消化性溃疡病因及治疗方案
㈠ 概念 溃疡指粘膜缺损超过粘膜肌层,消化性溃疡(peptic ulcer,PU)主要指发生在胃和十二指肠的溃疡,溃疡亦可发生于食管下端、胃—空肠吻合口附近及Meckel憩室。临床上以十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)多见,由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称之为消化性溃疡。 ⒈症状 ⑴疼痛的部位与性质 大多数患者有上腹部疼痛,十二指肠溃疡疼痛可在剑突下偏右,胃体和贲门下的胃溃疡表现为左前胸下或左上腹疼痛。后壁溃疡疼痛可向背部放射。疼痛性质可呈钝痛或烧灼样、痉挛样、饥饿样痛。 ⑵节律性疼痛 十二指肠溃疡疼痛一般在餐后2~4小时发生,呈疼痛→进食→缓解规律,常伴有夜间痛;胃溃疡疼痛多在餐后1小时左右,呈进食→疼痛→缓解规律。 ⑶慢性病程,周期性发作 病史可达几年或十几年,发作呈周期性,与缓解期交替,以秋末和春初时多发。可伴有反酸、嗳气、上腹饱胀等消化不良症状。但随着抗H. pylori治疗的普及及治疗方案的完善,反复发作的病例大为减少。 ⒉体征 常见的阳性体征是上腹部局限性压痛,少数患者出现贫血,部分患者可有消瘦或体质瘦弱。 辅助检查 ⒈胃酸测定 ⒉胃镜检查 ⒊X线钡餐检查 ⒋H. pylori检测 治疗 ⒈一般治疗 适当休息,避免精神过度紧张和情绪激动,必要时给与镇静安眠药如安定、多虑平等。食物宜清淡,易消化,避免刺激性食物如辛辣食物、咖啡、酒精等,吸烟可使幽门括约肌张力降低,胆汁反流增加,故应戒烟。慎服非甾体类固醇类可能致溃疡的药物如水杨酸制剂。 ⒉ 药物治疗 ⑴ 制酸药 制酸药能提高胃十二指肠内的PH值,缓解疼痛,促进溃疡愈合。碱性药物如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、碳酸氢钠、次碳酸铋等,片剂可在嚼碎后吞服,3~7次/d。碳酸氢钠口服后很快从胃内排入肠道,故中和胃酸的时间较短,须多次服用,由于其易引起CO2增多、钠潴留和碱中毒,故较少单独使用;碳酸钙溶解度低,口服后在胃内停留时间较长,其中和胃酸的作用时间比碳酸氢钠长,但过量服用也可引起高钙血症;氢氧化镁不溶于水,与胃酸作用后生成氯化镁和水,氯化镁易溶于水,但在肠道内多形成不易溶于水的碳酸镁或磷酸镁,故有致泻作用。市场上制酸药多为复合制剂如胃舒平、胃疡宁、胃得乐等,含铝、铋制剂可致便秘,而含镁制剂可致腹泻,它们配伍后可抵消各自的副作用。 ⑵ H2受体拮抗剂 组胺与壁细胞膜上的H2受体结合后导致壁细胞分泌胃酸,H2受体拮抗剂 (H2RA)能特异性阻断组胺与壁细胞上的H2受体的结合,从而抑制胃酸的分泌。这类药物发展很快,目前已从第一代的西咪替丁发展到第四代的尼沙替丁、罗沙替丁。 ① 西咪替丁:西咪替丁 (cimetidine) 常用量为200mg,每次餐后服一次,夜间睡前加服400mg,现多推荐每日睡前用药1次,800mg。 ② 雷尼替丁:雷尼替丁 (ranitidine) 抑酸作用强于西咪替丁,常用量为150mg,早晚各一次,口服或睡前300mg顿服。西咪替丁和雷尼替丁的副作用主要有乏力、转氨酶升高、血肌酐升高、皮疹等,一般程度较轻,停药后可逆转。现临床应用较多的是枸橼酸铋比雷尼替丁(ranitidine bismuth citrate,RBC)是由雷尼替丁与枸橼酸铋合成的一种新盐,用法为350 mg,每日2次,口服。 ③法莫替丁:法莫替丁 (famotidine) 为第三代H2受体拮抗剂,其抑酸作用优于雷尼替丁,只需40mg,每日一次或20mg,每日2次口服,副作用较小。 ④ 尼沙替丁:尼沙替丁 (nizatidine) 为第四代H2受体拮抗剂,常用量为150mg,每日2次,口服。 ⑶ 质子泵抑制剂 选择性抑制壁细胞膜H+/K+-ATP酶,阻断了酸分泌的最后通道,能强有力地抑制胃酸分泌,且不受进食和其他形式刺激的影响,是当代最强大的抑酸药,这类药物的特点是症状消失快,溃疡愈合快,常在2周内使溃疡愈合,不良反应少见。常用者有奥美拉唑 (omerprazole)为20 mg,1~2次/d,口服;兰索拉唑 (lansoprazole) 30 mg,1~2次/d,口服;潘托拉唑 (pantoprazole) 40 mg,1次/d,口服;雷贝拉唑 (rabeprazole) 10 mg,1次/d,其抑酸效果无个体差异性;埃索美拉唑(esomeprazole)是第一个以单一S-异构体存在的PPI,抑酸作用亦很强,剂量为20mg/d,口服。较长期应用质子泵抑制剂后,尚未发现有严重的毒副作用。 ⑷ 粘膜保护剂 ① 硫糖铝:硫糖铝是八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐,在酸性环境中氢氧化铝与硫酸蔗糖分离,聚合成不溶性带负电的胶体,与带正电的蛋白质渗出物结合,形成保护膜,同时也有轻度中和胃酸作用,用法每次1克,4次/d,其主要不良反应便秘的发生率较高。 ②铋剂:目前常用的有三钾二枸橼酸络合铋(CBS)、胶体果胶铋等,在pH<5的酸性环境下,可螯合溃疡面的蛋白质覆盖溃疡面,从而保护溃疡免受胃酸、胃蛋白酶侵蚀,促进溃疡愈合;铋剂还有促进粘膜内前列腺素合成、杀灭H. pylori 的作用。CBS的常用量为120mg/次,4次/d或240mg/次,2次/d,与餐前半小时服用。服用铋剂后粪呈黑色,应与消化道出血鉴别,其主要不良反应是铋吸收所致的铋中毒,特别是长期大量服用时,故这类药物适于间断服用,疗程不宜超过8 周。 ③ 前列腺素E制剂:前列腺素E(PGE)可增加胃和十二指肠粘膜的血流,疏通血液循环,刺激粘液/碳酸氢盐分泌,促进粘膜上皮再生,减少基础胃酸和胃蛋白酶的分泌。人工合成的前列腺素制剂有米索前列醇(misoprostol),常用量为200 g,4次/d,口服,4~8周为一疗程,最常见的不良反应为腹痛、腹泻,多轻微、短暂,减少药物剂量后好转。 ④ 其他的粘膜保护剂:麦滋林-S、施维舒、思密达、铝碳酸镁等均可保护胃粘膜,促进溃疡愈合。 ⑸抗H. pylori治疗 H. pylori是消化性溃疡发生与复发的重要病因,有H. pylori感染的溃疡无论是初发还是复发,除用抑制酸分泌药物外,均需抗H. pylori治疗。 H. pylori对某些抗生素易产生耐药性,特别是在这些药物单独应用时,包括甲硝唑、替硝唑、大环内酯类等,单独使用一种抗H. pylori药物的根除率很低,故目前的H. pylori根治方法是联合用药。两种药物联用组合有铋剂加抗菌药物、质子泵抑制剂加一种抗菌药物和H2受体拮抗剂加一种抗菌药物。三种药物联用方案包括含铋剂的三联疗法、含质子泵抑制剂的三联疗法以及含H2受体拮抗剂的三联疗法,三联疗法根除率明显高于二联疗法。根治H. pylori感染的理想方案是有效、简单、价廉、无副作用,根除率应在90%以上,病人依从性好。2003年,安徽桐城中华医学会全国H. pylori共识会议推荐以下治疗方案: ①一线方案: PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g,2次/d×1w PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g,2次/d×1w PPI/RBC标准剂量+阿莫西林1.0g+呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g,2次/d×1w 铋剂标准剂量+克拉霉素0.5g+呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g,2次/d×1w 铋剂标准剂量+四环素0.75/1.0g+甲硝唑0.4g,2次/d×2w 铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g,2次/d×2w ② 二线方案: PPI标准剂量+铋剂标准剂量+甲硝唑(0.4g,3次/d)+四环素0.75/1.0g, 2次/d×1~2w PPI标准剂量+铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1g+四环素0.75/1.0g,2次/d×1~2w 注:一线方案中的PPI可以用H2RA替代;对甲硝唑耐药者可用呋喃唑酮0.1g替代;四联疗法多用于三联失效者,应尽量选患者未用过的抗生素。 ⑹ 抗胃泌素药 丙谷胺可与胃泌素竞争其受体,抑制胃酸分泌。剂量为1g/d,分3~4次口服,因其疗效不确切,故很少单独应用。 ⑺抗胆碱药 这类药物可抑制迷走神经而减少胃酸分泌,并能松弛平滑肌,有利于制酸药及食物中和胃酸,故可缓解疼痛,常用者有阿托品、山莨菪碱等,但由于其抑制泌酸作用不强,而副作用明显如心率加快、口干及中老年人尿潴留等,且胃排空延缓可刺激胃泌素分泌,不利于溃疡愈合,故不作常规应用。派吡氮平(pirenzepine)是一种较新的抗胆碱能药物,它对M1和M2受体的亲和力不同,抑制M1受体所需的剂量远比抑制M2受体的剂量为小,故对平滑肌和心肌无明显的影响,副作用较小,常用量为50 mg 口服,2次/d。 ⑻ 胃动力药 胃动力药可促进胃排空,减少胆汁反流,缓解恶心、嗳气、腹胀等症状,促进溃疡愈合。常用药物有多潘立酮10 mg,3次/d,饭前15 min口服,西沙必利10 mg,3次/d,饭前15 min口服,但西沙必利有腹泻、心脏QT间期延长等副作用,故现已少用或不用。也可选用新的胃肠促动力药物如莫沙必利5mg,3次/d,依托比利10mg,3次/d,饭前15~30min口服。 ⒋ 外科治疗 手术适应症有:①溃疡并发大量出血,经内科治疗24~48h无效;②溃疡穿孔;③器质性幽门梗阻;④胃溃疡疑有恶变;⑤经过至少1次严格内科治疗而又多次复发,或愈合后复发溃疡较大者;⑥难治性或顽固性溃疡经严格的内科治疗无效者。