平邑县中医院

吾师陈宪海教授医术精湛，医德高尚，虚怀若谷，温文尔雅，跟师那会，他常教导我们要“勤奋学习，轻松生活”。如今，失去老师的庇佑，独自走上医疗岗位，着实感觉的做到那八个大字，也是很不轻松。作为一名中医大夫，开的方子往往能折射出一个人的人品、性格。说到这，最典型的例子莫过于程门雪老先生了，纵观程门雪老先生的处方可谓是“治学三变”，程年轻时，初生牛犊不怕虎，用药风格多大刀阔斧，迅猛剽悍，治少阴寒证短期内附子可用至一斤，清阳明实热石膏四两日再剂。后来名气稍涨，病人中自然多了些达官贵人，此阶段，程沉酣叶天士学说，用药主张平淡清灵，处方中橘红要蜜炙，苍术须米泔水浸，可谓是轻可去实。第三阶段为程晚期，由于病人庞杂，处方上渐续平和，复方多法为其特点。 参苏止咳方全方由太子参、紫苏叶、柴胡、黄芩、桔梗、杏仁、牛蒡子、前胡、浙贝、钩藤、紫菀、百部、炒白术、荆芥、陈皮、炙甘草等组成。方中太子参、炒白术健脾益气，培土生金，既能鼓舞正气，驱邪外出，又能改善咳嗽日久导致的耗气局面。针对正气不足，邪气所凑导致咳嗽的迁延不愈，咳嗽日久不愈又导致耗气的病机正和节拍。柴胡、黄芩，桔梗、杏仁为调理中上二焦气机的药对。柴胡黄芩辛开苦降，桔梗杏仁调理肺气宣降，只有肺气布散则不致上逆，故选用荆芥、紫苏叶走表，达邪外出。气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻，咳嗽甚时常伴有消化系统改变。苏叶、陈皮又有和胃理气之功。紫菀、百部润肺止咳，针对咳嗽日久肺阴亦耗者所设，全方中妙在钩藤一味，初跟师时，很难领会止咳方中多出个熄风药，就像一群天鹅中冒出个丑小鸭一样，后来请教师哥师姐才知道此药既能祛外风，又能息内风，本方中实为风邪偏盛导致气道挛急所设。后来新出的中医咳嗽辩证分型中确实也有风盛挛急这一证型。纵览全方用药平和，不偏不倚，脏腑角度上着眼于肺脾二脏，气机上注重调节中上二焦气机。扶正驱邪，不攻邪，邪自出，且价格低廉。说到这，有个小插曲至今记忆犹新，记得跟师门诊期间，一患者看完病拿完药又匆匆返回门诊带着疑惑的心态问怎么这么便宜？我们当时是哭笑不得。从这点也能折射出老师的为人治学特点。毫无保守的讲，我在给患者治疗咳嗽有时很难做到精确辨证，甚至是无证可辨，常套用此方治疗，每每获效。

2016年3月22日初诊：患者为本人亲戚，老年男性，胃脘不适数年，曾在我专科之际就带领患者就诊于临沂市人民医院，胃镜示萎缩性胃炎伴肠上皮化生。1年前行胃镜示Barrett食管，并发现胃中息肉数枚，并行胃镜下切除新生物，病理未见ca细胞。术后一直口服耐信、达喜、胶体果胶铋。近2月来患者胃脘部时夜间隐隐作痛，偶心慌，遂来就诊。查其舌，舌质淡，苔薄白，舌面津液多，脉沉弦缓，心电图示：窦缓。治疗上辩证为胃阳虚，治以干姜、益智、吴茱萸、高良姜、乌药、香附、百合、丹参、白芨、蒲黄、砂仁、甘草。2016年4月5日二诊：患者诉服药后夜间胃脘痛疼痛明显好转，已无心慌，2天前上颚部出现溃疡一处，余无不适。于上方去乌药、百合、丹参，加半夏、元胡、茯苓继服。不难看出，患者夜间胃脘痛，苔薄白、舌面津液多，脉弦缓可辩证为胃阳虚证。温胃阳为治疗大法，但温也须掌握“火候”。上学期间曾读过焦树德老先生治疗胃痛的经验。焦树德外祖父曾传授其治疗胃痛的方法即：“痛在心口窝，三合和四合”。我看到后并烂熟于心，但一直未试验于临床。“三合”是指良附丸、百合汤、丹参饮，三个古人的方剂合在一起。“四合”就是在三合的基础上，再加上失笑散。方中乌药、高良姜均为辛温之品。说实话我之前对辛热药物是有所顾忌的，可能是受叶天士的影响。鉴于患者胃寒无疑，又结合此方性偏温，有些药还能入血分，遂用小剂量的辛热之品（如吴茱萸3g）温之，佐以和胃理气，收敛生肌之药合用，方证相吻合，其效也验证了辩证的准确。运用白芨治疗粘膜性病变是从我老师那学来的，老师在治疗溃疡性病变的时候常在辩证的基础上加上少量白芨，疗效很好。之所以本患者服药后出现口疮，可能一方面与热性药物的剂量没有把握的到位，另一方面可能是没有把火潜下来发挥温养而致其上冒的局面。后方中就去掉了一些温热药物，佐以半夏等药物降逆。

乌梅作为味酸之品，历代医家多认为其性酸收，少有言及酸泄者。然笔者在研读叶天士《临证指南医案》时发现叶氏常运用乌梅和川连相伍治疗湿热性疾病，并称之为“酸苦泄热”。笔者由此悟到，若把乌梅理解为其性酸收，二陈汤作为治痰名方，方中乌梅之设用来治疗实证，似与“实者泻之”治法相悖，可见乌梅作为味酸之品，单纯理解为酸收实有不妥之处。本文旨在从乌梅在方剂的中配伍运用和叶氏验案中来阐述乌梅实为酸泄而非酸收之特性。 四气五味作为对中药药性的高度概括，早在《素问·脏气法时论篇》中就已明确提出五味的功效分别是“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。并分析指出“此五者，有辛、酸 、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或急、或坚、或软，四时五脏，病随五味所宜也。”可见五味在指导中药的配伍运用中发挥着重要作用。然五味之中，历代医家唯独对酸味的认识上颇有争议，既有酸收之说，又有酸泄之说，如元代医家王好古云：“乌梅，能收肺气，治燥嗽，肺欲收，急食酸以收之。”李时珍在《本草纲目》亦记载乌梅“敛肺涩肠，治久嗽，泻痢。”然而笔者在研读叶天士《临证指南医案》中发现叶氏常运用乌梅和黄连相伍酸苦泄热[1]。足见乌梅究竟酸收与酸泄值得商榷。笔者认为酸味药物其性收还是泄与药物个性有关，与药物间配伍有关，诚如徐灵胎所云：“药有个性之专长，方有合群之妙用”。而乌梅作为酸性药物之一，在其酸收酸泄上应属于酸泄，而非酸收。笔者接下来主要从方剂配伍机理与临证指南医案中记载的验案入手来阐述以上观点。1.乌梅在方剂配伍中可体现酸泄二陈汤作为治痰名方，出自宋代《太平惠民和剂局方》，该方运用乌梅一枚并非虚设，实有讲究。参考方剂学教材在其方后解中称乌梅为防止半夏过于辛燥[2]所设，实有牵强附会之意，既然防半夏辛燥为何不用麦门冬？可见此说辞没有站在药物性味的角度上解答此问题。此外还有 “欲劫之而先聚之”之说，此种说法体现了兵法中的思想。但痰为有形之邪，聚于一起如何歼灭？有形之邪须有出路才能消散，聚于一起何异于闭门留寇。从这个角度分析，此说亦有争议之处。笔者认为痰湿之邪其性粘滞，易于阻滞气机，气机郁闭又加重痰湿内停。而乌梅其性酸，酸生津，津足则使痰湿粘滞之性降低，配合半夏降气化痰，陈皮理气化痰，生姜其性辛散，使痰更易排出。全方可谓辛酸相合，共凑开气机泄痰浊功用。乌梅从其生津“化”痰角度讲实为酸泄而非酸收。连梅汤作为酸苦泄热名方，出自《温病条辨》卷三。该方主要由味酸乌梅，味苦黄连及甘寒生地麦冬等组成，在该书记载：“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之。入厥阴,麻痹者,连梅汤主之。心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。”可见方中黄连针对暑热之邪所设，而甘寒之品可补热邪已伤阴津，妙用味酸乌梅生津，津足和黄连配伍具有酸苦泄热之效，与甘寒之品配伍具有酸甘化阴之效[3]。若把乌梅理解为酸收是讲不通的。从这个角度而言，乌梅实为酸泄而非酸收。 乌梅丸作为治疗蛔厥名方，仲景云又主久利。当今蛔厥并不常见，但久利并非少见。久利必伤阴，乌梅味酸能生津补已伤之阴，从方中用药可推测此方适用于寒热错杂、虚实夹杂。既有实证，用乌梅酸敛是不合适的。由此可见乌梅治疗久利并非止泻实为生津，用此泄肝而非敛肝。此观点可在叶天士《临证指南医案·泄泻》中体现出来。如：“某 病后，阴伤作泻。乌梅、白芍、炙草、广皮、茯苓、荷叶。”再如：“朱消渴干呕,口吐清涎,舌光赤,泄泻,热病四十日不愈,热邪入阴,厥阳犯胃,吞酸不思食,久延为病伤成劳。肝犯胃 川连 乌梅 黄芩 白芍 人参 诃子皮。此案连梅同用，乌梅味酸入肝经生阴津，肝阴足肝之余气注于胆，胆汁靠肝疏泄助胃气下行，与川连相伍，共凑酸苦泄热之功。乌梅擦牙可治疗口噤，在古书中均有记载。用乌梅擦牙可治疗牙关紧闭，风胜痉挛可致牙关紧闭，用乌梅擦牙可启牙关紧闭，亦可佐证乌梅为酸泄非酸收。2.《临证指南医案》中乌梅运用体现酸泄 在《临证指南医案·脾胃门》中记载:某二四 病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。鲜省头草三钱白大麦仁五钱新会皮一钱陈半夏曲一钱川斛三钱乌梅五分。从方中可看出主要由辛燥之品和酸甘养阴生津之品两大类配伍而成。一润一燥看似性味相反的药物配伍不符常规，实际上川斛与乌梅生津可化湿浊，防辛燥之品使湿浊更黏腻胶着不易排出。可见乌梅酸泄之功有助于湿浊排出，若把乌梅认为酸敛，岂能应用于湿浊为患？ 再如《临证指南医案·木乘土》案：某四一肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吴萸、乌梅、茯苓。从案语中得知肝逆上冲犯胃则气撑至咽；辱脾则脘痛腹鸣。此方药寓含辛苦酸温之法，由乌梅丸去苦寒之品而成。给予辛温之品条达肝气，配伍白芍、乌梅一可生津补已伤阴津，一可柔肝缓肝急，还可防辛温条达之品伤阴津。乌梅实为助肝条达做后盾而设，从此角度分析乌梅非酸收之品。此外叶天士在运用乌梅治疗阴伤疾患时常配伍木瓜、白芍等同用，共凑养阴生津、柔肝缓急之效。 通过乌梅在方剂配伍中的功效及叶天士在临证指南医案中运用发挥可知乌梅为酸泄之品，并非酸收。假设站在气机升降浮沉的角度上理解酸收与酸泄，气机内行为收，气机下行外达为泄的话，乌梅生津促胃纳食，可知是其属性是向下行外达的，此点与其他酸性药物如五味子等不同。由此可知乌梅实为酸泄而非酸收！