ACR 2017年最新甲状腺结节分级标准。通过甲状腺结节声像图不同特点评分总和进行分级,并对不同分级的处置建议进一步细化。难能可贵的是可以看出保守处置的趋势,为避免过度诊断和治疗提供了指南性依据。
目标:本文描述了四种腹部血管压迫综合征相关的典型影像学表现和临床特点。我们对造成这些临床综合征的潜在病理生理学机制进行了阐述,以便能识别出那些真正从治疗中获益的患者类型。结论:本文讨论的腹部血管压迫综合征较为少见,且在粗略的影像学评估中容易漏诊,特别是在临床表现不特异和模糊不清的时候。因此,对典型影像表现和相关临床症状的了解非常关键,这样才能仔细的查出和排除这些疾病。然而,由于这些表现可能作为解剖变异也存在于健康个体,那么将影像学表现和临床症状联系起来对于识别那些可从治疗中获益的患者类型就相当重要。医药世界充满了以人名命名的病变,以作为对先行者的纪念。这篇文章呈现了三种人名命名的病变,采用属性类命名则都归为“腹部血管压迫综合征”这一共同分类。导致每种临床综合征的病理生理机制、人群特征和其临床表现、以及影像学表现在本文都得到说明。对于这些疾病过程的全面了解有助于精确诊断那些需要治疗的患者亚型,排除那些具有与这些症候群相关的解剖结构但无症状不需要治疗的患者。胡桃夹综合征背景“胡桃夹综合征”这一名词是由de Schepper提出用于描述左肾静脉(left renal vein,LRV)在腹主动脉和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)之间的受压。这种病变也被称为“前胡桃夹综合征”。较为少见的是环主动脉(最高达17%)或完全主动脉后(3%)LRV有可能在主动脉和椎体之间受压,被称为“后胡桃夹综合征”。关于胡桃夹综合征成因的理论包括肾脏后下垂,LRV异常的高位走行,以及SMA从主动脉的异常起源等。LRV受压会导致肾静脉高压和输尿管旁静脉曲张的形成。人群特征和临床特点胡桃夹综合征的确切患病率不明,可能是由于其表现出来的特点多变,不过据估计在女性中相对较多,通常出现在30至40岁。胡桃夹综合征的严重程度差异性大,受累患者可能完全无症状或者在那些最极端的病例中表现严重的盆腔瘀血。然而,最常见的症状是镜下或肉眼血尿。血尿的原因是薄壁的曲张静脉(继发于肾静脉高压)出血至肾盏穹隆。其他可能发生的症状或并发症包括左侧腹痛,盆腔不适、精索静脉曲张或者卵巢静脉综合征等。影像学表现CT上,鸟嘴征是指LRV在主动脉和SMA之间的突然狭窄,伴有LRV近端扩张。这一征象在诊断胡桃夹综合征中具有91.7%的敏感性和88.9%的特异性。而且,LRV在肾门部和主动脉肠系膜动脉部的直径比大于4.9(即近段LRV扩张;)具有66.7%的敏感性和100%的特异性。主动脉肠系膜动脉夹角(肠系膜上动脉和主动脉之间;)低于41°具有100%的敏感性和55.6%特异性;正常的主动脉肠系膜动脉角测量大约90°。鸟嘴角测量也可进行,但操作较为麻烦。沿在SMA下经过的LRV前后壁向LRV管腔狭窄点各画一条直线。鸟嘴角超过32°诊断的敏感性为83.3%,特异性为88.9%。经典的静脉逆向造影肾静脉压力梯度测量超过3 mmHg被认为是胡桃夹综合征诊断的参考标准,但具有创伤性这一内在缺陷。超声检查应在肾门部和主动脉肠系膜动脉连接部对LRV的前后径和峰值速度进行测量。两者比率超过5提示胡桃夹综合征。如果内部瓣膜功能不全可见LRV属支(左性腺静脉、左肾上腺静脉和左腰静脉)扩张。此外,侧支循环形成也可为表现之一,此时左肾静脉压力减小呈不扩张状态。彩色多普勒超声查见发自LRV的血流信号具有78%敏感性和100%特异性的诊断价值。处理由于44%的无症状患者也可能出现无鸟嘴征的LRV轻度狭窄,将影像学表现和患者临床资料相结合对决定是否需要进一步处理就非常重要。虽然目前尚无共识哪种症状是足够严重的,确实需要明确的处理,但是严重疼痛、大量血尿、肾功能不全和2年保守治疗无效则建议手术治疗。手术方法有多种,从直截了当的LRV旁路术到更激进的肾切除术,都曾被报道过。最近血管内支架作为一种微创的替代方法也已得到应用并取得较好效果,但其依然具有例如支架移位。折断或阻塞等潜在并发症的缺陷。肠系膜上动脉综合征(Wilkie综合征)背景由Wilkie在1927年首先全面报道,以SMA综合征这一名称较人名命名更为常用。SMA综合征因为十二指肠第三部分在主动脉和SMA之间被血管压迫所致。十二指肠横穿主动脉肠系膜动脉平面是正常被肠系膜脂肪组织包绕。该组织的功能是自然的脂肪垫,能防止外在的压迫。因此,显著的体重下降(例如慢性衰竭性疾病或急性代谢性疾病)和低体重指数(BMI,公斤体重值和米单位身高值平方的比值)是其危险因素。脊柱侧凸手术后脊柱的相对延长也是SMA综合征的已知危险因素,可能是因为SMA起点的上移改变了主动脉和SMA之间的主动脉肠系膜动脉角。人群特征和临床特点基于透视检查(钡餐)计算的SMA综合征患病率估计为0.013-0.3%,而其他来源的数据包括:慢性病医院环境下的患病率为0.0965%,以及急性的一般医院环境下的患病率为0.00108-0.0052%。这一综合征罕见,具有轻度女性好发性(64-66%),75%的病例发病于10-39岁间。SMA综合征的典型症状是餐后或间歇性腹痛以及肠道梗阻表现例如呕吐、恶心和厌食等。据报道俯卧动作或者采用左侧卧位可减轻疼痛。患者常体重不足,报道中患者诊断时BMI中位数为17.4。影像学表现CT下,SMA综合征的两个关键征象是主动脉肠系膜动脉角小于22°和主动脉肠系膜动脉间距小于8 mm。前一征象敏感性为42.8%,特异性为100%,后者敏感性和特异性均为100%。正常的主动脉肠系膜动脉间距为10到28 mm间,测量部位为十二指肠穿越主动脉和SMA之间水平。辅助特征包括扩张胃和十二指肠直至主动脉肠系膜动脉间隙当十二指肠在SMA下穿越时出现锐利的狭窄。报道中主动脉肠系膜动脉角的“正常”测值差异较大:最初,正常的主动脉肠系膜动脉角报道为38°至56°之间,而较新的文献报道在正常对照组中测量的主动脉肠系膜动脉角为90°,应为更精确的正常值。不过,应了解单纯利用SMA正常的轻度前后成角的矢状面重建可能不足以评价主动脉肠系膜动脉角;斜行矢状面重建可提供更精确的测量。透视检查(钡餐)是以前诊断SMA综合征的主要手段。其经典(但非特异性)表现为十二指肠近端扩张、第三部分突然的消失,伴或不伴胃扩张。其他征象包括十二指肠第三部分的粘膜皱褶垂直受压、梗阻部位近端造影剂的逆蠕动(因钡流动的前后“摇晃”),以及患者俯卧或左侧卧位时梗阻缓解等。然而,最近一项使用CT作为主要诊断方法的研究发现钡餐的假阴性率达到18.6%。处理SMA综合征的初始治疗为保守性的,特别是在短于1个月时间的急性条件下。处理措施包括插入鼻胃管给胃十二指肠减压以及提供肠道营养,以期恢复正常的主动脉肠系膜动脉间距,缓解梗阻。如果保守治疗失败,患者症状严重,可采取外科手术;首选传统的开放性十二指肠空肠吻合术,据报道在79-100%的病例中具有较好的手术效果。然而,一篇对八篇论文的综述表明腹腔镜十二指肠空肠吻合术安全有效,具有100%的成功率。正中弓状韧带综合征(膈肌中脚压迫综合征,Dunbar综合征)背景在一篇对83具尸体的解剖研究报道中,Lipshutz注意到腹腔干“在其起点部并非很少被膈膜所覆盖”。正中弓形韧带(median arcuate ligament,MAL)是连接膈脚形成主动脉裂孔前侧缘的纤维弓。然而,MAL的位置“变化极大”,75例尸检研究发现腹腔动脉33%发自MAL水平或高于该水平。MAL可能压在腹腔干之上,导致其向下成角,但这一表现也可能是无梗阻的单纯解剖变异。然而,在某些个体中,腹腔干的压迫可能导致肠系膜缺血的发生。这是由Harjola于1963年的病例报道中首次提出,然后Dunbar等在一个15例的病例系列研究中将解剖变异与肠绞痛的临床症状关联起来。该综合征也被称为腹腔动脉、轴或干压迫综合征。人群特征和临床特点一项1500名患者主动脉造影的回顾性分析发现,腹腔动脉压迫严重到导致症状的患者约占1%。然而,正常人群中MAL综合征的确切发病率尚不明了。一项14名MAL综合征患者的回顾性分析显示其平均年龄为28.4岁,女性占71%。MAL综合征患者的常见主诉为间断性腹痛,一般是上腹部而且通常是餐后痛。考虑到和进食的关系,体重减轻是其常见表现。相关症状包括恶性和腹泻。体格检查通常能发现轻度上腹部压痛,听诊偶见中腹部收缩期杂音。影像学表现在现代MDCT优越的空间分辨条件下,MAL可以被显示;厚度超过4mm被认为是异常的。MAL综合征诊断的确切表现是近段腹腔干的局部狭窄,MAL导致腹腔动脉下移呈现特征性的钩状表现。腹腔动脉的狭窄在其上部MAL的压迫处更为明显。另一方面,血管硬化造成的狭窄不伴有钩状表现,矢状面最适于显示腹腔干的“钩状”表现,而在轴向剖面上这一表现可能会极为轻微。相关表现该包括包括狭窄后扩张或SMA分支的侧支血管形成。用于诊断MAL综合征的CT和MRI检查最为理想的是在吸气末阶段。因为MAL附着于膈脚,其位置并因此对腹腔干造成的压迫会随着呼吸运动而改变。真正的压迫在吸气末依然持续,而短暂的压迫仅仅在呼气末可被观察到(健康人在该阶段膈肌会上升)。因此,呼气末阶段进行CT和MRI检查会在患该综合征患者中更大程度地显示压迫,但也易于出现假阳性结果。如果疑患该综合征的患者不能依从呼吸建议,应对例如狭窄后扩张和侧支血管形成等在内的附属征象进行评价。经皮血管造影是诊断MAL综合征的参考标准检查,其表现类似CT,例如上部压痕、钩状结构和腹腔干狭窄后扩张。血管造影的一个有价值的额外表现是其能在吸气末和呼气末两个阶段对狭窄进行评价。如果吸气末压迫依然持续,如果出现狭窄后扩张和从SMA和胰十二指肠动脉弓向腹腔干的逆向充盈,则认为压迫严重。然而,CT具有广泛可得、精确以及无创的优势。不仅如此,后处理技术有助于计划未来的介入治疗,例如多层面重建和3D容积重建都可在CT上进行。多普勒超声是诊断MAL综合征的一种有用的无创性替代方法。据报道峰值收缩流速大于200cm/s对检测狭至少70%窄度的敏感性和特异性分别为75%和89%。考虑到超声检查固有的动态特性,还可以对血流涡流(在呼气阶段加重)进行评价。处理MAL综合征的存在是有争议的;理想的治疗选项尚有争论,因为13-50%的健康无症状个体在呼气过程中可出现腹腔动脉的压迫,而且MAL综合征确切的病理生理学机制尚不确定。如果尝试外科手术治疗,通常为通过结扎受累MAL的腹腔干解压术,可通过腹腔镜进行。一种新式的手术方法是术中采用超声引导下腹腔镜对MAL松解。如果MAL松解后多普勒超声检查下腹腔干动脉的血流异常持续存在,建议进行血管成形术和支架植入术。外科手术最适用于40-60岁具有餐后痛和显著体重减轻(20磅[9kg])及狭窄后扩张和侧支血管等影像学表现的临床症状患者群体。May-Thurner综合征(髂静脉压迫综合征、肠骨静脉压迫综合征)背景1957年,May和Thurter首先联合报道这一综合征,430例尸检中有22%出现右侧髂总动脉和腰椎对左侧髂总静脉的压迫。然而,Virchow曾在一个世纪前隐晦地提出了这一综合征,他观察到左下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)发生几率高达5倍。Cockett,一位英国血管外科医生,和Thomas一起在1965年报道了这一病变,因此这一综合征也被称为“Cockett综合征”。另一命名 “髂静脉压迫综合征”则更具有写实性。下腔静脉位于脊柱右侧,左侧髂总静脉以一锐角发出,跨越中线(该处腰椎自然前凸最为明显)。May 和Thurner提出左侧髂静脉被位于其上的右侧髂总动脉压迫和动脉搏动震荡影响从而导致静脉内膜增生,形成所谓的“内膜刺”。这些“刺”被认为会增加血栓的风险。人群特征和临床特点May-Thurner综合征倾向于发生在女性(72%的病例)20-40岁之间。尽管确切的患病率不明,但一项44例单左下肢DVT患者的研究中发现27例患者具有与May-Thurner综合征相一致的生理学表现。May-Thurner综合征可能因为许多患者最初超声诊断DVT后就没有进行进一步检查而诊断不足。May-Thurner综合征的典型表现与DVT相重叠,例如腿痛、肿胀、静脉型跛行和静脉曲张等。慢性病并发症包括静脉湿疹、过度色素沉着和溃疡等。患者也可出现持续性无痛性下肢水肿。影像学表现目前对于诊断May-Thurner综合征的特异影像学征象尚无共识。然而,最有价值的表现是左侧髂总静脉被右侧髂总动脉压迫。在一项研究中,May-Thurner综合征患者左侧髂总静脉起点平均内径是3.5 mm(范围1.0-8.5 mm),而对照组为11.5 mm(范围6.3-16.1 mm)。迂曲的静脉侧支穿过盆腔引流至对侧静脉和血栓形成也是有提示意义的表现。参考标准检查方法是传统的静脉造影术,但是具有创伤性且并非显示中央静脉的最佳方法。多普勒超声最常用于DVT的筛查,因其易于获得且便于床旁检查。然而,该方法常难以显示盆腔静脉,特别是患者肥胖或者肠气干扰时。CT广泛可得,操作简便,可有助于排除压迫左侧髂总静脉的外源性包块。处理May-Thurner综合征在尸检中发现率多达22-32%,即使下肢DVT的发病率大约每100000个体中仅100例(0.1%)。考虑到May-Thurner综合征生理改变和下肢DVT发生率的显著不同,单独解剖学表现并不能代表DVT风险增加。某人可以有左侧髂总静脉的压迫但仍保持无症状。因此,“May-Thurner生理改变”应该用于描述解剖特点,而“May-Thurner综合征”则应该用于那些因压迫导致静脉淤滞和血栓形成的病例。DVT的处理主要是抗凝治疗。然而,对于May-Thurner综合征患者可能还不够,因为并未缓解潜在的机械性压迫。患者还有复发或患血栓形成后综合征的风险。因此,对诊断为May-Thurner综合征的下肢DVT患者进行谨慎筛选,将有助于患者通过血管内支架植入获得长期的通畅。总结本文讨论的四种腹部血管压迫综合征并不常见,在粗略的影像学检查中具有易于漏诊的潜在可能性,特别是在非特异和模糊不清的临床环境下。因此,对典型影像学表现和相关临床症状的了解非常关键,这样这些病变才会被仔细的查出或排除。然而,因为这些表现也可能作为解剖变异存在于健康个体中,所以将影像学表现和临床症状联系起来以识别那些真正能从治疗中获益的患者亚群也就十分重要。
患者男性,43岁,阑尾炎术后右下腹切口不愈。缝线肉芽肿是一种良性的肉芽肿性的炎症性病变,可能发生于使用不可吸收缝线手术操作之后,属于异物肉芽肿之一。该病变通常进展缓慢,可能多年无症状。缝线肉芽肿可发生于人体的任何部位,这取决于致发病的手术操作的部位,但是大多数文献报道主要发生于腹股沟疝修补术后。从组织学角度讲,该病变的特征为缝线周围异物巨细胞的组织细胞反应。临床上,缝线肉芽肿常表现为肿瘤样病变,伴有不典型症状,包括中等程度的疼痛或不适等。因此,单纯体格检查难以做出准确的术前诊断。首选治疗方法是切除包括缝线和炎症组织的整个病灶。为避免过大的手术范围,需要影像学方法来提供精确的术前诊断。超声检查是对缝线肉芽肿特别是位于浅表组织的病灶具有较好的敏感性。声像图上,尼龙线由于超声波在其浅面和深面与周边组织的高反射界面表现为明亮双线(像铁轨);编织缝线大部分常产生单一回声。两种方式都伴有后方混响伪像。周边肉芽肿组织表现为边界不清的低回声团块,缝线部位可见液化核心。超声还可精确评估异物与邻近血管、肌腱、肌肉和神经的关系,并有助于识别一系列并发症,包括脓肿、感染性腱鞘炎和化脓性关节炎等。其主要的鉴别诊断为含有其他异物的肉芽肿和含有毛发的表皮样囊肿。