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- 精选 如何利用互联网进行精神科咨询
互联网时代是个很便利的时代,使我们很多人能够跨越时空交流,特别是跨越任何地理距离进行交流。现在创立的精神科的网络咨询,我一直在使用“罗小年好大夫”为患者朋友们服务。我在“罗小年好大夫网站“上已经接待了一万二千多个患者或家属,我想从一个供给侧、供给端来向大家谈谈怎么利用互联网对医生进行咨询。也许大家会说这个问题很简单,大人大事的,问个话还不会问吗?这里面还真有很多学问,因为我觉得大多数人,百分之八九十的人不太会用互联网来进行咨询,他们有很多地方搞不清楚。“搞不清楚“这个事情我后面再说,我先说两个”搞得比较清楚“的。有一个患者他把他的病情写得非常清楚,而且很简练。我觉得这个病情很有意思,也很特殊。然后我就把这个病情复制粘贴发给了我的好朋友、师弟苗国栋教授。我们进行会诊,苗教授很快就给出了一个诊断意见。我看了他的意见之后,同意他的意见,然后我回复病人时把这个事说了。让我病人非常高兴,因为他在得到我的结论时,不是一个一般的结论,而是一个会诊的结论。我告诉他,我和苗教授的意见是一致的。这个案例我觉得主要就是提问者很认真,他把自己的事情很认真地写了。还有另外一个案例,也是让我很有感触,这个案例是女孩为她妈妈咨询。他把妈妈的病史写得非常详细、非常清楚,而且她妈妈曾经做过很多治疗没有效果。我看了她这个咨询材料,我很感动。首先感动的就是这个女儿很有孝心,第二就是不但有孝心而且她很认真地来咨询。她的咨询我看明白之后,就对她直接提出了一个治疗意见。之后过了很长时间,她又在咨询平台上给我留言了,她说我妈妈说到底是北京的专家,真不错,别人看了几年都没看好的病,根据他意见吃药就好了,我以后到北京要给他磕个头。我看到这个非常欣慰,我就跟她回说,磕头是对已经去世的人行的大礼,我现在的条件不成熟,磕头的事以后再说吧(此处应该有掌声)。刚才说的这两个咨询的案例都是很成功的,主要是他们把事情说清楚了。那么就有人会问,那个说清楚事情还不容易吗?在网络上咨询,有些事情不是那么容易的。比方有很多人是帮家属在咨询。帮家属咨询,他也不告诉我他自己是谁,他用病人本人的口气来说话。我怎么知道这不是病人本人呢!我就觉得这个病人的病情虽然很重,但是他有这样的认识确实很不错,有这样的认知,他现在病情应该是好了很多,我就说他现在应该很好。咨询的那一方就不同意了,她就说我是她妈妈。天呐,你是她妈妈一开始为什么要冒充病人的口吻说话呢,你直接说我是妈妈咨询不就完了吗!很多咨询者家属冒用患者本人来咨询,他事先不打招呼。你不说清楚我能搞清楚吗?还有很多人,他们说话的时候不注意,这个不注意也会使医生产生很多疑惑,甚至做出一个错误的判断。比方说不久前我就接受这样一个患者家属问的情况。首先我问,现在吃药以后有些什么不好。那边回答说,目前只有头晕、犯困。我一看就觉得很奇怪了:“只有”,那就是别的都没有。我问的是副作用,但是我并不了解疗效,他说只有的话,肯定是排除了疗效,就只有头晕、犯困。看了这个回答我说,那这样吧,既然只有头晕犯困,这个药只有副作用没有疗效那么咱们把这个药停了吧,他马上又说他有什么治疗作用,而且情绪明显好转。他话没说清楚,误导了我。在网络咨询的时候,因为我们没有其他的信息,所以病家说的每句话,我们都要好好地琢磨,而且要反复地琢磨。比如刚才这个病家说的“只有“这个词,在我这里分量就很重了,我就把所有事情都排除出去了,把好的都排除出去了,因为他只有坏的。所以病家在说话的时候,应该很注意自己的用词。然后还有一点,就是每一次最好把前面的情况再复述一遍,比如他最近吃什么药、他是一个什么样的问题、吃药以后有什么好的还有什么不好的,详细地说清楚。有时候还需要把病人的一般情况说清楚,比方说他多大年龄。我后来干脆就不问你多大年龄了,直接说出生年月吧,我再给你算一下。你要说清楚他的年龄、他的经历,比如说他受教育的情况、现在的工作情况、他的婚姻情况、他的家庭生活情况、他的经济情况。他原来的脾气是什么样的,最基本的情况,让医生有个了解。了解病人情况对医生作判断非常重要。但很多人觉得这个事情不需要说那么多,只需要按我说的这一些来看病,你就只管看病就行了。精神科是在兽医里面没有对应临床科室的一个独特的科室,就是人类才有精神科。只要和人有关系的事情,精神科医生都应该了解。你让我了解得越少,那我做出误判的可能性就越大;你让我了解的情况越多,那么作出正确判断就越有可能。所以我希望做精神科咨询,应该有这么一些基本的理念。还有一个问题就是很多人搞不清楚临床咨询和医学咨询。现在很多人在网上向我提出医学咨询的问题,我觉得医学咨询问题应该是医学生问的问题,而不是家属问的问题。比方说,有人会问我们精神分裂症的治疗,第一次发作治疗疗程应该多久,这个书上都有。我们现在在咨询,你面对的是一个具体的病人,比如你家有个人得了精神分裂症,现在治疗我一定要根据他的情况量身裁定衣裳,你不是说精神分裂症要怎么样。精神分裂症其实是一个很大的帽子,这里面每个病人的情况都不一样的,一定要量身定做,就跟裁缝做衣服一样的。我们不能一到商场,就说我们家有个爷们儿,我老公,我要买套男人衣服。售货员一定会问:你老公是胖还是瘦,是高还是矮,他喜欢什么颜色和款式?我以为,只说病名就要求医生意见,如同只说买男装就买衣服一样,都是不合适的。这些都很个性化的问题,他用一个笼统的东西来提出来。笼统提出来的话,是医学生应该掌握的事情,不是我们家属应该直接掌握的事情。其实也用不着掌握,在网上你自己一查就可查到,比任何医生说得还权威,它是权威机构发布的。但是这个有没有用呢?用这个能治病吗?不可以的,我们一定要根据具体的情况来把这个事情搞清楚。然后具体情况怎么说清楚,也是个很说清楚的事情。这就像破案一样,每个案件侦破肯定都是找到了不同的线索,然后一下给破了。我在门诊,最快只有半分钟就得到明确、正确的诊断,在网络咨询中也有这样情况(例如前面说的那个要磕头病例)。我在咨询过程中能不能找到诊断线索,很重要是看你提供的线索够不够。有时候病人提供线索够了,我的水平不够,我没看出来,这是我的问题。但是大部分情况,可能是病家没把信息提供够;没提供够,我这边就得不到答案。我应该告诉大家一个秘密,就是每次咨询我的答案都是根据你们提供的信息得出来的。在信息不足的情况下,我就不好做出答案。那么我还会不停地反问一些问题,我觉得这个问题搞清楚了,才能做出答案。这个就像一个数学题一样,你的题不清楚,就没法解。你只告诉距离,也没告诉时间和速度,这个题怎么解啊。把事情说清楚,让医生在了解清楚之后再提出意见,这是很重要的一环。我们往往没有注意到这一点,在生活中很多人是这样的,我脑子里想了,123456都清楚,然后我大概说了,只说了123,可是456没说。可能听的人就搞不清楚了,因为他不像你一样了解那么清楚。所以你把咨询材料写了之后,你要自己看一看,哪些东西没讲清楚的一定要讲清楚。更不要说文字表述了,文字常出现一些语言上容易误解的情况。那样医生也会糊涂,一糊涂就不能给出好的咨询意见。精神科诊断目前不依靠仪器(我已经在焦点访谈节目里说过),主要依靠病史、患者症状和疾病严重程度。精神科诊断有标准、治疗有指南,诊断与治疗不是任意的。不同医生对诊断标准和治疗指南的掌握和理解不一样、临床经验不一样,对患者个体处理的意见就可能有很大差异。寻求恰当的意见是咨客的基本诉求,要求得到详细、准确、全面的信息,是得出恰当意见的前提,这是咨客应尽的任务。我把在咨询中遇到这些问题,给大家说了一下。希望大家来咨询的时候,一定做临床咨询、做医疗咨询,不要做医学咨询。我不负责在“好大夫“网站上做医学质询这方面的工作。非常希望大家聆听或看了我写的东西之后,能够在这方面有改进,得到更好的远程咨询服务。祝福大家。
罗小年 主任医师 佛山市顺德区伍仲珮纪念医院 精神科3790人已读 - 精选 有利于精神障碍患者康复的几点要求
由于多数精神障碍都是起病于青少年期的慢性精神障碍,其康复的最终目标是要达到正常同龄人心理发育水平和健康程度。只有达到这个目标,患者才有可能不需要服药也能保持正常状态。因此,长期坚持以下几点对实现这个目标具有至关重要的作用。一、保证合理的作息时间。由于人脑是在猿脑的基础上进化而来的,人脑残留了很多猿脑的特征,其发育也必须符合猿脑发育的规律。在古猿和类人猿生活的年代,它们必须终日奔忙才能采集到足够自己果腹的食物。在夜色降临时,他们一定要“归巢”——回到足够安全的地点休息,否则他们肯定会成为夜间活动野兽的食物。“归巢”后的时光可能最重要的活动就是睡眠了——没有娱乐活动、没有照明条件,睡眠似乎是顺理成章的主要生活内容。而由于他们日间采集的食物营养价值不高,一夜睡眠后就会饥肠辘辘,当第一缕晨光照射在它们的栖息地时,他们就会又投入到采集食物的活动中。这样周而复始的生活也塑造了相应的生物节律——夜间的规律性睡眠伴随着相应的神经内分泌活动,从而使大脑得到正常的发育。现代研究已经发现,过晚睡眠对青少年的认知功能有不利影响,特别是对记忆力有非常不利的影响。我们在自己的临床工作中也发现,同样的治疗措施、同样的药物剂量以及同样的服药依从性,在住院环境下作息时间规律,符合早睡早起、日出而作日落而息规律的患者比那些作息时间不规律的门诊患者疗效要好一些。这表明精神障碍患者,特别是青少年患者保持“早睡早起”的睡眠习惯对其病情有益,而且可能对其大脑功能恢复有益。因此,我们希望我们的患者首先要做到“日出而作、日落而息”的作息时间,保证晚上10点前睡觉,8点前起床,如果有需要加班的任务,也最好早睡,次日早起几小时完成这样的加班任务。同时,我们希望患者在睡前不喝可能导致中枢神经系统兴奋的饮料,如咖啡、茶等,也不要从事那些可能会增加大脑兴奋性的活动,如观看情节曲折或内容惊险的影视节目及阅读某些引起活跃联想的书刊。对于睡眠需要增加的患者(包括药物导致的过度镇静和思睡的患者),尽早就寝,尽早起床,醒后绝不能“赖床”,而是从事一些可以增加兴奋性的活动如体育锻炼等,这样既有利于良好作息习惯的培养,有减少了过多睡眠导致的体重增加。二、按时按量服药。在治疗精神疾病的所有治疗手段里,最重要的是药物治疗。可以这样比喻:患了精神疾病就像是一个人发生了下肢骨折,在下肢骨折的情况下,骨科医生会为患者打上夹板或石膏绷带,并为患者提供一支拐杖,这就为患者提供了行走的可能,待到骨折愈合,患者就可以拆下夹板或石膏,扔掉拐杖,恢复正常的行走功能。精神疾病患者服用治疗药物就相当于下肢骨折患者行走中需要有夹板、石膏绷带和拐杖的支撑一样,既要促使病情恢复,更要为参与正常的社会功能活动提供可能。待到病情恢复、社会功能与同龄健康人一样良好,患者就可能停用药物。可以这样认为:服药的最终目的是为了不服药,是为了让病人变成正常人。首先是要按时服药。无论是住院治疗患者,还是门诊治疗患者,一旦建立起较好的、规律性服药的习惯就应该保持,不要轻易改变。较好的服药习惯一般是两次服药时间间隔适当,如每天服用两次药物,早上7点、8点服用一次,晚上也是7点、8点这段时间服药,这样服药的时间才较为均衡。若每天需要三次服药,早餐后、午休后以及晚餐后服药时较为合理的,一则是时间间隔较为均匀,二则餐后服药也不易忘记。规律性服药的好处显而易见:首先,经过一定时间的适应,每个患者会建立起符合个人服药习惯的时间药理学规律和时间药物代谢规律,以保证体液中有足够平稳的药物浓度。这与一日三餐规律进食一样,在相应的时间,人体相应器官就会为进食作好准备,如消化液分泌、胃肠蠕动等。同样,在应该服药的时间服药,机体的相关器官也会有相应的功能调整,以适应服药这个治疗活动。其次是要按量服药。多数精神科药物都有所谓的“治疗窗”浓度,这个治疗窗浓度一般是介于最低与最高有效浓度之间。在治疗精神疾病过程中,医生会根据病人的当前病情分别确定相应的治疗剂量和对应的血药浓度(例如,丙戊酸的有效血浓度介于75-125μg/ml之间,碳酸锂的有效血药浓度是血锂介于0.8-1.4mmol/L之间),达不到相应血药浓度的药物往往也达不到相应的治疗效果,而高于这个浓度往往副反应就会增加。因此,医生会根据患者当前的治疗阶段(如急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期),选择适宜的药物种类和剂量。在患者社会功能完全恢复正常时,医生自然会考虑位患者减量并最终停药。需要强调的是,无论患者处于何种情况,都不可以骤然停药,这样的停药往往导致病情很短时间内复发。此外,若因躯体疾病需要服用其他药物时,请咨询经治医生,两类药物合用是否有不利的相互作用,如果医生肯定地告知有不利的相互作用,建议再咨询精神科医生后决定是否可以暂时停药。反之,如果医生不能肯定是否有这样的风险,我建议同时服用这些药物,尤其是治疗合并症的短期用药,不会对躯体构成损害。在治疗过程中,出现任何可能与服药有关的不适时,均应尽快就诊而非自行停药。因为,一则这样的不适很可能是由其他因素引起而非药物的副作用,只有医生有经验做出正确的判断;二则这种不适即使就是药物的副作用,也只有医生才能做出判断并进行处理、提供下一步治疗的指导,而避免自行停药导致病情复发的风险。可以这样说:不按时按量服药,保证不了疗效但却无法规避副作用,等于钱花了、药吃了,没有效。当然,按时到医院找熟悉自己病情的经治医生就诊是保证正确药物治疗的前提。三、积极参与各种社交活动,促进社会功能恢复。如前所述,精神障碍患者需要药物治疗,而治疗的最终目的是为了患者不需要再服药。精神障碍患者,特别是青少年期甚至儿童期起病的患者往往具有一个极其相似的特点,即心理成熟程度与同龄正常人相比有较大差距,简言之,就是心理成熟度不够。心理成熟度不够的最直接后果就是对精神应激、压力或刺激的应付方式不健康、承受能力不足。同样的精神应激或压力对于健康的同龄人可能并不构成很大的挫折反应,但对于心理成熟度不够的人则会导致较大的挫折反应,出现我们俗语说的“钻牛角尖”的反应方式,或者是禅宗理念的“放不下”心理反应,最终导致心理自我调节能力的失效,进而发生精神异常。因此,若想患者在患病后不再复发或尽可能少复发,除了合理恰当的药物治疗之外,在治疗过程中促进患者社会功能恢复、心理功能进一步发育成熟,达到同龄健康人的标准则是最终不用服药的不二法门。无论是在住院的急性治疗期,还是在门诊维持期,我们都特别强调上述恢复功能、回归社会与人群的重要性。此外,多数青少年期起病的患者往往还有另外一个缺陷,即兴趣爱好相对不足。在中国现阶段的教育制度下,很多青少年在学校里可能是成绩优异或出色的学生,因为他们的兴趣爱好集中在读书考试的受教育模式中,以考试成绩论英雄。在其状态良好的情况下,父母和教师往往不能发现此期间患者可能出现的心理和情绪问题,一旦状态变差,特别是让他们引为自豪的学习成绩落后,患者就不能够走出失败的感受、情绪,以致成为发病的潜在诱发因素。而此时患者再建立新的心趣爱好几乎不可能,只能钻在失败的牛角尖里沉沦、崩溃。因此,鼓励患者在病情开始康复时就开始逐渐建立新的兴趣爱好,包括对美丽的大自然、快乐的交友活动等产生兴趣,最终使自己融入正常人生活模式,进入正常的人生轨道。若想达到上述目的,积极参与各种形式的社交活动,建立和形成能够使患者寻求丰富快乐资源的兴趣爱好,使其成为与社会有足够充分联系、社会功能完全正常的社会人,是唯一正确的选择。从这个角度来看,若患者达到这样的功能状态,停药并保持完全正常的状态是完全可能的。四、充分适量的体育运动和健康的饮食规律。人类是动物,自然状态的人一定是有足够充分运动的高级动物。尽管人类已经不需要忙忙碌碌地为觅食奔忙,但运动仍然是人类最必要的活动之一。运动不仅为人类提供了最基本的保持体能的方式,而且也是人类社交活动的基本形式。真正有众多拥趸或粉丝的运动是多人参与、竞争充分的体育运动,例如足球、篮球、排球等。因此,我们建议精神障碍患者应尽可能地参与这类有多人参与的集体运动。这样既解决了社交活动的需要,也满足了体育锻炼的需要。此外,患者在服用精神科药物治疗期间,体重会有所增加。这一方面是由于药物本身的副作用导致皮下脂肪的蓄积,另一方面则是患者在病后以及服药后不愿从事体力活动有关。因此,增加体育活动也有助于减轻体重、改善体质。当然有效地控制饮食特别是高碳水化合物的摄入量也有重要作用。因为酒精会引起肝脏药酶活性的改变,特别是增加药酶活性,导致药效降低,因此我们反对患者在治疗期间饮酒,以免影响疗效。而且,酒精还可能增加某些具有镇静作用的精神科药物的镇静作用,导致过度镇静的副作用。特别值得强调的是,酒精具有所谓“去心境稳定”作用,在治疗期间还可能导致病情的波动,因饮酒导致病情反复的例子已经屡见不鲜。(作者是广州专家苗国栋教授)
罗小年 主任医师 佛山市顺德区伍仲珮纪念医院 精神科3265人已读 - 精选 新的顶峰状态
2015年年初,办理三甲医院退休手续后,我来到民营医院:北京唯世临床心理门诊部,开始了新的职业生涯。说到民营医院,很多人都会不屑,认为那只是唯利是图的地方。我开始也有这样想法,随着工作开展,这个看法慢慢改变了,我开始重新审视过去的工作。在国有大医院,大多数患者是冲着医院招牌来看病的,服务态度不好是民众对国有大医院的一致评价。民营医院服务态度都非常好,而且工作人员之间关系也很融洽,同事们对专家的尊重永远写在脸上。这些优点在国有三甲医院很难实现,问题都出在机构机制上。经过一段时间工作,我发现,北京唯世临床心理门诊部收入是十分干净的,这让我很放心。原来,我认为医生只是手艺人,能够技术好、认认真真看病就可以啦!其实不然。最让我有感触的是,有两位医保患者,她们都是我在北京大医院的老患者。过去在北京大医院看病,我一天至少要看七十位以上的患者,接诊患者最多时间很难超过十五分钟,这样就很难搞清楚患者方方面面的问题,对这两个患者也是这样。在北京唯世临床心理门诊部,每个患者接诊一个小时,虽然挂号费贵点,但这两位医保患者却十分乐意,仍来挂号看病。在这里我可以有更多时间,彻底了解患者情况,和患者深入沟通,从方方面面综合考虑,做出精准判断,她们都十分满意。我以为,看病就是应该像这样从容不迫,患者在看病过程中有尊严,只有患者有尊严,医生才可能有尊严。想想过去那种仓促看病方式,感到深深地愧疚,那样快速看病,很容易出现一些不到位问题,而这些不是技术好、工作认真可以弥补的。 当前医疗界流行一个说法:服务要体制外机构(民营医院),技术要三甲医院。我现在的情况完全符合这个说法:在体制外医院提供几十年在三甲医院积累的技术。其实,退休后我能够顺利地转到民营医院工作,还得益于好大夫网站的帮助。近十多年来,我在好大夫网站为患者服务,赢得了许多患者的好评,为我积累了大量人气,加上患者们的口口相传,有许多患者都是慕名来找我看病。 现在,我在北京唯世临床心理门诊部工作才三年多时间,我以为自己医疗生涯正在达到新的顶峰状态,这个状态是:体制外服务+三甲医院知名专家技术+互联网加。每个通过门诊、网络咨询、电话咨询与我直接交流了的患者,都可以通过我的网站得到后续咨询帮助。在连续四年(2013、2014、2015、2016)获得年度好大夫奖励成为品牌医生时,我应该深深感谢那些成就了我的机构和人们,感谢北京唯世临床心理门诊部提供了体制外服务平台,能够从容不迫地为患者服务;感谢中南大学湘雅二院精研所、武汉大学人民医院精神科、首都医科大学附属北京安定医院这些曾经学习、工作的单位,在那里的学习、工作使我成为资深精神科专家;感谢好大夫在线提供互联网+平台,使我有机会通过网络为患者服务并扩大在患者中的影响;我尤其要感谢许许多多一直相信、支持、关心我的患者朋友们,你们的信任和帮助才是我不断进步的动力源泉,使我逐渐成为品牌医生。
罗小年 主任医师 佛山市顺德区伍仲珮纪念医院 精神科3823人已读
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