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一文读懂腓总神经损伤的修复、康复和重建
对于周围神经的损伤治疗来讲,大的方向无非就史修复、康复和重建三个思路,腓总神经自然也不例外。1.修复首先说说修复。腓总神经损伤后的第一方案肯定是想方设法修复。如果断了,那就先尝试去接起来,因为周围神经是可以再生的。可以再生的。如果只是卡压了(怎么知道是断了还是卡压了?神经B超、肌电图检查一下就清楚了),那就应该选择在适当的时机进行手术减压,这样可以避免神经的进一步损伤和远期不可逆的损伤。具体的修复时机怎么选呢?这个就比较讲究了。比如说如果是完全离断,创面条件比较好,可以在在伤后6-8小时之内进行清创和神经吻合,那有很大概率能恢复大部分功能(前提是缝合的要好一点);对于伤口条件不好的,比如砍你的那个刀子刚从土堆里拿出来,而你又拖了一天才去清创,那就要先清创,暂不缝合,等到第3-7天的时候,看伤口感染风险不大了,再缝合。如果是伤口不好,比如枪弹伤、大范围挫伤、1周以后伤口还很危险,那就需要等到第3-6周的时候进行神经修复了。直白一点就是先看伤口条件,然后不要在第2-3周期间进行神经修复。因为这段时间里神经断端会正在发生着一种特殊的病理生理过程,这个过程叫做walleriance变性,在这个时候去吻合神经,接口位置长不好。如果没有断,只是卡压或者被压坏了(腓总神经由于位置比较表浅,而且靠近腓骨近端,是非常容易受压和受损的部位)那手术时机的选择就应该好好考虑一下。一般来讲,神经受损,但明确没有断的,在前1-2个月内是可以观察一下的,看看神经能不能自己恢复,如果只是临时造成了神经水肿、炎症反应的话,部分患者可以自行恢复,这也是网上部分患者提到自己通过锻炼或康复恢复的情况。如果观察了2个月,脚能抬起来了,那恭喜你,继续功能锻炼就可以了,如果都3个月了,还没有任何恢复的迹象,那就别犹豫了,赶紧手术吧。这类手术其实算是小手术,因为位置比较表浅,对组织损伤不大,也不会怎么出血,一般我们开展的腓总神经探查松解手术,在下肢不上止血带的情况下,出血量不会超过20ml。所以,不必害怕手术,大量临床研究已经表明,这个时候做探查和松解整体收益一定是大于风险的。2.康复然后再说说康复,这里说的康复只针对两类人,一类就是神经损伤没有断的前3个月,一类就是做完手术之后的。先说第一类,这类病人需要注意开展积极的功能锻炼和肌肉刺激,如果能脚踝能简单的动一动,那就多动,如果一点都动不了,那就给小腿胫骨前肌、踇长伸肌、腓骨长短肌上点刺激,首选电刺激,当然也可以用点针灸之类的,目的就是刺激肌肉和神经,让大脑能够识别,同时刺激运动终板(就是神经和肌肉的接合部位),让肌肉不会那么快的萎缩,也让运动终板退化的慢一点,这样下来,一部分人可以恢复,另一部分人没法恢复,那就去做手术。手术以后就变成了刚才说的第二类人了。不好意思,别嫌我啰嗦,这里还需要根据手术的类型还要再细分一下,一类是神经断了进行了吻合或者神经长度不够,进行了神经移植的患者,由于神经吻合口没有大家想想的那么结实,所以做完神经吻合类的手术以后,通常需要先用石膏固定2-4周,目的是减少运动带来的神经牵拉从而减轻对吻合口的损伤,同时为断端提供一个稳定的环境,让轴突的芽枝能够长过去。打石膏的这段时间当然也不能闲着,膝关节被石膏牢牢固定了,还有踝关节和脚趾头可以动啊,所以,在床上玩手机的时候别忘了下肢还有锻炼的任务。这个时候主要是做踝关节的屈伸和足趾的屈伸锻炼,注意别跟闹着玩儿是的搔两下就算了,锻炼是要用力的,要让肌肉最大程度的发力,如果脚踝背伸功能还没有恢复,那跖屈总可以吧,那就用力往下踩,可以空踩,也可以踩踩床沿等,脚趾头也是一样,用力往上、往下勾,这些肌肉的发力动作不仅可以有效的刺激肌肉,避免肌肉的退化和萎缩,还能够通过对血管的挤压,减轻下肢的水肿,预防下肢的血栓形成,所以是非常有价值的锻炼。拆除石膏以后,就可以开始活动膝关节了,做膝关节的屈伸活动,逐渐下地行走,甚至可以蹦蹦跳跳,尽快恢复下肢各个关节灵活性和力量。如果为了拯救一条腓总神经,搞的整条腿都不会走路,那就亏大了(别不信,这种病人还真见过,外院过来的,后来在我这里做了3个月的康复训练,才逐渐恢复)。然后就是第二种情况,没有做神经吻合,只做了神经探查松解的。这类患者一般不用上石膏,那就简单了,术后第二天直接下地走路,那会不会把神经弄坏掉?不会的,反而越早走越好,因为手术过后几天不动,神经很快又会和周围组织发生粘连了,疤痕组织把神经越包越紧,很快就又会形成新的卡压,然后手术就白做了。除了走路,还可以像初期的保守治疗一样,进行一些神经和肌肉的物理刺激,电刺激也好,温热刺激也罢,有总比没有强。3.重建重建这个东西吧,说多了都是泪。目前国内做神经和肌肉功能重建的医生是越来越少了,比儿科医生还紧缺,原因呢,也比较多,但其中一个重要的原因就是这种手术风险大、难度高、对患者损伤较大,有时候效果还不好,成就感低不说,还会动不动收到患者的不满。为啥?因为重建大部分都是拆东墙补西墙的事儿,补上这部分功能,患者会同时失去一部分其他的功能,总体思路是拆小建大,但对于某些效果不好的患者来说,就是拆小建小,甚至拆大建小了。所以做这种手术的医生越来越少了。啊?那是不是国外还有很多医生愿意做?是的!因为人家收入高啊,这种手术的手术费比一般手术要高很多,但国内不行,统一定价了,爱干不干吧。言归正传,对于腓总神经损伤后,神经没有挽救机会的患者来说(比如伤后3年没有恢复,小腿肌肉萎缩严重的那种),可以做的重建手术较多的是肌腱转位。通常把胫骨后肌肌腱的远端离断,接到胫骨前肌上,让它来干胫骨前肌的活儿,目的就是恢复一部分踝背伸功能。但是胫骨后肌的肌肉比较小,而且位置上有差异,所以功能发挥起来会受到一定的影响,因此部分患者效果不是很好。另外一个效果比较好的手术,就是踝关节融合,直接把踝关节固定到功能位上,不让它动了,用最简单粗暴的方法解决问题,听起来挺恐怖的,但是踝关节融合后走平地基本上看不出来问题,只是快走或跑步时会比较明显,另外就是下蹲的时候会有影响,所以,怎么搞就得自己选了。4.小节腓总神经损伤的发病率其实一点都不低,一旦发生了,还是希望大家能够正确面对,积极开展治疗,同时注意切莫延误了治疗时机,这也是我写这篇帖子的初衷。曾经见到过一个初中小男孩,晚上睡觉的时候小腿压在床沿上,结果第二天醒来脚就抬不起来了,千不该万不该的是,他一直没有当会儿事,一年半以后肌肉萎缩厉害了,才想到要治疗,结果已经错过了最佳的时机,很可惜,很遗憾,但也没有办法。所以,还是希望大家多关注,多关心,多了解,多科普。
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