蔚县人民医院

北京地坛医院感染中心承担收治手足口病、各类季节性传染性疾病以及艾滋病的医疗任务，其中感染一科主要收治艾滋病患者。该科医护人员处于HIV职业暴露危险的中心，但这里医护人员的感染率是零。现请有关专家将处理和预防艾滋病职业暴露的做法介绍给广大医生朋友。 HIV职业暴露如何实现零感染 北京地坛医院感染中心副主任医师 郜桂菊 我国卫生主管部门已经颁布了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》，对HIV职业暴露后的处理与预防工作进行规范。按照这一指导原则，发生HIV职业暴露后，第一步应当采取正确的局部处理措施。第二步由专业人员进行风险评估，确定职业暴露的等级以及暴露源病毒载量的轻重程度。第三步则根据评估等级决定是否采取药物预防措施。第四步要按照规定进行报告和监测。 局部处理 流行病学调查只证明了艾滋病病毒在血液、精液、阴道分泌物和乳汁的传播作用。脑脊液、滑膜液、胸腔积液、盆腔液、腹水、心包液和羊水一般被认为具有潜在感染性，但由这些体液引起HIV感染的危险性尚不清楚。一般认为，粪便、尿液、痰液、鼻腔分泌物、唾液、泪液、汗液和呕吐物引起HIV感染的危险性很小。 局部处理正确方法是：发生职业暴露后立刻用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 需要注意的是，处理伤口时禁止进行伤口的局部挤压；对黏膜冲洗，如眼睛等部位应使用生理盐水。 风险评估 专业人员主要依据暴露源的性质和程度以及暴露源病毒载量的轻重程度来确定如何采取下一步的预防感染措施。 我国HIV职业暴露程度分为三级：在暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品的前提下，黏膜暴露和不完整皮肤的暴露，根据暴露的量和时间来分级。流了几滴血或接触的时间短属于暴露程度1级，出血量大或接触时间长则属于暴露程度2级。经皮损伤的暴露，则根据损伤程度来分级，实心针刺或表皮的擦伤属于暴露程度2级，空心针刺伤或深度损伤以及针头刺破动静脉则判定暴露程度3级。 暴露源的病毒载量水平则分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。暴露源为艾滋病病毒抗体阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型；暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型；不能确定暴露源是否为艾滋病病毒抗体阳性者，为暴露源不明型。 暴露后的药物预防 现已证明，HIV职业暴露后及时联合使用2~3种抗-HIV药物，可以明显降低实验室和医护人员职业暴露后感染艾滋病毒的危险性。有资料报道，服用药物后可以减少81%的感染危险。 我国确定的预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序两种。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 除去暴露程度1级、暴露源病毒载量水平为轻度的情况不需要进行药物预防外，其他暴露程度都需要进行药物预防，并且最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时。 在具体用药方案方面，暴露程度1级而暴露源病毒载量重度应采用基本用药程序预防；暴露程度2级而暴露源病毒载量轻度也采用基本用药程序预防；暴露程度2级，暴露源病毒载量重度需要采用强化用药程序预防；暴露程度3级，暴露源病毒载量无论轻度还是重度都需要采用强化用药程序预防。如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 在暴露后的监测方面，HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。 普遍性预防 我们应当特别重视普遍性预防，医务人员应当养成良好的操作习惯，有关机构应严格内部安全防护管理制度，认真执行相关工作规范及安全操作的有关规定。 第一，安全处置锐利器具，即无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血；千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器；在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤；把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理；不要将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。 第二，对所有器具严格消毒。为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 第三，认真洗手。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。 第四，使用防护设施避免直接接触体液。 第五，安全处置废弃物。运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套；处理液体废弃物必须戴防护眼镜；没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。

在门诊和病房，经常会有人咨询不小心被自家的狗或被邻家的狗咬伤，因为没有及时处理伤口，近期出现一些症状，担心得了狂犬病，忧心忡忡地来看病。有的因为没有正确而及时地处理伤口，也未接种狂犬病疫苗，潜伏期后出现恐水、怕风，咽喉紧缩的表现，不超过6天真正因为得了狂犬病而死亡，这不得不引起我们的注意。 那么，被狗咬伤后，应该如何正确处理伤口和进行预防接种措施呢？ 首先被狗咬伤后，立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗，时间至少30分钟以上；然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口尽量要求不止血、不包扎、不缝合； 然后根据暴露的分级和程度进行被动免疫，即：使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）20 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清40IU/kg（皮试阴性后）在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。 最后，采取主动免疫措施，即注射狂犬病疫苗，应该是咬伤后注射越早越好： 1.一般患者接种5次，第0、3、7、14、30天各接种一次；每次肌肉注射2ml 2.严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，第10、14、30、90天各1针。注射剂量同前 3.1年内再次咬伤者，0，3天各接种1次；1～3年内再次咬伤，0，3，7天各接种1次，超过3年，重新接种。注射剂量不变。