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- 精选 反复胚胎停育、流产,应该做哪些检查?
终于住进了新房子,却不得不搬出去,不管是由于房子的原因还是由于你的原因,这绝对不是一件高兴的事!更别说这种事一而再,再而三的发生了。复发性流产就是这样。我国将3次或3次以上,妊娠28周之前的胎儿丢失称为“复发性流产”;但国际标准是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎儿丢失。想一想,连续2次自然流产,那些想要宝宝的家庭是多么焦虑、无助!所以,如果经济情况允许的话,“可以”早一些做与复发性流产相关的检查。根据流产的原因不同,我们把检查项目归类,大家需要和医生进行充分的沟通,最终决定您需要检查的项目和时间安排。一、解剖因素类:各种子宫先天性畸形(比如子宫纵膈)、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等都可能导致流产。一般初步检查是“妇科超声检查”,有“经腹部”和“经阴道”两种途径。由于是隔着肚皮或者阴道穹窿看子宫的形状,类似于雾里看花,对于非常细小的病变不能发现。但是,由于是无创检查,价格亲民(一般不超过500元),普遍被医生和患者接受。必要时还有宫腔镜、腹腔镜等更加详细的检查,通过摄像头把子宫的里里外外看个够。还有子宫输卵管碘油造影和核磁共振等检查项目供医生选择。不过,子宫颈机能不全是很难提前诊断的,多数是由于反复晚期自然流产才被发现。二、遗传因素类1、胚胎染色体:约50%的自然流产是胚胎本身染色体异常。这种流产是太好的事情了,你想想,不好的胚胎被自然淘汰,是不是感谢还来不及呢?叶子医生说,虽然胚胎染色体检查比较昂贵,大约2000-3000元。但是,如果经济条件允许,还是应该做的。见过很多病人,一次胚胎停育就背负了沉重的负担,担心自己和丈夫有毛病,接下来为了平复内心的焦虑,开始做各种检查,甚至到不同的医院反复检查......最终的花费远远超过了胚胎染色体检查的费用。相反,如果明确是胚胎染色体异常导致的流产,与父母没有关系,倒是可以放松心情,继续备孕下一次。以上是个人见解,仅供参考。2、夫妻染色体:不是染色体结构异常就一定导致流产。比如,染色体平衡易位的人,看起来和正常人没有区别,只是妊娠后流产的风险明显增加了。如果检查发现确实夫妻一方有染色体异常,可以找遗传医生做咨询,也许“胚胎植入前遗传学筛查”(也就是第三代试管婴儿)可能会帮助你拥有一个健康的宝宝。三、血栓前状态先天性血栓前状态是由基因突变所造成,比如易栓症。如果出现复发性流产,胎儿生长受限,不明原因的死胎,子痫前期和子痫等情况,就需要做易栓症方面的检查。获得性血栓前状态以抗磷脂综合征和获得性高半胱氨酸血症为代表。它们共同的表现是引起血液高凝状态甚至形成血栓,导致流产。治疗用低分子肝素和阿司匹林。需要做凝血功能系列检查(凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体);相关抗体检查(抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA));同型半胱氨酸(Hcy)和叶酸代谢基因检查;以及血栓前状态标志物的检测(蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等)。四、免疫因素免疫因素在复发性流产的病因里面占有相当大的比例,而且越来越引起医生的关注。说两个常见的情况吧,大家了解一下。1、抗磷脂综合征(APS)是一种自身免疫性疾病,是复发性流产重要的病因之一,而且,是可以治疗的!!!需要检查抗磷脂抗体(APL),包括抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮凝血因子(LA)及抗β2GP1抗体。2、抗甲状腺抗体阳性的患者定期监测血清TSH水平。甲状腺自身抗体滴度升高,可能与流产、早产等有关。免疫因素太复杂了,叶子医生学习了好几遍才勉强搞清楚。所以,亲们就不需要费力气了,下面给大家列出来一个表格,大家在医生的指导下选择检查项目就可以了。抗磷脂抗体(APL)(包括ACA、LA及抗β2GP1抗体)抗核抗体抗DNA抗体抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体抗透明带抗体抗甲状腺抗体(包括甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb))自然杀伤(NK)细胞数量及活性封闭抗体五、内分泌因素可能导致复发性流产的疾病有:多囊卵巢综合征(PCOS)、黄体功能不足、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病(甲亢或者甲减)性激素六项:月经第3天检测泌乳素(PRL)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T),排卵后第7~12天检测孕酮(P)水平。甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离的甲状腺素(FT4)空腹血糖,必要时行糖耐量试验。六、感染因素生殖道各种感染以及TORCH感染与复发性流产有关系,但是,没有必然的因果关系,所以不属于必须检查项目。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,需要提前检查治疗。另外,支原体和衣原体也应该在孕前检查治疗。来源-医说妇产科
褚宇强 副主任医师 洛阳市妇幼保健院 生殖医学科1690人已读 - 精选 输卵管不孕选择腹腔镜手术还是试管婴儿?
对于输卵管引起的不孕症,这个问题一直是不孕症夫妇和生殖科医生都比较纠结的问题。下面和大家一起进行一些有意的探讨。对于宫腹腔镜手术,手术方式一般可根据输卵管异常的部位来决定。近端输卵管异常通常可选择经宫腔镜输卵管置管及导丝疏通来治疗,而输卵管远端黏连或者积水所带来的问题可通过腹腔镜行输卵管切开术和伞端成形术,也可通过腹腔镜分离输卵管远端黏连。一些文献报道提示:经腹腔镜行输卵管切开的病人中,大概有75%左右的患者在第一次术后输卵管通畅,25%手术失败,腹腔镜手术没能解决这部分患者的输卵管问题。3个月后则有64%的病人输卵管显示通畅,输卵管重新黏连阻塞的几率逐渐升高,所以说,经宫腹腔镜手术治疗后的患者要抓紧术后的半年时间,积极备孕,否则半年后,输卵管堵塞可能性大大增加,而只有选择试管婴儿治疗。输卵管病变的严重程度也是选择腹腔镜手术方式的依据。对输卵管病变较轻、功能尚可者应行腹腔镜下输卵管造口术引流积水;对于中重度积水或伴积脓、确无功能者可在IVF前行腹腔镜下患侧输卵管切除术,可彻底解决积水问题;对中重度积水但输卵管系膜较短或输卵管卵巢粘连严重行切除术可能影响卵巢血供的情况可行腹腔镜下患侧输卵管近段结扎术,而后行试管婴儿治疗。还有一类输卵管堵塞,有明确的病因是由结核引起来的输卵管阻塞,这部分患者一般来说盆腔内黏连的比较严重,通过腹腔镜行输卵管疏通或分解黏连的方法成功率较低,如果子宫内膜不受影响的话还是建议直接试管婴儿最好。有研究显示:对于输卵管积水的患者,做试管婴儿的第一个周期前先行输卵管切除术的患者怀孕的几率为60%左右,与没有输卵管积水因素的患者做试管婴儿怀孕的几率相似。而有输卵管积水而没有行输卵管切除的病人怀孕的几率为32%左右,明显低于试管婴儿正常怀孕几率。目前已有确凿的证据证明输卵管积水会通过阻塞输卵管和积水的毒性作用影响子宫内膜容受性和损害胚胎治疗明显降低胚胎着床的成功率,大约降低30%。当然,对于输卵管问题引起的不孕到底是行宫腹腔镜手术还是试管婴儿来解决问题,并不是非此即彼,而是两种可以结合来共同提高生育率的。对于年龄两超过35岁的患者,因为输卵管堵塞引起不孕的建议直接行试管婴儿治疗,因为目前来说,试管婴儿是怀孕成功率最大的一种方法,而且对于年龄较大的患者来说,随着年龄的增加,卵巢以及卵子的质量都是逐渐在下降的,40岁以后怀孕成功率则明显下降,所以对于这部分女性来说,更为重要的是时间问题,试管婴儿则是节省时间最为经济有效的方法。而有输卵管积水的则可以先通过腹腔镜行输卵管结扎或切除后再行试管婴儿以提高成功率。但对于较轻的患者,这些人的卵巢功能较好,可以有较为长期的时间选择怀孕方式和较多的选择时间,可以根据输卵管阻塞部位、严重程度选择前面所讲的手术方式,有输卵管积水的可以选择输卵管整形术,但如果腹腔镜过程中如果发现输卵管破坏比较严重的话,留着对于怀孕没有什么用处的话,还是建议根据自己的情况选择输卵管结扎还是切除,而后做试管婴儿。因为对于她们来说,最佳怀孕年龄也是一个必须考虑的问题。
褚宇强 副主任医师 洛阳市妇幼保健院 生殖医学科3678人已读 - 精选 孕妇反复流产的治疗方法
孕妇反复自发流产,治疗得先弄清病因。那么,你想到了哪些可能,接下来又该如何干预呢?让我们一起来看一看吧。复发性流产多指20孕周前连续发生3次或3次以上的自然流产,排除异位妊娠、葡萄胎和其他生化妊娠。为了确定复发性流产的评估是否恰当,美国生殖医学会(ASRM)表示,妊娠应定义为超声和组织病理学检查支持的临床意义上的妊娠,随着妊娠早期和中期流产的发生,临床评估应当提前。复发性流产可以考虑为两种情况:首次复发性流产和再次复发性流产。首次复发性流产指的是从未生育的多次流产患者,再次复发性流产是指已经生育的多次流产患者。复发性流产的影响因素包括遗传、年龄、抗磷脂抗体综合征、子宫发育异常、血栓形成倾向、激素和代谢障碍、感染、自体免疫、精液质量和生活方式等。病因与诊断1、解剖学因素先天性和获得性异常子宫在复发性流产的患者中占10%~15%,而在所有的育龄期女性中只占7%。在对复发性流产患者的评估中,子宫的评估是非常重要的部分,包含子宫输卵管造影(HSG)、声波记录下生理盐水灌注(SIS)、三维超声、诊断性质的宫腔镜检查、或者核磁共振成像(MRI)。先天性的子宫异常与妊娠中期的流产和其他产科并发症息息相关,例如早产、胎先露异常、高剖腹产率。尽管子宫异常在妊娠头三个月流产中的作用饱受争议,但是复发性流产评估中对宫腔的评估还是被普遍接受的。苗勒管发育异常包括单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔和弧形子宫等。回顾几项研究发现,一般育龄女性中先天性子宫异常占4.3%,在复发性流产患者中所占的比例是12.6%。临床上,获得性子宫异常在复发性流产中的情况也是存在争论的,例如宫腔粘连、息肉、妊娠产物滞留、子宫肌瘤等。由于位置的因素、子宫内膜的易感性下降或退化等导致细胞因子产物的增加,黏膜下子宫肌瘤可能会阻碍受精卵着床。由于胚胎发育需要足够的空间和子宫内膜支持,宫腔粘连可能会增加流产的几率。对子宫的评估可以选择子宫输卵管造影、声波记录下生理盐水灌注、三维超声、诊断性宫腔镜检查和核磁共振成像等。诊断性宫腔镜检查是宫腔检查的金标准,但是相比于子宫输卵管造影和声波记录下生理盐水灌注,宫腔镜检查为侵入性检查。声波记录下生理盐水灌注对多数患者来说是可以接受的,大多数医院也可以提供,它可以看到卵巢和子宫内壁的病变,而且没有辐射干扰。如果复发性流产患者HSG、SIS和宫腔镜检查结果都是正常的话,那么对子宫的检查可以到此为止了。但是,如果怀疑是先天性子宫异常,那么其他的影像学检查还是必要的。三维超声和MRI可以通过更全面的视角区分一些解剖异常,尤其是纵隔子宫和双角子宫。假如检查子宫异常的话,必须要考虑评估肾功能系统,因为肾脏异常和子宫异常通常都是伴随发生的。2、抗磷脂抗体综合征(APS)APS和复发性流产有关。最普遍的检查是检测狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体及β2糖蛋白1抗体。实验室标准:①血浆中狼疮抗凝因子阳性;②血清或血浆中抗心磷脂抗体(IgG或IgM)中度以上水平;③β2糖蛋白1抗体阳性。以上3项化验间隔6周至少重复2次。这些抗体对滋养层的发育有害,包括抑制绒毛细胞滋养层的分化,入侵蜕膜细胞滋养层,引发合体滋养细胞凋亡,启动孕妇合体滋养层细胞表面的炎症路径等。抗磷脂抗体的识别与复发性流产患者随后的治疗存在争议。抗磷脂抗体在不同的患者中是多种多样的,因此其结果也在变化。除了狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体、β2糖蛋白1抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体之外,临床上对抗磷脂抗体检测试验都不够标准,常规的筛选也不能保证其准确性。国际共识声明对几种临床事件提出建议,认为以下情况应该测试抗磷脂抗体。包括:①1次或多次确诊的血栓,包括静脉、动脉和小的血管的血栓;②妊娠并发症包括:1次或以上10孕周后不能解释的流产,超声检查或直接检查胎儿形态学正常;1次或1次以上的34孕周内形态学正常的胎儿早产,由于子痫、重度子痫前期或胎盘功能不全所致;3次或3次以上10孕周内不能解释的连续自发性流产,孕妇解剖学异常和激素水平异常除外,父母染色体异常因素也除外。APS的治疗:妊娠试验阳性,早期开始使用低剂量的阿司匹林(通常81 mg/d口服)和肝素(通常5000单位每2天皮下注射)。大量证据表明联合用药婴儿出生率为74.3%,相比于阿司匹林单独用药,婴儿出生率只有42.9%。强的松没有改善妊娠结局,反而和妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的增加有关。3、甲状腺功能甲状腺功能紊乱与产科并发症相关。孕妇甲状腺功能明显低下(TSH上升且T4下降)且未经治疗与众多产科并发症有关,包括流产、早产、低出生体重儿和妊娠期高血压等。亚临床甲减(血清TSH上升但游离T4水平正常)和早产有关,增加分娩难度和入住重症监护病房的几率。一些研究发现,有自体免疫疾病但甲状腺机能正常的患者(甲状腺抗体阳性,TSH和T4都在正常水平)发生流产和复发性流产的几率更大。孕妇的甲状腺功能亢进的不充分治疗与早产、宫内生长受限、子痫前期、充血性心力衰竭和胎儿死亡有关,但和特异性的复发性流产无关。妊娠前并不建议对健康女性甲状腺功能不全进行普遍筛查。然而那些有甲状腺功能不全高危险因素的患者可以考虑对此进行检查,包括有流产史的女性。复发性流产患者的检查包括TSH和甲状腺过氧化物酶抗体。一项前瞻性随机研究发现,妊娠头三个月TSH水平超过2.5 mIU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体阴性的女性妊娠并发症发生率更高。内分泌协会2012实践指南就“妊娠期和产后期甲状腺功能不全的管理”取得共识,具体建议如下:①不管是妊娠前还是新发妊娠,当存在甲状腺功能不全危险因素时都应该检查;②如果产前诊断TSH水平超过2.5 mIU/ml,必须重复检查并确认;③给予T4替代物治疗使孕前TSH水平小于2.5 mIU/ml;④如果TSH在2.0~10.0 mIU/ml之间,推荐T4开始剂量在50mcg/d或者更多;⑤不推荐使用T3替代物;⑥每4~6周监测TSH水平,根据具体情况调整剂量;⑦如果患者孕前服用左旋甲状腺素,那么替代物剂量增加30%;⑧多数患者产后恢复到孕前T4替代物的剂量。4、其他情况较难控制的糖尿病与流产有关。高水平的糖化血红蛋白(尤其是超过8%)使流产和先天畸形的危险增加。危险因素包括高糖血症、孕妇血管疾病、可能的免疫因素。控制较好的糖尿病与流产增加无关。泌乳素水平的上升(高泌乳素血症)与流产的增加有关。泌乳素可以改变下丘脑-垂体-卵巢轴,干扰卵泡形成和卵母细胞成熟,影响黄体期着床。一项随机研究使用多巴胺激动剂(溴隐亭)来纠正复发性流产患者孕前泌乳素水平,改善妊娠结局,实验组婴儿出生率85.7%(对照组52.4%)。黄体期孕酮是受精卵着床和早期妊娠发育的必要条件。卵巢孕酮不足可能影响妊娠的早期成功率。黄体期缩短和既往流产有关。但是组织学检查和生化检查诊断不可靠,也不推荐常规黄体期内膜活检。血清孕酮浓度不能反映子宫内膜组织的孕酮水平,也不能预测妊娠结局。和外源性孕酮有关的孕酮补充物没有降低散发流产的危险。然而在3次或3次以上连续流产的患者中,经验上给予孕酮治疗是有所帮助的。孕酮补充物多种多样,但一般而言,肌肉注射和阴道填塞是最常见的方式。口服孕酮对增加子宫孕酮水平无效。推荐在不同时期给予不同孕酮补充物。一般来说,在排卵后的黄体期,妊娠测试阳性后开始使用孕酮。5、遗传性血栓形成倾向胎盘上螺旋动脉血栓可能影响血液灌注,导致后期胎儿流产、宫内生长受限、胎盘早剥、子痫前期等。遗传性血栓形成倾向包含如factor V Leiden基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因表达异常,蛋白S、蛋白C和抗凝血酶缺乏可能导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能,增加后期流产的几率,和头三个月复发流产无关。当前并不推荐复发性流产患者进行常规检查遗传性血栓形成检查。6、感染阴道和宫颈分泌物的培养中经常发现一些病原体,与散发流产有关。其中包括人支原体、解脲支原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他病毒等。目前尚未证明具体的病原体会导致复发性流产,不推荐对复发性流产患者常规行感染抗原检查。不支持对无症状的复发性流产患者经验性使用抗生素。7、男性因素研究显示非整倍体精子及DNA断裂和复发性流产有关,但并非决定性的强相关关系。一项简单的随机对照实验提示男性伴侣曲张精索静脉切除术后,可以改善复发性流产患者随后的婴儿出生率。对复发性流产夫妻不推荐进行常规精液测试。8、同种免疫因素研究调查复发性流产与人类白细胞抗原类型,胚胎毒性因素,HLA-G的多态性,蜕膜细胞因子谱和天然杀伤细胞(NK细胞)有关。针对这些因素进行免疫调节治疗,尚未证明有效。9、环境和精神心理因素环境暴露与散发流产有关,比如烟草、咖啡、酒精等。因此,考虑怀孕的夫妻尽量减少与之接触的频率,尤其是有流产史的女性。肥胖和产科并发症有关,包括流产。情绪稳定对治疗复发性流产格外有帮助。流产后的悲痛和失落感可能会影响下次妊娠的成功率。10、基因异常夫妻染色体组型辨识出染色体重排,流产的风险较大。最常见的异位是染色体相互易位和罗伯逊易位。治疗1、先兆流产的治疗闭经<40天,子宫大小符合孕周的先兆流产,可先保胎,卧床、禁止性生活,使用镇静、止血和安定药物。对黄体功能不全者,应根据血孕酮及血β-HCG指标调整黄体酮用量,开始为20~40 mg,肌注,1次/日,HCG为1000~2000 U,肌注,隔日1次。治疗期间观察阴道出血量,对孕酮和β-HCG进行监测,B超检查胚胎情况。低分子肝素(LMWH)单独用药或联合阿司匹林是目前治疗血栓前状态的主要方法。低分子肝素5000 IU,2次/日,诊断妊娠即可用药,待凝血纤溶指标恢复正常即可停药。阿司匹林50 mg,治疗维持整个孕期。2、子宫内膜异形态学异常的治疗孕前使用促排卵药物,排卵后加以孕激素。早孕时,应用孕激素和HCG,一般应用10~12周、纵隔、内膜息肉、纤维化、粘连等,采用宫腔镜加以切除分离。3、宫颈机能不全的治疗妊娠前使用宫颈内口松弛矫正术、预防性环扎术或腹腔镜下行环扎术。妊娠期则使用治疗性环扎术。于妊娠14~24周,阴道超声检查宫颈长度≤2.5 cm,或在1.5 cm以下,发现宫颈缩短环扎越早效果越好。遇到胎膜早破者应衡量早产与感染之间的利弊,个体化治疗。如发生在22周前,应及时拆线,22~31周间可促胎儿肺成熟后再拆线。一般情况下36周可拆除缝线。尽管处理上存在争议,但多数学者认为临床情况下行环扎术是有必要的,手术可预防早产。若有3次以上早产或晚期流产,最好在妊娠11~13周行环扎术,若前次在孕16~36周分娩,且阴道超声示宫颈管长度≤2.5cm时,环扎术应在14~24周进行。若反复晚期自然流产者,前次妊娠有环扎术史,此次应考虑经腹腔镜环扎术。
宋焱鑫 主任医师 洛阳市妇幼保健院 男性生殖健康科1432人已读
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