的同时出现了向枕、头顶、颞、额、眼等区域的放散痛,这种放散痛可表现为在按压枕部相关位置时即时出现,也可能表现为延迟出现(即在按压持续超过约10秒后放散痛才出现),只有17.3%的患者仅有压痛而无放散痛出现,说明放散痛对于诊断颈源性头痛具有重要价值。3、枕神经阻滞试验试验方法:药物:1%利多卡因注射液。注射点:(1)枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处(枕大神经); (2)第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点(枕大神经);(3)乳突后缘内侧(枕小神经)。注射方法:令患者俯坐床前,床边备枕(使枕呈竖立位),患者前额抵在枕上以固定头部位置,双手压在自己的枕后部以压住头发。术者先在上述(1)、(2)、(3)三点按压寻找引起压痛向头部放散痛的准确位置,以记号笔定点。碘酒及酒精常规消毒(不必背皮),每点注射1%利多卡因1ml。进针时要达到骨面,一定要回抽注射器,确认无回血后方可注入。 结果判断:阳性:注射后10分钟内头痛明确减轻甚至消失;三、针刀治疗(一)针刀治疗的理论依据——机械刺激学说(皮神经卡压) 关于颈源性头痛的病理机制,目前主要有解剖会聚理论、机械刺激学说、炎性水肿学说、肌肉痉挛四种学说。针刀治疗颈源性头痛的理论依据主要与机械刺激学说和肌肉痉挛学说密切相关。机械刺激学说认为:分布到头颈部的枕大神经、枕小神经和耳大神经,高位颈神经,走行于头颈部的血管(颈动脉、椎动脉)以及头颈部的肌腱、筋膜、韧带、软骨等组织,构成了颅外对痛觉敏感的组织结构。另外还发现在颈枕连接处的枕下组织有与硬脑膜相接的附件,机械牵拉这些组织可引起硬脑膜移动。外力作用,头颈部姿势不当(侧弯、过屈、过伸、突然过度旋转等)可破坏颈椎自身结构的生物力学平衡性、造成颈椎曲度异常,颈椎关节早期失稳;长期慢性劳损、陈旧性外伤等引起椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体间的错位、错缝、脱位或后关节紊乱、骨赘形成、甚至椎间孔狭窄;以上颈椎病变均可造成颈神经或交感神经的机械刺激或压迫而出现疼痛。颈部肌肉、韧带及关节囊等软组织的机械损伤也可通过刺激、压迫、牵引头部敏感软组织,椎动脉的交感神经丛或其它交感神经而引发头痛。肌肉痉挛学说认为:颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,颈髓神经根颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛;而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终末产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢而产生疼痛。长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿式,使肌肉供血减少,继发肌痉挛,并使韧带、肌筋膜易发生损伤;冗长而乏味的精神活动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉的紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。针刀治疗是使用针刀在枕部和颈部对肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织进行松解、剥离等操作,目的是解除局部软组织对枕大神经、枕小神经、耳大神经及颈神经后支的关节支所造成的压迫刺激,从而缓解由此造成的头痛。同时,针刀治疗对于消除颈枕部软组织的炎性水肿也有重要作用。(二)针刀治疗颈源性头痛的方法1、定位(1)定位原则 定位的原则为枕、颈、肩部的压痛并引起向头顶、颞部或眼部放散的部位。(2)常见的定点 1)、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经); 2)、第2颈椎棘突与乳突尖连线的中点压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经); 3)、乳突后缘内侧压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕小神经); 4)、第二颈椎横突压痛及同时出现的向头部的放散痛(枕大神经); 5)、第二至第七颈椎棘突旁开2~3cm区域的压痛及同时出现的向头部的放散痛(颈神经的关节支); 6)、乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛及同时出现的向同侧耳廓的放散痛(耳大神经)。(3)特殊的定点 大约1%的患者在肩胛上角或肩胛上窝区域可找到诱发向头顶、颞部或眼部放散痛的压痛点,这些压痛点也必须进行针刀松解。
1.概述 枕神经痛是指枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3枕神经痛的总称。广义的枕部是指四对枕神经的分布区,即顶结节以下,两侧耳根后,下倾角水平向后的连线间;狭义的枕部指的就是枕骨的鳞部。枕小神经是颈丛的分支,纯感觉,为第2、3颈神经的前支,感觉成分主干分布乳突区和枕外侧区的皮肤;枕下神经是第l颈神经的分支,主要是运动成分,也有少量感觉成分。 感觉成分支配项上部、头后下部的皮肤;枕大神经为第2颈神经的后支,混合性,主要为感觉成分,少量的运动成分。感觉成分分布上项线至头顶部的皮肤。第3枕神经为第3枕颈神经的后支,混合性,感觉成分分布枕部中线两侧的皮肤。按神经的粗细和分布范围,从大到小依次是枕大神经、枕小神经、第3枕神经和枕下神经。 在临床上,枕大神经痛仅次于血管性头痛和功能性头痛,同时也可累及枕小神经以及第3神经 2.病因 枕神经痛可分为原发性枕神经痛和继发性枕神经痛。原发性枕神经痛多发于青壮年,而且发病前大察有受凉、劳累、潮湿、不良姿势的睡眠等诱因。最常见的是继发于上呼吸道感染之后。有的学者认为它是一种非特异性的感染炎症或中毒性神经炎。如上呼吸道感染、流感、疟疾、风湿病、糖尿病、甲状腺疾病或酒精中毒、铅中毒等。 继发性枕神经痛的病因有: (l)颈椎疾病:颈椎骨质增生是最常见的原因。少数可为颈椎结核、类风湿性脊椎炎或转移癌。 (2)椎管内病变:上颈段脊髓肿瘤、抗大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症等。 (3)寰枕部先天畸形:颅底凹陷症、枕大孔狭窄、寰枕融合、寰枢脱位、上颈椎椎体分隔不全(融合)、小脑扁桃体下疵等。 (4)损伤:枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢推半脱位1颈肌损伤等。 3.预防枕神经痛可采取如下措施: (1)病因防治:避免和预防全身性疾病,如感染、糖尿病、尿毒症、风湿热、中毒等原发性疾病,可减少枕神经痛的发病机会;其次是预防和避免引起枕神经痛的继发因素,如颈椎结核、颈椎病、肌纤维织炎、局部感染和外伤等。另外,为提高患者的防病能力,最好能够阅读或收听一些有关卫生健康的科普知识,这无疑是有益的。做到预防在先,胜于治疗。 (2)减少枕部刺激:应避免使用高而硬的枕头,选择具备松软舒适的枕头,帽子不宜过紧,尽可能减少局部刺激,减少枕神经痛的诱发因素,如防止受凉、受潮和疲劳等。 4. 诊断 (1)病前常有受凉、感染或“落枕”史。 (2)急性或亚急性发病,表现为一侧或双侧枕颈部刺痛、钻痛或跳痛。 (3)枕大神经支配的区域感觉过敏或减退,枕大神经出口处压痛明显,并可向同侧头顶部放射。 (4)少数病例尚有颈椎病或颈胸神经根炎症状。 5.治疗 针刀组 (1)体位:患者俯卧位,下颌伸出床缘外并尽量内收,充分暴露术野。 (2)定点:于枕外隆突之下,枕骨上、下项线之间,后正中线旁开约2.5cm和5cm处寻找压痛点,往往可以触及枕大神经和枕小神经,在距神经干内侧约1~2mm处最痛点定点。 (3)定向:针刀刀口线与人体纵轴平行,和枕大神经、枕小神经走行方向一致;针体垂直于枕骨骨面。 (4)操作方法:术区按外科手术要求消毒、铺洞巾,医者带一次性帽子、口罩和无菌手套。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀(北京华夏针刀器械厂生产)。医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织,针刀紧贴拇指甲面,靠压痛点内侧1~2mm处快速刺入皮下组织,缓慢进针到达枕骨面,在治疗点上下约0.5cm范围内纵行纵向切开紧张、挛缩、粘连、增厚的筋膜和腱纤维2~4刀;针刀提插切割深度,以骨面为准,提插幅度上下不超过0.3cm。纵行纵向切开疏通之后,可以横行摆动针体来横行疏通,出针后按压针孔5min,以防出血,无菌纱布或创可贴外敷针孔。 (5)注意事项:①枕动脉与枕大神经相伴行,但枕动脉走行在枕大神经外侧。在触诊枕大神经卡压点时,往往可以触及枕动脉,所以在松解枕大神经的卡压时,左手拇指应将枕动脉推挤到指甲缘的外侧,针刀再沿指甲缘刺入,这样可以有效避免伤及枕动脉。②针刀松解枕大神经、枕小神经的卡压时,一定要注意患者反应,如有剧痛或沿枕神经方向的触电感时,应改换针刀刀口位置再行操作。
该病在临床上也是常见,常被诊为落枕,大多于睡眠起身时发病。落枕是一个笼统的诊断。有好几组肌肉损伤,都可诊为落枕。胸锁乳突肌肌腱炎,只是落枕的一种。此病中医都认为是风寒侵袭肌腱,颈项强。西医认为时肌腱的无菌性炎症。肌腱在不断修复,白天头部活动频繁,使肌腱不停地活动。因之血运良好,代谢较快,在睡眠后由于头部活动停止,肌腱的局部血运变差,代谢减慢,加之有时睡眠姿势不良,加重了胸锁乳突肌的牵拉损伤。如果再加上颈部保暖不好,使肌腱受到寒冷刺激,使血运变差,使肌腱的损伤部位的坏死细胞、渗出物不能被代谢排除,形成水肿。刺激神经末梢而发病。现象上它是新病,实质上它是积累性劳损导致的旧病新发。所以小针刀对此病也有明显的疗效。
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