中山市第二人民医院

门诊中经常遇到不少患者，脚上长个“硬疙瘩”当鸡眼处理，去药店买鸡眼膏自己贴，结果“硬疙瘩”没消，还弄得皮肤糜烂破溃、反复发作，贪图一时便利，结果得不偿失。生活中，脚上长的“硬疙瘩”常见有以下三种——鸡

肝细胞癌变需要突破“三道防线”肝癌素有“癌中之王”的恶名。大多数肝癌患者确诊时，他（她）的生命只剩下3-6个月了。面对肝癌，难道人类就只能束手待毙吗？ 其实，肝癌不是遗传病，更不是患者的宿命，而是一种获得性疾病。肝癌是完全可以预防的，早期发现是可以根治的，只有晚期肝癌才是无法降伏的恶魔。 肝细胞癌变需要突破“三道防线”，通过建立和加固这“三道防线”，可以消除肝癌的危害。可悲的是，人类集体无意识，肝癌肆虐。 慢性肝炎—第一道防线正常的肝细胞癌变的可能性很小。 肝细胞癌变需要突破的“第一道防线”是慢性肝炎，慢性肝炎是“三部曲”的第一部，守住“第一道防线”，不患慢性肝炎，就会肝癌无忧。 慢性肝炎的病因很多，抓住几种常见病病因的预防，就可以预防99%的慢性肝炎。 1、乙肝：乙肝疫苗的有效接种和母婴传播的有效阻断，已经实现了99.5%以上的人群不再受乙肝的危害。WHO提出了2030年消除乙肝危害的目标。 2、丙肝：丙肝没有疫苗，但是，丙肝有严格的血液和性接触传播的途径，我国大部分患者都是20年前感染，新感染患者较少。目前，正常生活方式感染丙肝的机会非常小。 3、酒精肝：随着人民生活水平的提高，社交活动的增多，生活方式发生了巨大的变化，酒精肝成了慢性肝炎的主要病因之一。有损健康的“酒文化”是其中重要的原因。大量的研究显示，少量饮酒有益健康，酗酒绝对短命。树立健康的饮酒观念，酒精肝就与您无缘。 4、脂肪肝：肥胖是脂肪肝最常见的原因，体重突然增重也会导致脂肪肝。控制饮食，适当运动，保持良好的体重指数，患脂肪肝的可能性很小。 5、药物性肝炎：药物引起的肝脏损伤非常常见，包括中草药在内，没有绝对安全的药物。只要留意药物的不良反应，不滥用药物，药物性肝炎一般不会引起慢性肝炎。 6、自身免疫性肝炎：近年该类疾病发病率明显增加，危害性越来越大。发病原因包括：女性、年龄、环境因素、自身免疫疾病患者、心理因素、遗传因素等，目前尚无有效的预防措施。 肝硬化—第二道防线肝硬化是慢性肝炎长期发展的结果，是肝癌发生的独立因素。一旦发生肝硬化，肝癌的发生风险就会大大增加，肝硬化越严重，肝癌发生的风险就越大。因此，有效治疗慢性肝炎，防止肝硬化的发生，可有效降低肝癌发生的风险。 1、乙肝：充分利用现有的抗病毒治疗药物（恩替卡韦、替诺福韦、干扰素等），可以完全控制慢性乙肝的病情活动，逆转肝脏纤维化，部分患者可以实现临床治愈，有效防止肝硬化和肝癌发生。 2、丙肝：随着丙肝DAA抗病毒时代的到来，丙肝的治愈已是非常简单的事情，特别是丙通沙（俗称吉3代）使治疗变的更加简便，1、2、3搞定（1粒药/日、治疗前和治疗结束后12周共2次病毒定量化验、疗程3个月），治愈率99%。丙肝治愈可有效防止肝硬化和肝癌发生。 3、酒精肝：酒精肝的病因治疗很简单，就是戒酒，戒酒后病情会逐渐缓解，可有效防止肝硬化和肝癌发生。 4、脂肪肝：脂肪肝的治疗关键在于减肥，10%左右的体重下降，会有效的缓解脂肪的病情。持续控制饮食，适当运动，可有效防止肝硬化和肝癌发生。 5、药物性肝炎：药物性肝炎多为急性，停用相关药物后，肝炎会缓解。慢性病长期用药者，特别是应用对肝脏有损害的药物，应注意定期复查肝功能，发现肝功能异常，及时调整治疗方案。 6、自身免疫性肝炎：及时肝穿刺活检病理检查，确诊后及时应用激素或联合免疫抑制剂，病情控制不是问题，可有效防止肝硬化和肝癌发生。 早癌筛查—第三道防线肝硬化患者，对因治疗很重要。早期肝硬化患者，通过有效的病因治疗，比如：乙肝抗病毒治疗、丙肝治愈、脂肪肝有效减肥、酒精肝戒酒、自免肝激素治疗、药肝调整用药方案等，部分患者可以实现肝硬化逆转。失代偿期肝硬化患者，通过有效的病因治疗，病情可以减轻，可是有效防止肝硬化和肝癌发生。 除了病因治疗之外，慢性肝病患者，特别是肝硬化患者，定期（3-6月）进行肝癌筛查非常重要。早期肝癌可以进行手术切除、射频消融、肝移植等根治性治疗，患者可以长期存活。感觉不适才去医院就诊，90%以上都是晚期肝癌，只能等死，或被治死。 本文系高文军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

丙肝-沉默的杀手丙型肝炎的知名度和危害远不及乙型肝炎，很多人没有听说过丙肝，更不了解丙肝的危害。其实，丙肝病毒感染是慢性肝病的重要原因之一。乙肝病情发展的“三部曲”（慢性肝炎—肝硬化—肝癌）同样适用于丙肝。丙肝病毒感染后更容易慢性化，很多病人没有任何症状，甚至长期肝功能正常。“鬼子悄悄的进村、默默的作案”，如果不做体检筛查，丙肝发现时很多人已经肝硬化、甚至肝癌。 丙肝-筛查是最重要的发现手段筛查的方法很简单，抽血化验抗-HCV。最重要的筛查对象是以下高危人群：（1）有静脉药瘾史者；（2）有职业或其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史；（3）有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；（4）有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；（5）HCV感染者的性伴及家庭成员；（6）HIV感染者及其性伴；（7）HCV感染母亲所生的子女；（8）破损皮肤和黏膜被HCV感染者血液污染者；（9）有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）；（10）1996年前的供血浆者；（11）输注过1987年前生产的凝血因子者。 丙肝-病毒定量才能确诊丙型肝炎的诊断非常简单，血液化验抗-HCV阳性者，必须进行病毒定量检测，阳性才能确诊，阴性可以排除，建议使用高敏定量试剂进行检测，以免漏诊。 丙肝-治疗前必须进行全面评估评估包括： 1、病毒分型，是否有预存耐药。对选择药物至关重要。如果选择丙通沙（吉3代），可以不做上述检查，但是该药相对较贵。 2、肝功能损伤情况，是否存在肝硬化、特别是失代偿期肝硬化，是否合并肝癌。蛋白酶抑制剂禁用于肝硬化和严重肝损者。 3、是否合并乙肝病毒感染。丙肝治愈会激发乙肝病毒复制，乙肝病情恶化。 4、是否存在其他慢性病，目前是否服药治疗，服药何种药物。丙肝治疗药物与很多慢性病使用的药物有相互作用。 丙肝-治疗药物的选择1、达拉他韦：2017年4月在我国获批，商品名：百立泽?。达拉他韦(Daclatasvir)属于NS5A抑制剂，对基因1、2、4、5型丙肝病毒都有效，仅对基因3型丙肝病毒疗效稍差。2014年和2015年先后在日本、欧洲和美国获批用于治疗丙肝病毒感染。达拉他韦可以与阿舒瑞韦联合治疗基因1b型HCV感染，也可以与索磷布韦联合治疗所有基因型的HCV感染。达拉他韦主要通过粪便排出体外，肝损害或肾病患者对达拉他韦代谢的影响不大，肝硬化及严重肝损害患者、肾功能减退的患者均不用调整药物剂量。 2、阿舒瑞韦：2017年4月在我国获批，商品名：速维普?。阿舒瑞韦(Asunaprevir)属于第二代蛋白酶抑制剂，需要与达拉他韦联合应用，专门用于治疗基因1b型丙肝病毒感染。2014年首先在日本上市。阿舒瑞韦主要在肝脏代谢，通过胆汁从粪便排出体外，在肝损害严重的患者药物代谢减慢，不推荐Child-Pugh B级和C级的肝硬化患者使用。 3、索磷布韦：2017年9月在我国获批用于治疗丙肝病毒感染。在我国上市的商品名为索华迪?。索磷布韦是吉利德公司研发的核苷类聚合酶抑制剂。2013年首先在美国上市，索磷布韦对所有基因型的丙肝病毒都有抑制作用，因此被医生称为“泛基因型”抗丙肝病毒药。索磷布韦是目前与其他药物联合治疗丙型肝炎应用最广泛的药物，可以和达拉他韦、雷迪帕韦、维帕他韦等药物联合或组成复方制剂治疗所有基因型的慢性丙肝病毒感染。 4、奥比帕利：奥比帕利是艾伯维公司研发的一种抗丙肝病毒复方制剂，由奥比他韦、帕利瑞韦和利托那韦3种药物组成，2017年9月在我国上市。奥比他韦(Ombitasvir)是一种NS5A抑制剂，其作用机制与达拉他韦相似。帕利瑞韦(Paritaprevir)属于第二代蛋白酶抑制剂，其作用机制与西美瑞韦相似。利托那韦没有抗丙肝病毒作用，它是一种肝脏药物代谢酶(CYP3A)的抑制剂，在处方中的作用是延缓帕利瑞韦在肝脏中的代谢，增加药物的血浆峰浓度和谷浓度。药品的名称由两种抗丙肝病毒药物的前两个字音“奥比”和“帕利”组成“奥比帕利”，商品名：维健乐。奥比帕利与达塞布韦联合专门治疗基因1型丙肝病毒感染或与利巴韦林联合治疗基因4型丙肝病毒感染。 5、达塞布韦：达塞布韦(Dasabuvir)是艾伯维公司研发的一种抗丙肝病毒药物，属于非核苷类聚合酶抑制剂，2017年9月在我国上市，商品名为“易奇瑞”。达塞布韦与奥比帕利联合专门治疗基因1型丙肝病毒感染，三种抗丙肝病毒药物通过不同途径抑制丙肝病毒的复制，被国外专家称为基因1型丙型肝炎的“3D”治疗方案。 6、丙通沙：丙通沙是索磷布韦与维帕他韦复方制剂在我国上市的商品名，2018年5月在我国上市，因为是吉利德公司研究的第3个抗丙肝病毒药物。维帕他韦(Velpatasvir)均属于NS5A抑制剂，两药组合成复方制剂，可以治疗所有基因型的丙肝病毒感染。 7、择必达：择必达是艾尔巴韦与格拉瑞韦复方制剂，是默沙东公司研发的第2代抗丙肝病毒药物，2018年5月在我国上市。艾尔巴韦(Elbasvir)属于第2代NS5A抑制剂，格拉瑞韦属于第2代蛋白酶抑制剂，两药组合成复方制剂，专门治疗基因1型和4型丙肝病毒感染。 8、达诺瑞韦：达诺瑞韦(Danoprevir)是由中国歌礼公司研制的一种非共价结合大环羧肽类蛋白酶抑制剂，2018年6月在我国上市，商品名为戈诺卫。达诺瑞韦是我国首个本土原研的抗丙肝病毒新药，可以与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗基因1型丙肝病毒感染。 丙肝-治疗中检测治疗4周化验肝功能、HCV-RNA高敏定量，如果病毒完全转阴（未测到），12周治愈基本没有问题。如果4周病毒没有完全转阴，可以考虑延长疗程，减少复发。 丙肝-治疗后复查普通慢性丙肝患者，治疗结束后12周复查，如果病毒阴性，认为临床治愈，建议每年体检时加做丙肝病毒检查。如果病毒阳性，治疗失败，需要专科医生评估，选择合适的方案再治，比如加用干扰素、利巴韦林等。 严重肝纤维化或肝硬化者，由于存在肝癌风险，建议3-6个月做一次肝癌筛查，同时复查病毒定量。 本文系高文军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。