天津北方网讯:这9年,天津市人民医院血管外科专家于国涛主任医师,已经施行了5000多例"动静脉内瘘成形术",成为国内施行该手术数量最多、成功率最高的专家之一。天津市乃至周边地区很多有透析科室的医院,都建议病人找于主任做动静脉内瘘,因为他做的瘘成功率高,用的时间长。 大专家潜心研究"小手术" 于国涛:造瘘看着是小手术,却是肾衰竭病人生命的阀门,阀门不通了,再好的透析技术也派不上用场。所以我力争一次成功。 于国涛主任一上午作了6个"动静脉内瘘成形术"手术,采访他时已经是中午1点。他顾不上吃饭,马上赶回病房,从第一个手术病人开始仔细检查手术的情况。于主任将手指轻轻搭在刚做好的瘘管位置,仔细触摸。血管能摸出什么?看到笔者纳闷,于主任教记者学着触摸,的确,做瘘的位置有沙沙声音,还有液体流动的感觉。这就是成功的瘘管,于主任说,造瘘就是让一段静脉里流入了动脉血,动脉血流快,就发出了沙沙的声音。 于主任说,大家都知道血液透析技术,俗称洗肾,是将肾衰竭病人的血液吸引到透析机里,通过透析液过滤出有害物质和多余的水分,再将已经净化的血液输回体内。从而代替肾脏代谢毒素,维持生命。透析虽然也是将针扎入血管,因为一般人体静脉中的血流速度只有每分钟几十毫升,血液透析时要迅速将体内血液吸引到血液透析机里,血流量要求达到每分钟200毫升以上。医生们就研究出造瘘技术,将上肢动脉和皮下表浅静脉缝合在一起,借助动脉的压力,经过一段时间使静脉动脉化,提高血液流速,以便于在血液透析时穿刺该静脉,这就是"动静脉内瘘"。瘘就像是连接患者和透析机的阀门。一旦瘘管不畅或闭塞,病人则面临着无法与透析液进行交换,会出现代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症,最终导致死亡。因此,建立优质的瘘管对于这些患者来说至关重要。 下午1点半,于主任出血管科专家门诊,诊室门口坐满了等他诊治的病人。其中有多位是从外地慕名而来请于主任造瘘的病人,有的是因为在当地第一次做瘘失败,有的是血管条件不好,当地不敢做等等,都是"高难度"的病人。于主任一一诊治,优先给外地病人安排住院。笔者纳闷大专家为何钟情造瘘这样的小手术,于主任说,在他刚当医生的时候,血液透析技术刚刚普及,掌握造瘘技术的专家更是屈指可数。当时的造瘘手术一般采取的是"动静脉侧侧吻合技术",他清楚记得一个50多岁做完造瘘的肾衰竭病人,术后半年再见到该病人时,做瘘手背部呈黑紫色,布满迂曲增粗的浅静脉,甚至出现手背皮肤破溃。经过分析,这种吻合方式容易引起手部静脉血液倒流,影响手部静脉回流,导致静脉高压、淤血,从而出现手背皮肤变黑、溃疡等一系列皮肤营养障碍的表现。他开始留意国际上先进的造瘘技术,将通常采用的"动静脉侧侧吻合技术"改进为"动静脉端侧吻合技术",避免了手背部静脉高压的并发症。做瘘,熟练规范的血管吻合技术是关键,于主任说,他应该感谢动物实验室中那些做完"心脏冠脉搭桥"实验的狗。当时,血管科实验室中的实验用狗,仅用于大手术实验。他就精心饲养这些动物,有时候晚上还去给它们喂食,等这些狗恢复了,做好麻醉在狗身上反复练习血管吻合技术,直到达到"炉火纯青"的地步。 一位患者夸奖于主任造瘘有绝活?于主任笑着说,"绝活"就是认真和熟练。这个小手术里有大学问,动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线,一次不成功反复做,严重破坏血管。他还给自己定下"造瘘三原则",手术前认真看病人,评估病人血管和全身情况,从左向右、由远及近,保护性使用血管。手术中精密设计术式,根据每个人血管粗细、长短制定个性化方案。手术后严密观察,严防死守杜绝并发症出现。本着这样的原则,于主任才创造近100%成功率的造瘘成功数字。 高位造瘘 救耄耋老太 于国涛:医生就是抢救病人生命的桥梁,手术做得好只能说成功了一半,瘘能通畅使用了,病人生命得到延长,才是真成功了。 7年前,河北省的张老太太因为急性肾功能衰竭,自体肾脏完全丧失功能,血肌苷高达每升1200微摩/每升,只有血液透析还有可能挽救老太太的生命。透析之前要先造瘘,但是老人又胖又肿,胳膊桡动脉搏动非常弱,浅静脉几乎看不到,护士们静脉穿刺都找不到血管。而且病人还装着一个心脏起搏器,按照规定装起搏器的一侧血管不能造瘘。当地医院紧急求救,于主任紧急前往会诊。 由于长期输液,老人的血管情况很差,适用于普通造瘘患者的可用血管头静脉已经闭塞,根本摸不到。在这种情况下,唯有做"高位动静脉内瘘"才有一线希望重新帮助老人"打通"透析的生命通道,可患者已经是高龄,又身患多种疾病,手术的风险太大。患者和家属求生欲望很强,请于主任一定想办法救救老太太。 于主任在没有起搏器的一侧上肢血管开始造瘘,打开血管之后,情况比预计的还要复杂,老太太动脉近心端管腔严重狭窄,动脉严重硬化,布满斑块,根本没有造瘘的条件。于主任凭着自己那灵巧的双手,轻轻清理斑块,打破常规手术模式,将血管充分游离,在老人的"肘正中静脉"和"桡动脉起始部"进行动静脉"吻合"。术后3天内,于主任白天每2小时为老太太检查一次瘘管情况,夜间每4小时检查一次,过了堵塞、出血一道道关。 3周之后,动静脉内瘘第一次使用,透析室护士一针穿刺成功,血流量达到240毫升。这根神奇的瘘管陪伴了老太太7年,老太太也记住了这位为她搭建生命通道的人。不久前,老太太90岁大寿之日,向于主任电话道谢,说自己这7年的生命是于主任给的。 劝提前造瘘 被患者抱着跳楼 于国涛:病人的医学知识有限,医生有责任在治疗的同时,宣传更加科学更加人性的就医理念。 "我们国家预防性造瘘宣传做得太少了,我们很多病人都是到最后实在不行了,才造瘘透析,这样非常影响生存时间。"于主任说。因为肾脏疾病发病隐匿,往往发现时肾脏功能已经完全衰竭。还有的病人觉得自己还能排尿,非要等到并发症出来才肯透析,这样的病人只能先临时插管紧急透析,等瘘做好了再用内瘘透析。病人痛苦不说,还容易出现严重的并发症。于主任说,目前接触的病人95%以上都是先在腹股沟、颈部等处的大静脉插管紧急透析,非常容易导致深静脉血栓形成、插管时误插或损伤动脉、导管感染、出血、透析不彻底等问题出现。而且临时管只能用一个月就要更换位置,把病人血管都破坏了。 在一些发达国家和地区,"预防性造瘘"做得很普遍。病人血液中肌酐(检测肾脏功能的化验指标)超过300-600微摩/每升(各国家标准不同),医生就建议病人进行造瘘,为可能的透析治疗做好准备,这样病人一旦病情发生变化,随时可以接受透析治疗。但是,目前,我们身边的病人不接受,一般要到万不得已才造瘘。于主任给我们讲了这样一个故事。天津一家医院请他去为一个42岁的男病人进行血管疾病会诊,于主任发现这个病人肾功能长期不全,肌酐已经高达560微摩/每升,而且病情发展很快,建议他进行预防性造瘘,为透析作准备。没想到,这个病人听说大夫预见他要透析,还要提前造瘘,说什么也不肯,抱住于主任要跳楼。于主任给病人讲明利害,因为他本身有血管病,担心有危险需要透析时血管质量就不具备造瘘条件了。可病人就是不接受。半年之后,这个病人再找于主任做瘘时,只能先在腹股沟处的大静脉插管紧急透析,病人经过抢救才保住了生命,非常后悔没有听医生的话。 于主任办公室的墙上有一面锦旗,是一位68岁的老人送的,上面写着"天津瘘王血管精英"8个字。送锦旗的病人在一家医院请于主任做了"动静脉内瘘成形术"。术后第三天,瘘口处开始不明原因的出血,眼看瘘就保不住了,医院请于主任会诊。于主任认真看了病历、用药,没有发现问题。究竟是什么导致出血不止呢?细心的于主任突然看见病人床旁桌上有一支肝素注射液,这是一种常用的抗凝药。询问护士,得到的回答是给病人封静脉双腔导管用的。于主任经过追问用量,并马上化验相关凝血项目,结果回报各项指标明显高于正常,有个别指标已经测不出数值,找到了出血的原因。原来是护士未注意肝素的用量,给病人封管时,大量抗凝药进入病人体内,导致出血。于主任马上嘱护士给病人静脉快速注射中和肝素的鱼精蛋白后,经过半小时局部压迫,止住了出血,病人病情立刻稳定,内瘘保住了。 很多人将于主任赞为"瘘王",于主任说,他不在意"王不王",只要把技术练精了,尽最大能力保证透析病人生命通道畅通,就尽到了医生的职责。(通讯员李哲)
进行血液透析治疗的终末期肾衰竭患者首先要解决的问题是血管通路的建立,一条好的血管通路,能够延长患者的生命,减轻患者的痛苦,并能够提高患者的生活质量。保护好动静脉内瘘,减少并发症的发生,是直接影响到患者长期存活和透析效果的重要因素。可以说血管通路是这些患者的生命线。自1996年~2005年10月作者行各种术式的血管通路2 000例(2 280次),现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组男1 036例,女964例,男:女为1.07:1。年龄12~93岁(平均61岁)。共行各种术式血管通路手术2 280次。原发病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、红斑狼疮性肾病、痛风性肾病、尿路梗阻、肿瘤化疗和其它药物引起的慢性肾功能衰竭。1.2 方法 鼻烟窝动静脉内瘘成形术995次,腕部及腕上部动静脉内瘘成形术1 110次,肘部动静脉内瘘成形术112次,足背动脉与大隐静脉动静脉内瘘成形术2次,人工血管移植动静脉内瘘成形术36次,永久性双腔导管(颈内静脉或股静脉)置入术25次。2 结果2 000例患者中有236例因血管通路闭塞等原因曾施行过2次以上血管通路手术。自体动静脉内瘘2 219次,术后至内瘘使用前闭塞者32例,其余病例内瘘通畅并正常使用,通畅率达98.56%。内瘘使用后闭塞者153例,均选择其它部位再次手术或改为其它方式的血管通路,其中包括接受2次以上手术者。肘部动静脉内瘘112次中仅有2例在内瘘使用后闭塞,出现吻合口远端不同程度肢体缺血者15例,因严重缺血或难以控制的心衰通过手术闭合内瘘2例。人工血管移植动静脉内瘘36例术后至使用前均未发生闭塞,并正常使用,2例穿刺后出现血肿合并感染形成脓肿,经清创引流后内瘘继续使用,其中1例人工血管表面皮肤不愈合致人工血管外露,但仍使用1年后再次发生出血和血肿,最终闭合内瘘并切除人工血管。人工血管内血栓形成6例,经取栓或内瘘重建术能够继续使用者4例,2例因静脉长段狭窄未能重建内瘘。全组病例术后出现假性动脉瘤4例,1例形成血肿未予处理,其它3例予以结扎切除,选择其它部位再次手术。25例永久性导管置入者,首次使用时有2例患者于血液透析时出现血流量不足,经调整导管后,血流量达到正常。3 讨论3.1 血管通路的选择 终末期肾衰竭患者应选择永久性的血管通路,其包括自体动静脉内瘘(Arteriovenous fistulas,AVF)、移植血管内瘘和长期留置导管3种形式。世界各地通路类型的选择有很大差异,在美国移植血管内瘘和长期导管的使用率较高,而欧洲和亚洲患者绝大多数以AVF为长期血管通路。Reddan[1] 报道,1 854例美国血透患者中,以移植血管内瘘和长期导管作为通路的患者分别占49% 和23% ,仅28%采用AVF。欧洲一组报道显示,3 073例维持血透患者中,AVF占85.8%(2 638例),移植血管内瘘和长期留置导管分别占8.5% 和5.6% ;2000年上海透析移植登记资料显示,3 975例透析患者永久性血管通路3 456例,占86.9% ,其中AVF 3 354例(97%),移植血管内瘘73例(2.1%)[2]。AVF具有手术操作相对简单、费用低廉、取材方便、长期通畅率高和并发症少等优点,目前仍是国内首选的血管通路。移植血管内瘘材料选择聚四氟乙烯(PTFE)人工血管作为移植物,该人工血管内瘘具有组织相容性好、通畅率高、血流量大和易穿刺等优点。不足的是其操作相对复杂、费用昂贵、并发症发生率高。而长期留置导管具有操作简单、术后能够立刻使用、不影响循环系统等优点,但其管路暴露易发生感染及管路堵塞,至少每次透析后都需要用抗凝剂封闭导管。因此,慢性透析患者建立血管通路的次序是:AVF—移植血管内瘘—长期导管。对于自身血管条件差或心功能极差等原因不能建立AVF者,可选择后2种形式的血管通路。3.1.1 术前血管条件的评估及手术部位确定 术前应仔细检查患者前臂血管的情况,检查的项目包括动脉搏动的强弱,邻近表浅主干静脉的充盈、弹性、连续性及走行。根据血管评估的结果决定施行鼻烟窝部、腕部、前臂或肘窝部动脉内瘘成形术。手术部位主要是根据患者的血管状况选择,尽可能在血管远端手术,使其有限血管获得长期有效的利用[3]。手术部位选择的原则为:对于右手为优势者先左侧后右侧(先左后右),由上肢的远端到近端(由远到近)。对于桡动脉或头静脉不佳的患者,可选择尺动脉与贵要静脉吻合。如行肘窝部内瘘成形术也应该在肱动脉分叉以下的桡动脉起始段与肘正中静脉吻合,尽量避免在肱动脉主干上与静脉吻合,以免出现吻合口远端肢体的缺血或顽固反复发作的心功能衰竭。对于血管条件好的患者,应首先选择鼻烟窝动静脉内瘘,其具有其它部位内瘘不可比拟的优点:首先此部位动脉及静脉相距较近,不用过多的分离静脉,手术损伤小、切口也较小约1~1.5 cm,很少会出现静脉的成角或外在的牵拉压迫;由于是桡动脉掌深支与头静脉吻合,对手部供血影响较小,术中将桡动脉掌深支远端结扎,不会出现窃血综合征,同时对心功能的影响也较小;手术部位在腕部以下,腕部的头静脉可用作透析穿刺和再次手术的备选部位,一旦内瘘闭塞可改为腕部内瘘,增加了穿刺部位和再次手术的机会[4]。3.1.2 吻合方式:端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。端端吻合技术要求较高,必须结扎远端动脉而影响远端肢体的供血。侧侧吻合需分别游离较长一段动静脉,手术损伤较大,由于动脉血向远心端的浅静脉内灌注,可以出现手背部浅静脉怒张、皮肤色素沉着、甚至出现皮肤的表浅溃疡等静脉高压的表现。动静脉内瘘对心功能有一定影响,不同动静脉内瘘吻合方式的影响程度不一样,以端一侧吻合最佳[5],将静脉离断,远心端结扎,近心端与动脉的侧壁吻合。3.2 术中操作要点 静脉应游离充分,行端侧吻合后的静脉应自然的呈半弧形与动脉前侧壁连接,避免因静脉游离过短而出现的成角。吻合口的口径应控制在6 mm左右,术中不需要全身肝素化,但在吻合即将完成前需分别向动、静脉近心端注入低浓度的肝素盐水。吻合完毕后,瘘口周围及沿头静脉走行应触及较明显震颤并闻及血管杂音,根据病人凝血情况及内瘘通畅情况决定术后是否需要抗凝治疗。3.3 术后并发症处理3.3.1 术后即刻出现的吻合口血栓形成闭塞 病人往往有血液高凝状态,术中即可发现创面的出血很快形成血块,或追问病史在血液透析时透析器中容易凝血,如术后发现震颤及血管杂音消失,可立即按0.5mg/kg静脉推注肝素钠,5 min后用手指反复按压吻合口,90%以上的内瘘能够再通。这种情况应在术后给予抗凝治疗5~7 d。3.3.2 术后切口出血 吻合口缝合严密情况下,出血往往与患者的血小板减低、凝血功能障碍、过量使用肝素有关。术前应安排好血液透析的时间,尽量手术当天安排血液透析,以免透析时使用肝素后切口出血。肝素使用过量者,可以用鱼精蛋白中和肝素。同时可以采取局部压迫的方法,准确适度压迫吻合口的部位20~30 min,往往能够有效止血,然后再稍加压包扎,但要注意指压和包扎时均不能完全压闭瘘口。3.3.3 术后出现顽固的不易控制的心功能衰竭 主要由于高位的动静脉内瘘引起如肘正中静脉与肱动脉吻合,或者是患者的心功能极差,不能耐受很小的心脏负荷。对于考虑瘘口过大、静脉明显扩张者,可适当缩窄近瘘口部位的静脉。如经过内科治疗无效往往需要关闭内瘘,采取中心静脉插管透析或改为腹膜透析。3.3.4 术后出现瘘口远端肢体缺血 病人表现为手部苍白、发凉、疼痛、活动障碍甚至出现手指坏死等缺血改变,这种情况与高位内瘘并伴有上肢小动脉硬化狭窄闭塞有关。一般通过采取保温、扩张血管药物治疗等措施,缓解缺血症状。严重者也需要关闭内瘘。3.3.5 假性动脉瘤形成 感染、营养不良、动静脉管壁薄弱及动脉硬化等因素可发生吻合口撕裂,而导致假性动脉瘤形成。其表现为瘘口部位逐渐增大的搏动性肿块,血管彩超可见瘤腔内有血流讯号,并可看到血液流入腔内的破口。本组曾出现4例假性动脉瘤,3例予以结扎切除重新建立内瘘;另1例准备手术前行彩超和血管造影发现假性动脉瘤未显影,考虑瘤腔内血肿形成,未予处理。目前自体动静脉内瘘仍然是最佳的血管通路,与其他的血管通路相比,具有通畅率高、使用时间长、并发症少等优点。在不同的地区和不同的医院动静脉内瘘可以由泌尿科、肾内科、血管外科、骨科或显微外科来完成,各科医生应不断地总结经验,吸取教训。尽最大努力保持患者生命线的通畅,尽最大可能减少并发症的发生。
透析“生命线”:一个合格的动静脉内瘘 血液透析用自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉人工吻合所形成的新的血管通道,是维持性血液透析患者首选的血管通路,为透析治疗过程中患者血液进入体外循环提供保障,称为透析患者的“生命线”。 什么是一个合格的自体动静脉内瘘呢?这要从内瘘的建立时机、血管选择、内瘘评估等方面说起。 自体动静脉内瘘手术时机 应于透析前6个月建立,KDOQI指南建议患者eGFR﹤25ml/min时建立。 自体动静脉内瘘选择血管的原则 先非优势手、先远端后近端,即腕部(桡动脉-头静脉,尺动脉-贵要静脉)、前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位)、肘部(肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉)。 自体动静脉内瘘的血管选择标准 (1)静脉:直径﹥2,5mm;用于血管搭桥内瘘的静脉﹥2.5mm,要求无狭窄或阻塞、相关深静脉通畅、同侧中心静脉无狭窄。 (2)动脉:直径﹥2mm,掌动脉弓通畅,双上肢动脉压差﹤20mmhg。 (3)手术吻合方式:分为端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合,以端侧吻合最常用,吻合口直径5-8mm为宜。 自体动静脉内瘘手术的禁忌症 (1)Allen试验阳性者; (2)各种原因不能配合手术者; (3)明显出血倾向或凝血异常者; (4)手术区域皮肤感染或严重烧伤者; (5)严重心衰、心律失常者。 自体动静脉内瘘术后2周应开始做束臂握拳练习以促进动静脉内瘘成熟;一般来讲,动静脉内瘘手术后8周可以使用,糖尿病或血管条件差者可能需要延长;在使用时,一个合格的动静脉内瘘需要具备: (1)动静脉内瘘吻合口震颤良好,内瘘静脉端走形平直、表浅、易穿刺。 (2)血流量﹥600ml/min,透析时体外循环血流量﹥200ml/min。 (3)血管直径﹥6mm,距离皮肤深度﹤6mm,可穿刺区域﹥6cm。