兰州市西固区妇幼保健院

【病例分享】 七病区的护士长带了一个亲戚来找我，她的这位亲戚芳龄29岁，停经30多天，早孕试纸二条红杠，是第一次怀孕，因小腹隐痛不适，来医院就诊，检查血βHCG2631.00mIU/ml，孕酮7.85ng/ml，阴道B超提示宫内可见3×3mm囊性暗区。有医生告诉她，因为孕酮低，肯定要流产，她一听此话吓得不轻，焦急万分地找我看看，听完她的倾诉，看了所有的检查单，检查了凝血五项，恳切的给了她一些安慰，并明确的告诉她，一般情况下，孕酮低是因为胚胎发育不好，血βHCG上升缓慢，导致孕酮不足，从目前情况看，停经30多天，血βHCG2631.00mIU/ml，在正常范围，让她48小时以后再来复查，因为她非常紧张，为了安慰她，同时给予地屈孕酮、维生素C，维生素E、叶酸口服治疗。 二天后复查，βHCG上升到11322.00mIU/ml，孕酮7.31ng/ml，停服地屈孕酮，给予抗凝治疗，继续口服维生素C和维生素E，二天后复查。 48小时过去，她来复查时，血βHCG16546.00mIU/ml，孕酮6.57ng/ml，她一看孕酮又低了，又开始紧张。我告诉她，孕酮每天在血液里的数值有波动，相差一点是常有的事，而且血βHCG上升正常，胚胎应该没有问题，她回家去仍然不放心，问了很多医生，几乎都告诉她可能会流产，我除了安慰她以外，仍然告诉她，只要血βHCG上升正常，胚胎发育应该没有问题，继续抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸，嘱咐她五天后复查，她将信将疑的走了。 五天后她来复查，这一次我干脆就不查孕酮了，血βHCG40124.00mIU/ml，B超检查已见卵黄囊了，嘱咐她一周后复查，还是抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸，这回她是满怀希望的走了。 一周的时间很快过去了，复诊时仍然只查了血βHCG，已经上升到70820.00mIU/ml，B超提示，已见胎心搏动，下腹隐痛不适的症状完全消失，随之而来的是恶心、呕吐的早孕反应了。看着她和护士长喜笑颜开，我也幸福满满。 孕早期流产，大多数是和胚胎的遗传学因素及免疫因素有关，一般情况下流产的发生是因为孩子无法继续生长下去，是要被淘汰掉的，这样的机率在人群中发生率大概是7.5%左右，这样的情况孕酮低只是一种结果，不是导致流产的元凶，这时，补充孕激素保胎是无益的。目前的研究结果只是支持对有2次以上流产病史的孕妇进行黄体酮治疗。 孕早期若是有阴道出血，腹痛不适，进行βHCG、孕酮的检查是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断。正常情况下，停经最初，βHCG每隔48小时会翻倍，孕酮的结果会在＞15ng/ml以上，而孕酮＜5ng/ml提示着妊娠结局不良，介于5-25ng/ml之间则是意味着结局不明，需要进一步地等待了解。因此，这样的孕酮结果不能作为使用黄体酮干预的指征，但是对于医生来说，判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。 早期妊娠孕酮低，不一定是元凶。 不要轻易补充孕激素！

案例介绍 患者情况：张某，女，38岁，肺炎（不知道自己怀孕）。 用药情况：盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g，静滴，每日一次；第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。 患者经历：病好后，发现月经没来，经检查确认已经怀孕（头胎）。 得知怀孕后，患者及家属很欣喜同时也很担忧，积极找医生咨询，因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育，有医生建议，最安全的方法是中止妊娠。 但考虑到实际情况，患者年龄已经38岁，一旦中止妊娠，再次怀孕会比较困难，因此，患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。 这种情况下，药师怎样与患者沟通，需要哪些专业知识，如何交流？ 首先，作为临床药师，我们需要了解相关背景知识。 一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面 1、药物在孕妇体内的药动学特点 妊娠期妇女由于新生命的孕育，其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化，这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。 （1）药物的吸收 妊娠时，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降。另外，早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用，则应采用注射给药。 （2）药物的分布 妊娠期妇女，血浆容积增加约50%，体重平均增长10~20kg，体液总量、细胞外液均增加，故药物分布容积明显增加。另外，药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言，用药剂量相同时，妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以，妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。 特别提醒：妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低，同时，某些药物的蛋白结合能力下降，这就造成药物游离浓度增高，如地塞米松、苯妥英等。 （3）药物的代谢 由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果，目前尚无定论。 （4）药物的排泄 妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快，这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如，为了达到有效抗菌浓度，青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。 2、药物在胎盘的转运及代谢 胎盘，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盘屏障的作用。因此，12周之前用药风险较大。 一般情况下，脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。 3、药物在胎儿体内的药动学特点 胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。 4、用药时的胎龄 用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。 如糖皮质激素三个月以内是D级，三个月之后就是C级或B级。 再如布洛芬，早期和中期为C级，晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险，妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。 二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程 人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段： （1）不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天） 这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。 （2）敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。 （3）低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。 三、患者所面临风险的评估 那么我们需要知道下面二个问题。 1、用药开始时间？用药结束时间？距末次月经时间？ 该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。 2、平时的月经周期多久？ 该患者月经周期为28天（较为规律）。 分析 1.用药时间，是在不敏感期（末次月经的第14-28天）、敏感期（末次月经的第5-10周）或低敏感期（末次月经的第11-40周）？ 这位患者比较特殊，用药时间为末次月经开始的第27-29天，跨过了这个28天内的相对安全期。 2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？ （1）半衰期 左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说，经过6个半衰期（48小时=2天）后，左氧氟沙星被基本清除99%。 该孕妇用药时间是在末次月经27-29天，即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天（29天+2天）。 （2）生殖毒性 美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级，大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药，对分娩、新生幼仔未见明显影响。 （3）毒性靶器官 动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但本药可引起未成年动物关节病变。 受精卵形成后，四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。 该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天，距离38天仍有7天。因此可判断：由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉，对胎儿影响会比较小，甚至没有。 3.药师建议 从药学角度分析，根据上述用药时间推算，药物清除后，胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。 患者结局：患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。 总结 现实生活中，上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同，尤其是在目前开放二胎后，高龄产妇比比皆是，妊娠过程中难免需要用药。 那么用药后怎样评估药物对患者的风险，这就需要临床药师结合实际，积极与医生相互沟通，对各种风险因素进行评估，并遵循科学原则、倾向性建议原则，专业之间相互沟通、相互尊重的原则，为患者提供专业的咨询。

摘自《冀连梅谈：中国人应该这样用药》一书 很多育龄女性，因为一些小病吃了药，或者单位组织体检，去照了X 光，过了月经该来的日期才发现自己的“大姨妈”迟迟不来。去医院检查，被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惧的消息！为什么她们会惊惧呢？是因为将有一个很大的问题困扰她们：怀孕早期吃了药或者照了X 光，这个宝宝还能不能要？ 孕早期照X 光或吃药，要么导致流产，要么全无影响 去医院问医生，如果遇到的是个不负责任的医生，他可能想都不想就会建议打掉宝宝；如果遇到的是负点责任的医生，他通常会想着去查查药品说明书，但中国的药品说明书上通常都只是标明“禁用”或者“慎用”，这些警示并不意味着孕妈妈吃了这些药胎儿一定会畸形，可有时医生为了保护自己，可能就会直接建议吃过这类警示药品的孕妈妈将宝宝打掉。这样做，真的对吗？ 事实上，国外大量的临床证据表明，孕早期（注意：这里特指孕4 周之前，也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内）用药或者接受了X 光照射，对肚子里的宝宝的影响只有两个结果：第一种结果是宝宝接受了全部不利影响，自然流产；第二种结果是宝宝没有受到不利影响，自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说，在孕4周之前用药或者照X线，不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 因为在早孕阶段（即孕4 周之前），精子和卵子才刚刚结合，正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候，受精卵只是进行了简单的细胞分裂，实现了相同细胞数量上的增加，但还没分化出不同的细胞，也没分化出组织和器官，既然还没分化出器官，也就谈不上形成器官上的畸形，所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外，胚胎在细胞分裂过程中，有一个自我纠错功能，如果细胞分裂顺利，胎儿就会健康成长下去，如果细胞分裂不顺利，宝宝就会被自然淘汰掉。 很多人，包括有些医务人员，都不一定懂得这个道理，一听说怀孕早期吃了药或者照了X 光，就建议把胚胎打掉，由此产生了很多人间悲剧，很多孕妈妈为了保险起见，听从医生的建议把胎儿打掉，其实打掉的却是健康的胎儿。有些人打掉胎儿后身体还能恢复，可以再怀上宝宝，但有的人运气很不好，很可能就再也怀不上了。 还是要强调一下，这里说的情况是在孕4 周前，意外怀孕的状况下吃过药或者照了X 光，如果胚胎没有被自然流产流掉的话，可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻，为了避免因吃药或者照X 光导致自然流产的情况发生，应该在每次吃药前或者照X 光前先做是否怀孕的检测，确认没怀孕再照X 光。还有，保险起见，照过X 光后的3 个月内应该避免怀孕，包括男女双方。 紧急避孕药不会造成胎儿畸形 每个人在生活中都会遇到这样或者那样的不如意，就拿生孩子这事来说，有些人想要宝宝，整天盼着自己怀孕，有时甚至要吃药治疗不孕，折腾好久宝宝都不来；而有些人不想要宝宝，偏偏吃了紧急避孕药也挡不住宝宝找上门来。临床上常会有女性房事后吃了紧急避孕药，结果还是怀孕了，那这个宝宝能要吗？ 回答这个问题之前，先了解一下什么是紧急避孕药。紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮（比如大家熟知的毓婷）。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小时内尽早服用一片（0.75 毫克）， 12 小时后服第二片；或者两片（1.5 毫克）一起服用，目前市场上已经有了1.5 毫克一片的紧急避孕药，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后两小时内如果发生呕吐的话，应立即补服。 吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药，怎么吃了药还能怀孕呢？ 事实上，这类药的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用这类药物后，还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵，没能阻止住精子和卵子的结合，也没拦截住受精卵在子宫着床的话，那根据上述早孕期“全或无”的理论，这种情况下怀上的宝宝如果没有流产，完全是可以保留的。 这个理论给我们传递了一个信息：如果不是明确地吃了孕期禁用的药，不要轻易做出终止妊娠的决定，要顺其自然，静观其变。因为即使担心万一有什么问题，也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了，能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题，再去终止妊娠也还来得及，不要轻易地对一个生命宣判死刑。