动脉闭塞,顾名思义,就是动脉堵了,不通了。人体的任何组织都需要正常的血液循环来供应营养和氧气,如果相应的动脉闭塞了,就会形成组织缺血、缺氧,引起组织功能障碍,甚至组织坏死。冠心病、心肌梗死、脑梗死(脑血栓),都是这个道理。下肢,也就是腿上,动脉也会发生闭塞,会引起相应的症状。随着病情发展严重程度的不同,可以分为四个阶段,每个阶段的症状有所不同,会对日常活动和生活带来不同的影响。第一个阶段,动脉闭塞的患肢远端,也就是脚,会出现温度降低,脚上的动脉(足背动脉和胫后动脉)搏动会出现减弱或消失。但是这个阶段往往不会引起注意,因而很少被发现。第二个阶段,出现间歇性跛行。就是走一段距离的路,就会出现小腿肌肉的困痛,或憋痛,需要原地站立休息一下(几分钟),又可以继续行走,再走相应的距离,又会出现小腿困痛。这个从开始行走到出现小腿肌肉困痛的距离就叫做跛行距离。这个阶段发展时间比较长,缺血越严重,跛行距离越短,可以从数百米甚至上千米发展到只有几十米,往往会经历几年的时间。在跛行距离比较长的时候,不太容易被发现,比如跛行距离可达500米以上,而平常很少需要走那么远的路,或者年纪大的病人,平常有腿上的其他疾病,出现间歇性跛行后,以为是老毛病所致,没有往新的问题上想,也有误诊为腰椎间盘突出(坐骨神经痛)的。许多病人就诊时跛行距离在100米左右,病情已经比较重了。第三个阶段,出现静息痛。所谓静息痛,就是不走路的时候,脚也会疼痛。这时候跛行距离只有十几米,甚至十几步,躺下的时候也会出现脚的疼痛,坐起来会稍微好一些,因为位置低了,供血会稍微多一点。静息痛到了夜间尤为明显,所以,到了这个阶段,病人往往整夜难眠,屈膝抱足而坐。有的患者甚至连续几个月不能有一刻完整的睡眠,给病人带来极大的痛苦。第四个阶段,出现组织溃疡。溃疡,其实就是远端组织,比如脚上,因为缺血发生的组织坏死,形成溃疡,长时间不能愈合。这个时候,静息痛会进一步加重。由于日夜保持一个姿势(屈膝抱足而坐),时间长了,会出现关节僵化,膝关节不能伸直。而这个时候病人所承受的痛苦,一般人已经难以想象。下肢动脉闭塞的原因,以动脉硬化最多见。下肢的动脉硬化,和冠心病,脑动脉硬化(脑供血不足)一样,是全身动脉硬化的一部分。现在随着饮食结构、生活习惯和社会节奏的变化,动脉硬化的发生也趋于年轻化,有些人甚至四、五十岁就开始出现动脉硬化的症状,包括下肢的间歇性跛行,甚至冠心病等。所以下肢动脉硬化闭塞的预防与动脉硬化的预防是一致的。中医有一句很形象的话——管住嘴,迈开腿。就是饮食控制和运动锻炼,少吃高脂肪、高胆固醇的食物,多吃蔬菜,适当地进行运动锻炼,可以有效地预防动和延缓脉硬化的发生和发展。如果有血脂高的情况,主要是指胆固醇,包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,和高危险因素的情况,比如父母亲或兄弟姐妹有类似的疾病,那就需要在医生的指导下口服降血脂的药物,以控制动脉硬化的发展。下肢动脉硬化闭塞的治疗,目前主要有两种方法,一种是保守治疗,就是口服药物和输液,适用于病情轻的患者,比如跛行距离在几百米以上,对日常生活没有太大的影响,血液循环障碍不会威胁肢体的存活。另外一种方法就是手术,通过开刀手术或介入(就是通常说的支架或微创)的方法,使闭塞的动脉再通,恢复患者的血液循环,以达到缓解症状和保存肢体的目的。等到病情发展到第四个阶段,往往动脉闭塞范围大而严重,完全没有手术条件或手术十分困难,效果不好,患者又日夜疼痛难忍,日不能食,夜不能睡,最终不得已以截肢收场。另外,同为全身动脉硬化的一部分,有下肢动脉硬化闭塞的患者,也要注意心脑血管动脉硬化的存在和发展,并积极采取相应的预防和治疗措施。
深静脉血栓形成后综合征(PTS)是下肢急性深静脉血栓形成最重要的晚期并发症,据报道发生率约为7%~82%。主要表现为腿疼、水肿及沉重、易疲乏或色素沉着,严重的表现占7%~23%;而发生溃疡的占4%~6%,据估计美国约有40~50万患者因血栓形成后期导致的静脉性溃疡,部分患者会因此而丧失劳动力。深静脉血栓形成后综合征主要是因为瓣膜功能不全导致反流及持续性静脉阻塞所致。有研究表明约1/3~2/3深静脉血栓患者在患病1年后行彩超都能发现有瓣膜破坏而致反流。有研究发现以下几个因素可能会最终导致深静脉血栓形成后综合征:早期阻塞静脉再通的比例、反流的程度、反流及阻塞的分布位置及血栓的复发等。在急性下肢深静脉血栓形成后,随着患病时间的延长,深静脉血栓形成后综合征的发生率也增加。而近端阻塞(大静脉)所致的深静脉血栓形成后综合征比远端栓塞所致的深静脉血栓形成后综合征高3倍。压迫治疗是预防和治疗PTS的主要方法。尽管有学者研究穿着高压力的弹力袜2年后,可以降低50%的深静脉血栓形成后综合征发生率。但个人认为如果没有禁忌证而且经济能力许可,建议患者更长时间甚至终身穿着弹力袜,以防止深静脉血栓形成后综合征的发生,这一点对于近端阻塞的患者尤为重要。下图显示的是一个老年男性患者的下肢深静脉血栓形成后综合征照片。约10年前患双下肢深静脉血栓形成,未正规治疗,2年前出现双小腿溃疡,经保守治疗溃疡愈合。最近再次出现双小腿溃疡及感染。
下肢静脉疾病(浅静脉曲张、深静脉反流等慢性静脉功能不全及下肢深静脉血栓形成等)的症状可以通过卧床休息及抬高患肢缓解。但长时间的卧床休息既不现实,对于大多数病人也比较危险。相对于手术治疗而言,非手术治疗仍然是治疗该类疾病的标准初始治疗。非手术治疗的目的是恢复患者的日常活动、改善静脉功能,减轻症状及体征如腿疼及水肿,减少卧床时间等。在保守治疗中,压迫治疗(包括穿着弹力袜、使用弹力绷带等)被认为是各种下肢静脉功能不全的基础治疗,包括静脉性溃疡。药物治疗是压迫治疗的辅助治疗,较少单独用于慢性静脉功能不全病人的治疗。压迫治疗可以改善腿疼、憋胀及沉重等感觉,防止或改善下肢的肿胀,促进溃疡愈合,并有可能防止溃疡愈合后复发。与弹力袜相比,使用医用弹力绷带循序包裹患肢也可起到梯度压迫治疗的作用。然而对于普通人而言,绷带的松紧度(即压迫的力量)不易掌握,压迫太紧会导致肢体因动脉受压而出现缺血,也可能因为包裹时造成压力梯度颠倒(上端压力大而下端压力小)而造成症状加重。同时绷带容易自行松解导致压迫失败。现在倡用穿着医用弹力袜,既可靠,又简便。当代研究发现,下肢慢性静脉功能不全的发病因素中,遗传因素受到了很大的重视,鉴于患者的遗传因素不可能随着手术、药物等治疗消除,是伴随患者终身存在的,所以如果没有禁忌证(心衰、下肢动脉闭塞、下肢软组织急性感染等)时,建议患者长时间(无论是否行手术治疗、药物治疗等)甚至终生穿着弹力袜治疗,控制症状,减少并发症。弹力袜在穿着前,需要测量下肢特定部位的尺寸,选择合适大小及压力的弹力袜。在穿着过程中,如果没有破损,每隔半年需要更换,以保持合适的压力,达到最好的治疗效果;如果破损,建议立即更换。对于下肢深静脉血栓形成的患者,在急性期过后,下床活动时穿着弹力袜可以有效的控制下肢憋胀、酸困、沉重、疼痛等不适,同时可以减少深静脉血栓形成后综合征的发生率,防止或减少溃疡的发生,降低致残率。