1.内科治疗通常无效,复发率高,现在也很少使用。目前非手术治疗仅限全身麻醉风险很大的患者。体外震波碎石的复发率约20%;溶石治疗的复发率甚至高达50%。2.外科治疗(1)胆囊结石胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊,最常用的手术方法仍然是胆囊切除术(胆囊切除术包括传统的开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术(LC))。①腹腔镜胆囊切除术LC创伤小、手术后恢复快,常是首选的手术方式;②传统胆囊切除术逐渐“退居二线”,多用于无法LC或LC困难而中转开腹病例;③腹腔镜保胆取石术,易复发,有争议;④胆囊造瘘术,紧急情况下施行;(2)胆管结石同胆囊结石的治疗手段相似,目前也以手术取出胆结石为主要治疗手段。常用的方法有内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、腹腔镜胆总管探查术、开腹胆总管探查术。①ERCP:经口在胃镜下切开Oddi括约肌,逆行进入胆管,取出结石。创伤小、恢复快,但使用范围相对较窄(结石较大、肝内胆管结石、多发结石、解剖结构改变或结石嵌顿时失败率高),且切开破坏了Oddi括约肌生理功能,有潜在胆道逆行感染风险,保留胆囊增加了结石复发风险。②腹腔镜胆总管探查术:在微创腹腔镜下切除有结石复发可能的胆囊,并自胆囊管或胆总管作一小切口伸入胆道镜通过取石网篮等工具取出结石。具有微创、取石彻底、复发率低等优点,目前最为常用的处理胆管结石的方法。③开腹胆总管探查术:随着微创技术的发展目前已较少应用,目前多用于ERCP和腹腔镜胆总管探查都不易取出的结石。
原创2019-06-05陶美皊/健康界 肿瘤频道 认证作者 “良好的心态是战胜疾病的良药” 说起胰腺癌,很多人都会谈之色变,因为胰腺癌是世界上最为致命的癌症之一。尽管胰腺癌在所有癌症中仅占3%的比例,但五年生存率还不到5%,故有“癌中之王”之称。 据2018年全国肿瘤登记中心收集的胰腺癌数据显示,2015年全国胰腺癌发病例数和死亡例数分别为9.5万和8.5万,位居恶性肿瘤发病和死亡的第10位和第6位,胰腺癌发病率与死亡率之比为1:0.89。美国流行病学数据预计,2030年胰腺癌在全球死亡率将位居第二位,仅次于肺癌,成为名符其实的癌中之王。 面对如此凶残的胰腺癌,患者该如何及时应对,并争取最大的生存希望?北京天坛医院普外科主任张洪义教授从医20多年,对肝胆胰、胃肠等疑难复杂疾病的诊断和治疗有着丰富的经验,带领我们来正视胰腺癌! 图片来源:图虫创意 年轻患者逐年增加 预防是关键 曾经一度被认为是老年人才会得的胰腺癌,现在发病率却逐年上升,并呈现出越来越年轻化的趋势。 “我见过最年轻的胰腺癌患者只有十几岁。过去胰腺癌患者多发于六七十岁的老人,如今各个年龄段的都有,而且往年轻化发展。”张洪义分析,因为现在科技越来越发达,像CT、核磁、PET-CT、ERCP、MRCP、三维成像等检查技术越来越先进,所以肿瘤能更早的被发现。 另外,不合理的饮食习惯和不健康的生活方式也是导致胰腺癌患者越来越年轻化的几个诱因,如长期吸烟、过量饮酒、熬夜、工作压力大等。 近年来,有调查报告显示,II型糖尿病和胰腺炎人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群。张洪义建议,这类人群应定期进行胰腺的影像学、生化以及一些肿瘤标志物的检测,来预防进一步演化为胰腺癌的可能性。另外,养成良好的生活习惯和健康的生活模式也是预防胰腺癌的重要方式,如忌烟限酒、少吃甜食及高脂食物、规律运动等。 为何五年生存率较低 虽然胰腺癌的发病率在逐年上升,但是五年生存率并没有得到明显的提高。张洪义认为主要与以下两个因素有关: 1.胰腺的位置比较特殊,肠细胞上静脉、肠细胞上动脉、门静脉、脾静脉、肝动脉以及下腔静脉正好包围着它,使得早期的常规体检不容易发现胰腺病变。另外,胰腺癌细胞容易侵犯到周围的动脉、淋巴和神经,如果侵犯到血管,癌细胞就比较容易转移。一旦发生转移,治愈率就会较低。 2.恶性肿瘤的治疗主要体现在血管性治疗上,通过外科、介入、化疗、靶向治疗及综合治疗等方法才能总体提高恶性肿瘤的生存率。虽然胰腺癌的手术切除率提高了,但是针对胰腺癌敏感的化疗药物和靶向药物较少,有效的治疗方法比较局限,这也是导致胰腺癌患者五年生存率不高的一个原因。 什么治疗方式更有效 “在胰腺癌早期,如果没有出现血管损害,没有发生周围转移,比较好的治疗方式是以手术切除为主;如果周围发生转移,出现黄疸或者梗阻,需要根据患者病情采取针对性的治疗方式。”张洪义说,天坛医院普外科提倡肝胆胰等肿瘤的综合治疗方案,不但要进行手术切除,还要进行围手术期的处理,包括引流、降期、靶向治疗等方式,进一步提高患者的生活质量。 近年来,精准外科的理念和范式受到国内外同行的普遍推崇和响应,并已渗透至多个专科,胰腺癌的治疗也不例外。 所谓精准外科理念,张洪义指出,就是利用现代化的仪器更加精准的进行诊断,进而精准的完成手术,其中,与手术相关的影像、麻醉、护理及术后处理方式都包含在精准外科理念之中。“像我今天做的胆囊癌的手术,癌细胞已侵犯到横结肠、十二指肠。如果用传统治疗方式不一定能解决它,但是通过精准外科技术就能使一些不能切除的切除掉,一些残留的癌细胞尽量少量残留,进而改善患者的预后状态。” 如今,MDT已发展成为中晚期胰腺癌最适宜的诊疗模式。MDT不仅强调多学科团队的协作,而且还强调个性化治疗。“如果胰腺癌患者还有高血压、糖尿病或者心脏病等问题,这时就需要多学科团队共同会诊,制定出个性化的治疗方案。另外,术前的围手术期处理,以及术后的精准医学治疗和辅助治疗都贯穿在胰腺癌治疗当中。所以MDT团队对胰腺癌的诊治非常重要。”张洪义如是说。 如何与患者沟通病情 很多名人因胰腺癌而去世,香港演员沈殿霞、著名男高音帕瓦罗蒂、苹果之父乔布斯等人都难逃此癌魔爪。面对号称“癌中之王”的胰腺癌,患者的反应往往过于极端,认为只有“死路一条”,不治也罢。其实,这种想法是不可取的。据国内媒体报道,有的胰腺癌患者在治疗后都已生活了20年。 “与患者沟通时,我们会告诉他胰腺癌是可控的,也是可治的,如果是在早期也是可以治愈的。”张洪义表示,每个阶段都有每个阶段的治疗方式。对于早期胰腺癌患者,我们会鼓励他要保持一种乐观的态度积极治疗;对于晚期胰腺癌患者,我们也有针对性的治疗方式来提高患者的生存质量。 “我觉得,保持乐观的态度和无畏的战胜肿瘤的信心非常重要。好多晚期癌症患者都不去过度治疗,而是用心理疗法改善自己的状态,这种方式也是可以提倡的。”张洪义如是说。 后记 翻看张教授的微信朋友圈,笔者发现他是一个既热爱工作,又热爱生活,还懂得感恩的一个人。 张教授曾在朋友圈里转发过这样一篇文章:一位90岁的老人,被确诊癌症后拒绝了治疗,而是选择去看看世界。他的转发语是“和我想的一样”。 估计每个人都曾有过这样的设想:如果将来不幸得了不治之症,我会怎么办?笔者也不例外。 或许是常年跟患者接触的原因,张教授对癌症也有着自己的一番理解,“医生对患者‘常常去帮助,总是去安慰’。但是医生也只是一个普通人,而不是神。随遇而安也不失为一种态度,至于能不能治愈,那就遵循大自然的规律吧。” 【专家简介】 张洪义,男,博士,博士导师,主任医师,首都医科大学附属天坛医院普通外科主任。 目前为中国科技部973国家重点课题评审专家库成员,国家肿瘤联盟普通外科专业委员会主任委员、中国研究型医院肝胆胰专业委员会副主任委员、第九、十届全军肝胆外科专业学组副主任委员,中国医师协会肝脏常务委员、北京介入医师协会常务委员、吴阶平基金会肿瘤微创介入治疗组副主任委员,中国临床医生杂志副主编,解放军总医院、安徽医科大学教授、博士导师。 先后开展了原位肝脏、胰腺癌的各种疑难手术、肝联合胰十二指肠切除手术、肝脏中叶切除。腹腔镜肝切除、腹腔镜胃切除、低位直肠癌手术等具有国内领先技术的手术,提出并建立了原发性肝癌精准序贯治疗理论体系。拥有军队“十一五、十二五重大研究专项”等课题8项;省部级奖8项,其中高等级二等奖4项。 本文为健康界原创,如需转载请联系作者
肝脏和胆囊是密不可分的器官,常常一个脏器发生疾病就会导致临近的脏器收到影响。让我们来探究一下自身与体内肝胆之间的“爱恨情仇”古人用“肝胆相照”,来形容两人气味相投,互相扶持。从医学角度讲,肝与胆的确是一对“患难之交”。胆汁之所以能正常发挥作用,要依靠肝的疏泄功能;反之,胆汁排泄不畅也会影响到肝。另外,在情绪方面也反映了肝胆的密切关系,比如怒伤肝,对胆也不好,只有肝胆之间彼此协调,我们的“胆色”才会“壮”。01什么是胆结石?胆结石是胆道系统(胆囊和胆管)内发生结石的疾病。按照胆结石所在部位分类:胆囊结石,肝外胆管结石,肝胆管结石多为多发,多为胆固醇类结石单发或多发,多为胆色素混合结石多为多发,可有蛔虫残体为核心,均为胆色素混合结石02“石头”从何而来?1.胆固醇结石与胆汁内胆固醇过饱和、胆固醇的成核过程异常、胆囊功能异常有关。胆固醇结石在女性中多见,由于雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和,妊娠、绝经影响胆囊排空,怀孕次数、口服避孕药等,与胆固醇结石有关;高饱和脂肪、胆固醇膳食,是胆囊结石的高危因素之一,老年人胆囊功能紊乱、胆汁过度浓缩,沉淀,易患胆囊结石。2.胆色素结石大多属胆色素混合结石,主要成分为胆红素钙。主要发生在肝内、外胆管内。胆道感染和胆汁瘀滞,是胆色素结石形成的主要原因。胆道蛔虫病,是胆道感染的重要原因,蛔虫残体又可作为胆结石核心,在胆色素结石形成中起重要作用。03怎样预防胆结石?1.坚持运动,控制体重胆结石与肥胖、运动量少有关,体重超过正常标准15%以上者,患胆结石的可能性比正常人增加5倍。预防胆结石可以从维持正常体重开始,超重、肥胖人群可进行运动减重。体重指数计算公式:2.规律进食,吃早餐有好处胆囊是储存和浓缩胆汁的器官,进食促使胆囊收缩、并刺激胆汁分泌,胆汁排入肠道后可帮助消化。胆囊内胆汁在晚饭后,重新开始储存,若隔天不吃早餐,经过大约12小时的贮存、浓缩,胆汁中的胆固醇的饱和度较高,容易形成胆固醇结晶析出,日久便形成结石。因此,盲目节食、不食早餐不可取。3.减少高脂肪、高热量、过甜食物摄入高脂肪、高热量等食物,使机体代谢紊乱,剩余营养聚积在体内导致肥胖,血和胆汁中胆固醇浓度偏高,导致胆囊内胆汁比例失调,形成胆结石。4.多食含纤维素、维C丰富的食物高纤维素(蔬菜水果)有助于降低疏水性胆汁酸含量,改善胆固醇代谢,可预防结石的形成;增加维生素C、含钙饮食(比如:豆制品)的摄入也可降低胆结石发生率。5.素食者应适当补充卵磷脂正常人胆囊内的胆固醇与胆盐、卵磷脂,以一定比例混合呈微胶粒状,悬浮在胆汁中,当这一比例破坏容易形成胆结石。一些素食者摄入卵磷脂(蛋黄素)不足,素食中过多的纤维素,妨碍了肠道对胆汁酸的重吸收,使胆汁中胆盐、卵磷脂比例减少,易形成胆结石。素食者适当补充卵磷脂,可预防胆结石。含卵磷脂丰富的素食,有:核桃、牛奶、大豆、谷类、海带、黑木耳、红花籽油、玉米油等等。其它含卵磷脂丰富的食物有:蛋黄、鱼头、鳗鱼、小鱼、动物肝脏等等。6.注意饮食卫生,避免寄生虫感染饮食不洁,吞入蛔虫卵,蛔虫可逆流进入胆道,在胆道产卵、死亡、引起胆道感染,均可成为结石的核心体,形成胆结石。04怎样治疗胆结石?内科治疗通常无效,复发率高,现在也很少使用。目前非手术治疗仅限全身麻醉风险很大的患者。体外震波碎石的复发率约20%溶石治疗的复发率甚至高达50%外科治疗胆囊结石:胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊,最常用的手术方法仍然是胆囊切除术。(胆囊切除术包括传统的开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术(LC))。腹腔镜胆囊切除术LC(创伤小、手术后恢复快,常是首选的手术方式)传统胆囊切除术(逐渐“退居二线”,多用于无法LC或LC困难而中转开腹病例)腹腔镜保胆取石术(易复发,有争议)胆囊造瘘术(紧急情况下施行) 胆管结石:同胆囊结石的治疗手段相似目前也以手术取出胆结石为主要治疗手段。常用的方法有内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、腹腔镜胆总管探查术、开腹胆总管探查术。ERCP:经口在胃镜下切开Oddi括约肌,逆行进入胆管,取出结石。创伤小、恢复快;但使用范围相对较窄(结石较大、肝内胆管结石、多发结石、解剖结构改变或结石嵌顿时失败率高)且切开破坏了Oddi括约肌生理功能有潜在胆道逆行感染风险、保留胆囊增加了结石复发风险。腹腔镜胆总管探查术:在微创腹腔镜下切除有结石复发可能的胆囊并自胆囊管或胆总管作一小切口伸入胆道镜通过取石网篮等工具取出结石。具有微创、取石彻底、复发率低等优点,目前最为常用的处理胆管结石的方法。开腹胆总管探查术:随着微创技术的发展目前已较少应用,目前多用在ERCP和腹腔镜胆总管探查都不易取出的结石。05总结胆结石是胆道系统(胆囊和胆管)内发生结石的疾病。与年龄、性别、胆道寄生虫感染等因素特别是饮食有着密切关系。建议保持良好的生活及饮食习惯,规律运动规律饮食,保持健康体重,多食含纤维素、维C丰富的食物,少食高脂肪、高糖食物预防。目前治疗方法以手术治疗为主,随着当前外科治疗技术的迅猛发展,胆结石的治疗逐渐朝着减轻患者痛苦的微创、精准方面发展。建议广大患者朋友到正规的医疗机构进行规范治疗。天坛医院普外科愿普天下有“胆”无“石”!天坛医院普通外科建于1956年,是外科系统中重要的组成科室之一,集医疗、教学、科研于一体,归属于首都医科大学普通外科学系。目前科室拥有多名教授、副教授、研究生导师及高级职称医师,每年培养多名博士生和硕士生。同时,承担有国家自然科学基金课题和市科委科研课题。科室下设肝胆、胃肠、甲状腺疝外科三个专业组组成。随着医院搬迁到花乡新址,医院普外科也迎来了新的发展机遇,在学科带头人张洪义教授的领导下,天坛医院普外将继续扩大与国内知名医疗中心及专家的合作,建立实体MDT大学科联合引领国内普外科多种复杂疾病制定诊疗规范。
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