王霄英
主任医师 教授
科主任
医学影像科肖江喜
主任医师 教授
3.5
医学影像科宋鲁新
主任医师 教授
3.5
医学影像科秦乃姗
主任医师 副教授
3.5
医学影像科高玉洁
主任医师 教授
3.5
医学影像科蒋学祥
主任医师 教授
3.5
医学影像科任全敬
主任医师 教授
3.5
医学影像科王仪生
主任医师 教授
3.5
医学影像科孙晓伟
主任医师
3.4
医学影像科孙洪跃
主任医师
3.4
王鹤
副主任医师
3.4
医学影像科李飞宇
副主任医师
3.4
医学影像科许玉峰
副主任医师
3.4
医学影像科朱天照
副主任医师
3.4
医学影像科侯振亚
副主任医师 副教授
3.4
医学影像科崔爱国
副主任医师
3.4
医学影像科高莉
副主任医师
3.4
医学影像科朱颖
副主任医师
3.4
医学影像科邱建星
副主任医师 讲师
3.4
医学影像科郭丽
副主任医师
3.4
郭小超
副主任医师
3.4
医学影像科吴静云
副主任医师
3.4
医学影像科刘婧
副主任医师
3.4
医学影像科容蓉
主治医师
3.3
医学影像科王中哿
主治医师
3.3
医学影像科黄勇
主治医师
3.3
医学影像科瓮国清
主治医师
3.3
医学影像科陈卫东
主治医师
3.3
医学影像科郭雪梅
主治医师
3.3
医学影像科何静
主治医师
3.3
胡晓煜
主治医师
3.3
医学影像科侯超
主治医师
3.3
肾脏囊性病变(亦可称为囊性肾病),是指一组在肾脏内表现为单个或多个内含液体囊性病灶的疾病。随着医学影像学的飞速发展,高分辨率B型超声、CT(特别是多排螺旋CT)应用临床后,肾脏囊性病变的检出率明显增多。目前,肾脏囊性病变已经成为临床上最为常见的肾脏疾患,其中发病率最高的是单纯性肾囊肿,其次为多囊肾,再次为较少见的囊性病变(包括多房囊性肾瘤/癌)(具体见表1)。肾脏囊性病变的Bosniak分级25年前,Morton A. Bosniak博士为了更准确评估并诊断肾脏囊性病变提出了著名的Bosniak 肾囊肿分级标准。经过多年临床实践应用及更新该标准逐渐完善,标准依据影像学特征将肾脏囊性占位病变分为四型:Ⅰ型即单纯性肾囊肿,病灶囊壁边缘清晰,呈圆形,密度均匀且CT值<20Hu,囊壁薄且无强化,囊内无分隔、无钙化;Ⅱ型即轻度复杂肾囊肿,表现为囊壁边缘轻度不规则,可伴钙化,可有厚度<1 mm细小分隔,分隔光滑且无增厚及强化,或高密度囊肿密度均匀无强化且直径<3 cm,其中还包括ⅡF型即不能归为Ⅱ或Ⅲ的、分隔或囊壁略增厚、直径>3 cm的高密度囊肿,依据病变异常程度需要随访1-4年,ⅡF型的提出降低了良性Ⅲ型病变手术切除的比率;Ⅲ型即中度复杂囊肿,囊肿密度不均匀,有可测量的强化,囊内分隔厚度≥2 mm,可见壁结节及不规则钙化;Ⅳ型即囊性肾癌或是其它伴有巨大囊肿或坏死成分的恶性病变,囊壁不规则增厚伴强化之壁结节。一般认为Ⅲ型及Ⅳ型病灶需要手术切除,但是一些回顾性研究也发现部分手术切除的Ⅲ型病灶是良性的。对于Bosniak 分型存在一些争议,即该分型方法受主观因素影响较大,各型评价标准之间区别不十分明确,最终导致影像评估者之间的差异较大。不断积累经验并随访病灶标本的病理结果能够缩小上述问题的影响。Bosniak分型方法较常应用于肾脏囊性病变的CT影像评估,对于肾脏囊性病变的灰阶超声或是彩色多普勒超声则无法直接应用Bosniak分级标准。超声检查对于一部分CT表现为高密度影或假性强化病灶的评估具有重要意义,能够对于Ⅰ型、Ⅱ型(良性病变)与ⅡF型、Ⅲ型、Ⅳ型(可疑恶性或恶性病变)进行鉴别。有报道表明59%的Ⅲ型肾囊性病变是恶性的。总之,Bosniak分型对于复杂性肾脏囊肿及囊性肿物的诊断及指导治疗原则具有重要意义,帮助无数患者避免了不必要的外科手术。超声的诊断价值复杂性肾囊肿通常是被超声首先发现的,同时超声检查也常用于其它影像学方法发现的肾脏囊性病变的进一步评价。确保使用最佳的解剖声窗才能得到最佳的肾脏超声影像,通常超声对右肾的成像效果较好。彩色多普勒技术能够准确分辨病灶内是否存在血流,对于肾脏囊性病变的良恶性判断颇有价值。此外组织谐波成像及经静脉注射微泡超声对比剂技术有助于提高肾脏囊性占位病变定性判断的准确性。Ascenti等人的研究表明,利用对比剂增强二次谐波技术超声成像能够对肾脏囊性病变进行Bosniak分型。典型单纯肾囊肿超声成像通常表现为边缘光滑整齐的无回声区,其后方有声能增强现象,囊肿壁呈强回声反射的弧形影像。单纯肾囊肿病灶内出血或含有蛋白成分可出现低回声区或分层回声。囊肿内分隔可以产生很强的后回波,并可能导致囊肿内音波反振假影。囊肿的钙化成分可能产生后方声影,导致囊肿其余部分无法显示。肾脏囊性病变内实性成分的典型超声表现是中等回声,无病灶后方增强效应。彩色多普勒超声技术有助于对囊性病变内实性成分的判断。超声成像特别适合引导肾脏囊性占位病变的介入治疗(如射频消融及冷冻治疗),还可用于肾脏囊性病变的术中评估。超声可以对病灶进行准确定位并对其进行直接治疗,最大限度减少对残余肾脏组织的损伤。CT的诊断价值CT是肾脏囊性病变成像及评估的主要方法,特别是MSCT(多排螺旋CT)能够提供亚毫米级的空间分辨率,结合对比剂增强扫描技术使得MSCT广泛应用于肾脏囊性病变的评估。MSCT的引入也使得肾脏囊性病变的CT成像较前更为复杂,甚至必须依据生产厂家的不同进行设置。当然必须坚持一些扫描原则,例如平扫、动脉期(延时30 s)及肾图期(延时70-80 s)必须保持管球曝光参数、显示野(FOV)和层厚一致,确保对病灶强化程度的准确评估;此外较小影像层厚(<1 mm)及重建影像重叠(重叠约20%-50%)能够减少部分容积效应,当然也会造成更庞大的影像数据量及辐射强度。尽管MSCT可以使用影像重建技术(包括多平面重组MPR、容积重现VR等)评估肾脏囊性病变,这些重建技术是否能够确实提高诊断肾脏囊性病变的准确性尚无法确定。CT影像中病灶的强化特性和形态特征,决定了对病灶的良恶性判断。CT影像中病灶的增强特性是由其组织学特性特别是血管丰富与否决定的,例如多房囊性肾癌或肾细胞癌囊变时实行成分通常表现为一过性明显强化,乳头状肾癌通常表现为轻度强化。随着肾脏囊性病变内实性结构细胞类型的不同,其强化的峰值可能较早(如动脉期)或延迟(如肾图期)。确定病灶强化与否需要参考平扫影像,囊性病灶无强化(或强化程度<10 HU)基本可以认为其无血管或血管不丰富,可以诊断为单纯性肾囊肿。肾脏囊性病变内增强程度>15 HU意味着存在实性病变,尽管病变有可能是恶性的(多房囊性肾癌或肾癌囊变),但还有可能是囊性血管平滑肌脂肪瘤、大嗜酸细胞肾瘤或感染性病变。静脉注射对比剂后囊性病灶CT值增加范围在10-15 HU时提示肿瘤性病变可能,这种CT值的 变化还有可能是容积平均、ROI(兴趣区)放置位置、呼吸运动或假性强化(下文详细讨论)所致。肾脏囊性病变中最为常见的是单纯性肾囊肿,成年人的发病率为10%,随着年龄增加囊肿体积增大及数量增多,50岁以上人群的发病率高达27%。单纯性肾囊肿的CT影像有显著特征性,通常表现为肾实质内边缘清晰锐利病灶,无壁或明显分隔,病灶为水样密度,CT值小于20HU,病灶内出血或感染可能导致囊肿密度增高或囊壁增厚;增强CT影像中,动脉期及肾图期单纯性肾囊肿的强化程度小于10HU。尽管事实上注射对比剂后单纯性肾囊肿不会出现强化,但诸多因素的影响可能导致增强后囊肿测量CT值的增加(通常小于10 HU),称为肾囊肿假性强化。增强扫描时肾囊肿周围高密度肾实质或相邻高密度组织结构产生部分容积效应可以导致假性强化,此外较小的肾囊肿(直径<1 cm)、位于肾脏实质内的囊肿、使用探测器排数较多的CT扫描、较高的管球电压也较容易导致肾囊肿假性强化。肾脏囊性病变的影像评估钙化 相对超声对钙化性肾脏囊性病变评估时容易受钙化所产生声影及反射影响,CT平扫对病灶内钙化成分的显示更具优势。良性钙化灶通常表现为少量边缘光滑钙化灶分布于囊壁或间隔,囊性病灶内出现钙乳亦被认为是良性指证。当囊性病变的钙化周围出现强化、结节或囊壁增厚时应考虑手术切除。高密度囊肿 平扫CT值高于20 HU的肾脏囊性病变被称为高密度囊肿,大多数是由囊肿出血、血液分解产物、高蛋白含量或胶质类物质所致。若高密度囊肿边缘光滑锐利、病灶内密度均匀、增强扫描未见病灶强化通常提示良性,超声影像通常仅能提示囊性病变。高密度囊肿的边缘不光滑、平扫或增强扫描提示内部密度不均匀、增强扫描明显强化、或超声影像中出现实性成分均提示恶性可能,需要外科治疗。对于直径>3cm均匀高密度囊肿需要定期随访。分隔 肾脏囊性病变出血或感染后愈合、机化可产生病灶内分隔;两个相邻囊性病灶共用囊壁亦可表现为分隔,CT是评估病灶分隔上的弧形钙化灶的最好评估方法,对于较薄分隔的显示超声优于CT。囊性病灶分隔厚度≤1 mm、分隔光滑、分隔与囊壁连接处无结节样改变或出现弧形钙化均为良性征象;若分隔增厚(>2 mm)、不规则、结节样改变或明显强化均为恶性征象,需要外科手术;囊内分隔光滑但略增厚(1-2 mm)提示病灶为良性但需要随访观察。肾脏囊性病灶内分隔较多(>3)称为多房囊性病变,成人肾脏多房囊性病变最常见的是多房囊性肾瘤及肾细胞癌囊变(多房囊性肾癌),通常多房囊性肾瘤常见于女性,多发囊性肾癌则好发于男性。囊壁厚度 单纯性肾囊肿的囊壁特点是囊壁菲薄不伴结节,只有在增强扫描时可以显示囊壁,若囊肿完全位于肾实质内囊壁厚度无法准确测量。囊性肾癌通常表现为囊壁局部增厚或结节样改变,囊壁厚度>2 mm;但是在微小囊性病灶内检出囊壁增厚比较困难。囊壁增厚还可见于一些非肿瘤性病变,包括囊肿感染、脓肿、囊肿出血、胰源性假性囊肿、血肿机化形成假包膜。囊壁间断多发结节是囊性肾癌的另一征象,由于囊肿内液体提供了声窗使得超声对于微小囊壁结节亦可清晰显示。单纯性肾囊肿依据其特征性影像学表现,通过超声及CT扫描较容易明确诊断。对于其它任何无法满足单纯性肾囊肿诊断标准的含液肾脏占位病变均需要对其进行良恶性鉴别。在超声、CT影像中,通过仔细分析肾脏囊性病变的钙化、密度、分隔,绝大多数良性病灶都应该能得到明确诊断,其中还有一部分病灶需要密切随访。多房性肾脏占位、显著强化、囊壁或分隔出现结节或分隔的肾脏囊性病变需要手术切除,进行细致组织学分析并作出最终诊断。表1:肾脏囊性病变 单纯肾囊肿 复杂性肾囊肿 · 囊肿出血 · 囊肿感染 透析获得性肾囊肿 先天性囊性肾脏病变 · 多囊性肾发育不良(MDK) · 常染色体显性遗传型(成人型)多囊肾 · 常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾 · 肾小球囊肿病 · Von Hippel-Lindau病(VHL) · 结节性硬化症 · Ehlers-Danlos综合征 局灶性肾盂积水 肾盏憩室 肾盂源性囊肿 尿性囊肿 感染/炎症 肾乳头坏死 囊性肾盂错构瘤 囊性占位病灶 · 多房囊性肾瘤 · 囊性肾癌 血管源性病变 · 动脉瘤 · 肾静脉曲张 · 动静脉畸形 · 血肿 · 血管瘤
在前列腺癌的分期时,确定是否有包膜外侵犯是划分局限性和进展性前列腺癌的重要指标,临床对于这两者的治疗有着很大的区别,所以在对前列腺癌患者选择治疗手段和评价预期效果时,必须先准确地识别是否有包膜外侵犯。一般来说,肿瘤生长入前列腺周围脂肪是比较肯定的突破包膜的表现,此外包膜增厚,不规则、局限性突出也是包膜突破的表现。有文献报道,包膜不规则突出时有75%的可能性存在包膜突破,而外形光滑的突出只有不到25%的可能性。使用3.0T MR扫描仪诊断包膜侵犯的效能进一步提高,可以发现范围<2mm的包膜侵犯。 其它与前列腺癌分期有关的表现有:前列腺周围神经血管束侵犯、精囊侵犯、盆底肌侵犯、淋巴结转移、骨转移等,在盆腔扫描范围内磁共振均可做出较准确的评价。前列腺后外侧的神经血管束易受到肿瘤的侵犯,表现为前列腺后外侧有突出的软组织伴正常神经血管束的消失,神经血管束局限性增粗或双侧不对称,这在轴面T1W I上观察较好。磁共振诊断神经血管束侵犯的敏感度、特异度和准确度分别为68%-81%,59%-72%和64%-76%。精囊腺局限性T2WI信号减低、壁增厚和前列腺精囊角消失是精囊受侵犯的表现,冠状面和矢状面图像对于显示精囊基底部的侵犯效果较好。出血、内分泌治疗和放疗后改变也会造成精囊腺T2WI信号的减低,在一定程度上降低了诊断的准确度。有报道称磁共振预测精囊侵犯的敏感度为22%,特异度为88%。淋巴转移是前列腺癌最常见的转移途径,有7%-23%的前列腺癌可以发生淋巴结转移。所以在对怀疑前列腺癌的患者行磁共振检查时,扫描范围应包括整个盆腔,从盆底至骼血管分叉水平,这个范围也是转移最常发生的区域。轴面抑脂T2WI观察淋巴结转移效果较好,表现为边缘清楚的高信号结节,有时融合成团块状,一般最小径>1.0 cm可以考虑淋巴结转移,但病理结果显示<1 cm的淋巴结中也有相当数量存在转移。典型的前列腺癌骨转移为成骨性,表现为T1WI极低、T2WI极低信号,溶骨性转移表现为T1WI低、T2WI高信号病灶。在对71例前列腺癌患者的研究中,磁共振诊断骨转移的敏感度、特异度和准确度分别为94.7%,100%和98.6%,高于同位素的89.5%,84.6%和85.9%O,但扫描范围有限。
1.CT引导下肺穿刺活检的目的:以最小的创伤准确获得肺内(肺门区除外)病变或胸膜病变组织,以供病理学诊断使用,为临床进一步诊疗提供依据。2.CT引导下肺穿刺活检的适应症:a)胸部孤立性占位病变b)肺部多发占位病变c)肺良性病变需取得局部感染细菌学或免疫学诊断以确定治疗计划d)放、化疗前取得肺内恶性占位病灶细胞组织学诊断e)胸腔积液、胸膜增厚伴肺部肿块的定性诊断3.CT引导下肺穿刺活检的禁忌症:a)可疑肺内血管源性病变(血管瘤、肺隔离症、动-静脉畸形、动脉瘤等);b)凝血障碍或有严重出血倾向患者;c)肺内病变可疑为包虫病;d)严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压者;e)肺内或胸腔内化脓性病变者;f)穿刺行径有肺大疱、或肺囊肿者;g)严重恶病质不能配合者;h)病灶位于肺门区、大血管旁、纵隔内或病灶直径小于0.5 cm。4.肺穿刺活检的检查前准备:a)预约或检查前仔细评价患者胸部增强CT影像,判断其病灶是否适宜进行CT引导下穿刺,是否为CT引导下肺穿刺活检术的适应症,明确执行该手术对患者的诊疗意义,初步确定穿刺路径及取材部位;b)仔细询问患者的病史,判断其身体状况是否能承受CT引导下肺穿刺活检术;若患者咳嗽嘱其至呼吸内科开镇咳药物可待因,检查前晚上、检查前30分钟、检查前即刻各口服可待因1片(30mg)。c)排除患者具有肺穿刺活检的禁忌症。d)详细告知患者CT引导下肺穿刺活检的一般过程,减少患者的恐惧心理以配合医生操作e)与患者及家属进行术前谈话,交待可能存在的并发症及穿刺失败等状况,签署知情同意书。f)查血常规及凝血功能,除外凝血功能障碍或出血性病变可能g)训练患者在平静呼吸下屏气,以便在术中很好配合。5.可能出现的不良反应或副作用1)胸膜反应;2)血胸;3)气胸、压缩性肺不张;4)麻醉药物过敏;5)局部出血、渗水;6)伤口感染;7)肺循环及体循环血管气体栓塞8)穿刺不成功;9)损伤局部神经。