南昌县人民医院

心肌肌钙蛋白由TnC、TnI和TnT三种蛋白组成。当心肌细胞因任何机制受损时，肌钙蛋白就会释放到血液中，表现为cTnI和cTnT升高。与标准cTn相比，高敏cTn（hs-cTn）可检测出远低于正常参考人群第99百分位数（0.04ng/mL）的cTn，敏感性的升高使可检出cTn的患者数量显著增加，为鉴别诊断带来挑战。值得注意的是，尽管引起cTn升高的病因众多，但不同疾病cTn升高的程度并不相同，结合临床表现有助于鉴别诊断。图.肌钙蛋白升高的程度对病因的提示作用下面逐一详述。一、除ACS外，引起cTn升高的心脏原因：01. 急性心包炎虽然在心包中无肌钙蛋白，但由于心外膜参与炎症过程，肌钙蛋白可能升高。此外，还可能发生一些心肌损伤。急性心包炎的肌钙蛋白释放模式与ACS相似。急性心包炎与ACS可能同时存在，因此肌钙蛋白不能用于两者的鉴别诊断。但与ACS不同，肌钙蛋白阳性与急性心包炎不良预后无关。02. 急性心肌炎急性心肌炎与MI均存在胸痛、节段性室壁运动异常和心肌坏死。在活检证实心肌炎的研究人群中，肌钙蛋白阳性率为34%。研究还发现，肌钙蛋白比CK-MB更敏感，与急性心肌炎后1个月的心衰症状相关性良好。cTn持续升高的时间与炎症的严重程度有关。03. 心肌病Takotsubo心肌病，通常称为应激性心肌病或心脏破裂综合征。这种心肌病最常影响具有潜在情绪或生理应激的老年女性，在男性和年轻患者中很少发生。该疾病被认为与儿茶酚胺诱导的心肌损伤、多支心外膜或多支血管痉挛以及局灶性心肌炎症同时发生。患者通常表现为胸痛和/或呼吸困难。ECG可显示ST段抬高伴肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高通常在前24h内达到峰值，但与ST段抬高型MI患者相比，升高幅度较低。04. 心动过速室上性或室性心动过速、房颤伴高心室反应或任何其他心动过速均可能通过增加心肌需氧量而引起肌钙蛋白升高，而不伴心外膜冠状动脉狭窄。血流动力学受损导致的暂时性心肌细胞损伤是造成这一现象的机制。05. 心肌挫伤由于心肌细胞完整性受损，直接心脏创伤可能引起肌钙蛋白升高。Velhamos等入选了333例直接心肌挫伤患者，检查肌钙蛋白水平的预测价值。连续评价ECG、肌钙蛋白测量值以及选择性超声心动图检查发现，ECG和cTnT的阴性结果可直接排除钝性心脏创伤，而单独使用cTnI的阴性预测值为94%。二、引起cTn升高的非心源性原因：01. 慢性肾脏病ACS是终末期肾病患者的首要死因，然而使用肌钙蛋白进行诊断并不准确，原因是即使未发生急性缺血事件cTn水平也可能升高。心衰是慢性肾病的常见合并症，前负荷和心肌应变增加导致心肌收缩蛋白损伤，后者泄漏到循环中。肾脏清除率降低是肌钙蛋白升高的另一原因。在肾衰竭中，cTnT升高比cTnI更常见。cTnI在血液中不太稳定，除透析过程中较高的清除率外，还与其更容易发生化学变化有关；因此在肾损害患者中的价值优于cTnT。02. 蛛网膜下腔出血（SAH）急性脑损伤有可能导致去甲肾上腺素从心肌交感神经末梢大量释放到心肌间质，除交感神经末梢损伤外，后续还可导致肌细胞坏死和收缩功能障碍。在蛛网膜下腔出血的情况下，心脏损伤标志物升高的比例为20%～40%。在动脉瘤性SAH患者中，cTn与出血严重程度成正比，在预测SAH的预后中也起一定作用。03. 急性肺栓塞急性大面积或次大面积肺栓塞与血清cTn水平升高有关。肌钙蛋白被认为是可能有助于决定进行溶栓或栓子切除术的风险决定因素。大面积肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室扩张。右心室需氧量的突然增加、右心室壁内压的增加、心输出量的减少以及内皮介质如血栓素、5-羟色胺和内皮素的释放导致右心室缺血和损伤。04. COPD心血管危险因素和心脏合并症在COPD患者中常见。发现肌钙蛋白升高是COPD急性加重期入院患者需要无创机械通气和死亡率的独立预测因素。急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸内负压增加使左心室后负荷增加，可引起心肌损伤；此外，肺动脉高压恶化、缺氧和高碳酸血症也会导致急性加重期的心肌损伤。05. 脓毒血症脓毒症中cTn的释放机制包括氧供需不匹配、内毒素或自由基的直接损伤、心肌炎症、细胞因子和血管加压药的作用、左心室壁张力增加和微血管凝血异常。在脓毒症患者中，cTn升高是潜在心肌功能障碍的生物标志物。06. 剧烈运动耐力运动与心脏生物标志物升高相关，尤其是cTn。耐力运动时，心肌耗氧量增加可促进心肌肌钙蛋白的生理性更新。此外，应激诱导自由基增多，引起膜通透性一过性增加，可导致肌钙蛋白从胞质中漏出；还有报道显示，运动诱导的脱水、血液浓缩和酸碱平衡改变也与膜通透性增加相关。

适应症与用法用量常规用药氨氯地平是一种长效的二氢吡啶类钙离子拮抗剂（或钙通道阻滞剂），可抑制钙离子跨膜进入血管平滑肌和心肌，常用于治疗高血压和冠心病。（一）高血压成人常用剂量氨氯地平可用于成人高血压的治疗，可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用，常用剂型有片剂、胶囊剂、滴丸，具体用法剂量如下：起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。儿童常用剂量氨氯地平可用于6至17岁儿童患者的高血压治疗，国外具体用法剂量如下：口服给药，剂量为2.5mg至5mg，每日一次。《实用儿科药物剂量速查手册》第5版中推荐的用法剂量如下：口服给药，剂量为0.1mg/（kg·次），每日1次，可根据需要递增剂量，但不得超过0.2mg/（kg·d）。（二）冠心病成人常用剂量氨氯地平可用于成人慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛（Prinzmetal's或变异型心绞痛）、经血管造影证实为冠心病的治疗，可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用，常用剂型有片剂、胶囊剂、滴丸，具体用法剂量如下：治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是5～10mg，每日一次；治疗冠心病的推荐剂量为5～10mg，每日一次。儿童常用剂量氨氯地平对慢性稳定型心绞痛儿童患者可显著推迟发作和延长总运动时间，亦为变异型心绞痛的一线药物，《实用儿科药物剂量速查手册》第5版中推荐的用法剂量如下：口服给药，剂量为1mg/（kg·次），每日1次，可根据需要递增剂量，但不得超过0.2mg/（kg·d）。（三）剂量调整肝功能不全者剂量调整治疗高血压时，肝功能不全患者起始剂量为2.5mg，每日一次。治疗冠心病时，建议肝功能不全的患者使用较低剂量治疗。老年患者剂量调整治疗高血压时，老年患者起始剂量为2.5mg，每日一次。治疗冠心病时，建议老年患者使用较低剂量治疗。给药说明苯磺酸氨氯地平片可单独使用或与其他抗高血压药物联合使用。贮藏储存在20℃～25℃密封避光容器中。特殊人群用药妊娠分级：C级。哺乳分级：L3级。不良反应常见不良反应中枢神经系统：头晕（1.1%）、嗜睡（1.4%）、疲劳（4.5%）内分泌代谢：水肿（1.8%）胃肠道系统：恶心（2.9%）、腹痛（1.6%）、厌食、便秘、吞咽困难、腹泻、胃肠胀气、胰腺炎、呕吐、牙龈增生（发生率低）心血管系统：心悸（1.4%）、潮红（1.5%）、胸痛、外周缺血、晕厥、心动过速、血管炎（发生率低）中枢和周围神经系统：感觉减退、周围神经病变、感觉异常、震颤、眩晕肌肉骨骼系统：关节痛、关节病、肌肉痉挛、肌痛 精神病学：性功能障碍、失眠、紧张、抑郁、梦境异常、焦虑、人格解体 皮肤及附件：血管性水肿、多形性红斑、瘙痒、皮疹、红斑性皮疹、斑丘疹性皮疹 特殊感觉：视力异常、结膜炎、复视、眼痛、耳鸣  泌尿系统：尿频、排尿障碍、夜尿自主神经系统：口干、出汗增多 代谢和营养：高血糖、口渴 造血：白细胞减少、紫癜、血小板减少过敏反应、乏力、疼痛等严重不良反应心血管系统：心律失常（包括室性心动过速、房颤）、心动过速 呼吸系统：呼吸困难禁忌证禁止用于已知对氨氯地平敏感的患者。注意事项1.低血压症状性低血压是可能的，特别是在主动脉严重狭窄的患者。由于作用的逐渐发生，急性低血压是不太可能发生的。2.心绞痛或心肌梗死加重在开始或增加氨氯地平剂量后可出现心绞痛加重和急性心肌梗死，特别是严重阻塞性冠状动脉疾病患者。3.肝功能衰竭由于氨氯地平被肝脏广泛代谢，肝功能受损患者血浆消除半衰期（t1/2）为56小时，因此，对严重肝功能损害的患者给予氨氯地平时，减慢滴定速度药物过量过量表现1、外周血管过度扩张、低血压、反射性心动过速。2、在人类中，故意过量服用苯磺酸氨氯地平的经验是有限的。3、小鼠和大鼠单次口服氨氯地平的剂量分别为40mg/kg和100mg/kg，可导致死亡。4、狗单次口服剂量为≥4mg/kg的氨氯地平（按mg/m²计算，是人类最大推荐剂量的11倍或更多），引起明显的周围血管扩张和低血压。过量处理1、立即停药。2、促进排泄：大剂量口服者，给予催吐、洗胃、导泻、活性炭口服。3、对症治疗：（1）如果发生大量过量，应启动积极的心脏和呼吸系统监测。（2）频繁地测量血压。（3）如果发生低血压，应提供心血管支持，包括抬高四肢和积极输液，缓慢静脉注射10%的葡萄糖酸钙10～20mL，必要时可重复。如果低血压对这些保守措施仍无反应，可考虑使用血管加压药（如去氧肾上腺素），同时注意循环量和尿量。（4）出现心动过缓、窦性停搏、高度房室传导阻滞时，给予阿托品，必要时心脏起搏治疗。4、由于氨氯地平与蛋白质高度结合，血液透析可能无用。

临床中常用的「倍他乐克」，主要成分为美托洛尔，包括两种剂型：琥珀酸美托洛尔缓释片及酒石酸美托洛尔片，经常出现混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛尔（平片）溶解度＞700mg/mL，进入血液中迅速释放。而为了得到缓慢持久释放的目的，应用琥珀酸盐代替酒石酸盐使得琥珀酸美托洛尔溶解度约为200mg/mL，有效缓解溶解速度，并通过多单位微囊系统稳定持续释放。2）剂型不同琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成；每个颗粒⽤聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道表面，药物的释放不受周围液体pH值的影响，血药浓度平稳以几乎恒定的速度释放约20小时。3）体内过程不同酒石酸美托洛尔在服药后1～2小时达到最大β 受体阻滞作用。血浆半衰期为3～5小时。琥珀酸美托洛尔缓释片服药后平稳释放，血药浓度无明显峰⾕现象。相同的给药剂量，缓释片的峰浓度仅为平片的1/4，控制心率更平稳，安全性更⾼。4）服用方法不同酒石酸美托洛尔：口服，2～4次/日；受⾷物影响较⼤，应空腹服药。琥珀酸美托洛尔缓释片：口服，1次/日；最好在早晨服⽤，可掰开服⽤，但不能咀嚼或压碎，同时摄入食物不影响其⽣物利用度。5）平片与缓释片的剂量转换美托洛尔常用的剂型和规格：平片（酒石酸美托洛尔）规格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；缓释片（琥珀酸美托洛尔）规格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。两种剂型的剂量换算为：平片 50mg=缓释片 47.5mg，若平片改用缓释⽚，应遵循日总剂量1:1的转换原则。6）临床应用比较①心律失常根据动态心电图检查结果，对比平片及缓释片两组患者的QT离散度（QTd）以及心率变异性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相邻RR间期差值的均方根）、SDNN（全部窦性心搏RR间期的标准差）以及SDANN（RR间期平均值标准差）。结果显示缓释片组患者的 QTd显著低于平片组；缓释片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD显著高于平片组[1]。由此证实缓释片对于心率的稳定性优于平片，对于心律失常的控制更为安全有效。②心力衰竭在一项比较琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析中显示：琥珀酸美托洛尔缓释片的有效率、LVEF、不良反应发生率均优于酒石酸美托洛尔片[2]。