宁晋县妇幼保健院

认知行为治疗与森田疗法在失眠障碍治疗中的比较分析 侯存吉 宁晋县妇幼保健院 河北 邢台 055550 摘要：针对失眠的认知行为治疗与森田疗法在失眠障碍治疗中的发病机制与治疗方法进行了多方面的比较。虽然两种疗法产生于不同的文化背景，但是基础理论，发病机制及治疗方法却存在诸多相似，且都有一定疗效和优势。本文对其原因进行探讨，为两种疗法进一步整合奠定基础。 关键词：失眠障碍 失眠的认知行为治疗 森田疗法 比较分析 关于失眠障碍的发病机制与治疗方法，各种心理治疗方法都有不同的见解。临床实践和大量文献查阅表明，失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）对失眠障碍疗效显著，且已有大量循证医学证据[1,7]。而森田疗法也是治疗失眠障碍的常用方法，亦有很高的实用价值。森田疗法不仅对失眠障碍有效，对神经症、抑郁障碍、精神分裂症及行为成瘾等也有效[2,10]。虽然两种疗法产生的针对失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）与森田疗法在失眠障碍中的发病机制与治疗方法进行了多方面的比较。文化背景不同，但是基础理论，发病机制及治疗方法却存在颇多相似。虽然两种疗法治疗程序和操作方法不同，但是却存在很多可整合之处。本文对两种疗法的理论基础、治疗原理和治疗方法进行多方面比较分析，探其根由，为其整合进一步奠定基础。 1CBT-I与森田疗法理论基础之比较。 1.1CBT-I[3,7] 目前用于解释失眠慢性化的理论模型是“3P”假说，“3P”假说认为失眠的发生是易感因素、促发因素和维持因素积累达到一定程度的结果。其中易感因素是指在躯体、情感以及认知水平高反应性倾向。促发因素主要是指日常的社会心理事件和偶发疾病。维持因素是指使失眠持续存在的不良行为，比如在卧室或床上从事非睡眠的活动、长时间醒着待床行为、日间瞌睡和长时间午睡等。在此假说基础上，结合认知治疗和行为治疗的相关理论提出了CBT-I。 1.2森田疗法[4,5] 森田疗法是一种起源于日本的具有东方文化特色的心理疗法，其最佳适应症为神经症，即森田神经质，基础理论包括：①疑病性素质是发病的因素，其主要表现为精神内向、完美欲和自省力强烈、过度敏感等。②精神交互作用和精神拮抗作用是病情加重和顽固的因素，主要指患者试图用意志控制症状，却形成了症状的强迫观念，进而出现使感觉与注意在心理上彼此放大而陷入自我束缚状态。③思想矛盾? 即想法与实事之间的矛盾。这种现象不受意志掌控，用意志控制必然会导致心理冲突。 ④生的欲望和死的恐怖,生的欲望主要表现为：追求身体健康，想长寿；追求美好生活，想幸福；追求被人尊重，想被人认可；追求知识，想学习；追求自我完善，想向上发展；追求自我实现，想成为伟人。生的欲望强烈的人同时也伴有很强的死的恐怖，比如怕出错、怕死亡等。 1.3 CBT-I与森田疗法在基础理论上的互通 森田理论能较完善的解释失眠慢性化的形成和转化，而“3P”假说也能解释森田神经质的形成，也可以说慢性失眠只是森田神经质的一个特例。①森田神经质是失眠的易感因素，而慢性失眠患者也常存在疑病素质。森田神经质存在高反应性情绪、易紧张和沉思的倾向；而慢性失眠障碍患者也存在过度敏感、精神内向和完美欲强的特点。②促发因素都是日常社会心理事件和偶发疾病。③两者都存在对不适症状的过度关注和消除症状的强烈欲望，其中过度关注都是通过对症状的感觉和注意彼此强化导致的；产生消除症状的强烈愿望都起源于对刺激的过度觉醒或者敏感，其基础是易感素质，其中介是不良认知。失眠患者常存在对失眠问题及日间后果的苦恼，总是把所有的问题都归咎于失眠（防卫单一化），常试图用主观意志消除这些不适症状，结果却形成了失眠的强迫性观念（精神拮抗作用），再通过精神交互作用使症状在心理上逐步放大（实际上这个过程也是行为的不断强化和信念的不断歪曲的过程），进而出现了维持失眠持续存在的不良行为模式，逐渐发展成慢性失眠障碍。 2.CBT-I与改良森田疗法对失眠障碍治疗方法的比较。 2.1CBT-I[6.7] CBT-I可以提高睡眠效率和增加总睡眠时间，并可长期维持疗效而没有不良反应,是失眠障碍治疗的一线疗法,其构成：①睡眠卫生教育主要帮助患者识别睡眠的不良行为和环境，并避免这些不良行为的出现。②睡眠限制疗法通过减少总卧床时间，避免日间瞌睡和尽量不午睡，促使睡眠负债增加，进而提高夜眠效率。③刺激控制疗法通过重建床、睡眠环境与睡意之间的有效联系，使床真正成为入眠的诱导信号,使患者易于入睡,进而形成稳固的睡眠觉醒节律。④放松训练可以降低促发因素引起的躯体和认知性高唤醒，改善入睡困难和减少夜间觉醒。⑤认知治疗使患者保持合理的睡眠信念和态度，进而增加行为治疗依从性。 2.2森田疗法 森田疗法主要是通过转移对失眠问题过度关注的注意力，纠正错误的睡眠信念和态度[8,12]，进而缓解精神痛苦，增加对失眠行为治疗依从性和防治相关共病的。相对于失眠患者来说，首先要做到对失眠症状的顺应自然，在现实生活中为所当为。①顺应自然:患者要学会接纳失眠的症状及伴随的苦恼，认识到睡眠有其自身的发展规律，是不受意志支配的，对它要不强求、不抵抗、不压制和不回避。如果面对失眠不恐惧、不强求、不压制、不回避，精神就会自然放松，放松有助于入眠。②为所当为：患者要在现实生活中破除情绪本位，坚持以目的本位标准的行动，即不管症状，坚持像正常人一样工作、学习和生活。总体来说，就是要患者不把症状当做自己的敌人，要有与之共存的态度，因为症状是主观的，会伴随日间行为的改变而改善。 本文所采用的森田疗法是在遵循睡眠卫生的门诊森田疗法，具体措施：①全面检查，明确失眠障碍的诊断及其共病的诊断，确定适应症。②向患者解释失眠慢性化的森田理论机制及睡眠卫生的相关知识。③指导患者坚持做好睡眠卫生，保持与自己实际相符的睡眠时间，并接受自己日间不适症状和失眠事实，不要再企图排除它，即使感到痛苦也要坚持做好该做的事。④积极主动参加生活、学习和工作。⑤患者每天坚持记录睡眠日记和森田日记，通过日记指导下一步的治疗任务。⑥原则上每周治疗1次，每次治疗一个小时。 2.3 CBT-I与森田疗法治疗方法之相通。 CBT-I与森田疗法的临床实践都强调以行为治疗为主导的心理疗法，操作简单方便而都没有副作用，且长期维持治疗更为有效。其中失眠的认知行为治疗的主导疗法是睡眠限制疗法、刺激控制疗法；而森田疗法主张“外表自然、内心健康”,认为行为的改变也会带来认知的改变。在失眠障碍治疗“为所当为”的具体内容是指遵循睡眠卫生指导，做到睡眠限制治疗和刺激控制治疗，日间清醒期像正常人一样去生活、学习和工作；“顺应自然”即患者面对失眠所带来的不适感的态度，是增加“为所当为”的依从性的的认知疗法。 2.4CBT-I与改良森田疗法在失眠障碍治疗中的不同 （1）面对睡眠剥夺带来的痛苦症状，CBT-I常用“剪裁者”的损失-收益程度来说服患者继续实施睡眠限制的益处[9]，以获取治疗的依从性；而森田疗法却给于一种治疗理念和处世态度，要求患者不去关注痛苦症状，使关注痛苦的精神能量转移到努力行动上，认为痛苦症状是主观的，会随着行为的改善而消失。 （2）面对失眠症状，CBT-I的直接目的是消除失眠症状，即运用其治疗的五个模块将睡眠认知和行为回归到自我认可的体验。而森田疗法却是间接的通过改善日间行为和处世态度来改善失眠症状的，即要求患者不管症状，做好当下，带着症状集中力量进行建设性的生活，认为随着日间行为和应对态度的改善，失眠症状也会自然而然的改善。 （3）相对失眠的认知行为治疗而言，森田疗法的实施更有利于回归社会。森田疗法的根本目标在于回归社会，回归社会后症状仍在进一步改善中[10]。森田疗法是一种人生哲学和生活态度，随着理论的理解深入和实践经验的积累，最终可以转变失眠的易感性格[11]，性格的转变即意味着疾病的真正治愈。森田就这样说过：“经他治疗的患者，不但症状消失，而且成为更加活跃的事业活动家，生活中更能忍受艰难，更能适应环境的变化”。 综上所述，CBT-I与森田疗法在治疗失眠障碍的基础理论，治疗原理和治疗方法都有许多相似之处，这就为两种疗法整合奠定了理论基础。但是两种治疗方法产生的文化背景不同，主要适应证不同，治疗理念和侧重点不同，比如CBT-I是针对失眠的特效疗法，疗效肯定且循证医学证据多；而森田疗法不仅能治疗失眠，还能治疗相关共病性，适应症较为广泛，然而在临床实践中更多见的是共病性失眠。相对于长期治疗而言，森田疗法给人于一种治疗理念和处世态度，使患者在无形之中去改变和遵从，这样就加更有利于完善失眠的易感性格；而CBT-I更为客观而具体，针对性和操作性更强，这样就弥补了森田疗法在治疗失眠障碍具体操作细化的问题。也有研究表明，CBT-I和森田疗法是解决失眠障碍问题最有价值的研究方向[12],两种疗法的整合将会推进失眠障碍心理治疗的进一步发展。 参考文献 [1] 吴昭含, 高隽. 认知行为治疗对失眠的疗效:系统回顾和针对联合治疗的元分析[J]. 中国临床心理学杂志 2020年28卷5期, 1066-1071,974页, ISTIC PKU CSCD. [2] 胡佩诚，赵旭东，等 心理治疗[M].3版. 北京：人民卫生出版社，2018：424-432. [3]郝伟，陆林，等 精神病学[M].8版. 北京：人民卫生出版社，2018：195-198 [4]平延勋. 论森田疗法的中国传统文化基因[J]. 兰州教育学院学报, 2015(1):139-140. [5]大原健士郎，大原浩一，森田疗法与新森田疗法[M].北京：人民卫生出版社，2002. [6] 赵忠新 睡眠医学[M].北京：人民卫生出版社，2016：83-112. [7]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].2017版.中华神经科杂志，2018.51（5）：324-332 [8]赖雄, 陈盈, 何厚建,等. 从森田疗法角度探讨如何治疗心因性失眠[J]. 医学与哲学(B), 2017, 38(010):77-79. [9]MichealL.Perlis, CarlaJungquist, MichaelT.Smith. 失眠的认知行为治疗:逐次访谈指南:a session-by-session guide[M]. 人民卫生出版社, 2012. [10]田代信维. 森田疗法入门:人生的学问[M]. 人民卫生出版社, 2006. [11]长谷川, 洋三, 李治中,等. 行动转变性格:森田式精神健康法[J]. 人民卫生出版社, 1992. [12]张俊英, 张永珍, 舒京平,等. 门诊森田疗法对失眠患者元担忧、功能失调性睡眠信念与态度的影响[J]. 精神医学杂志, 2017(04):274-277. 发表于期刊《大健康》2021年21期 页码：39-40,43 共3页

我在学生时代就热爱学习和研究，并负有远大的理想和抱负，虽然很努力，但是学习成绩并不理想，还在高考那年不幸的患上了俗称的“神经衰弱症”（在那个时代学生们都害怕患上此病，患上此病后就意味学习成绩很难提高，甚至还会辍学，对自己影响很大，此病在学生人群中也很流行），学习成绩更是每况愈下，糟糕至极（我就因此还复读过，但是成绩提高不大，甚至还有倒退的时候）。就在那时起我开始四处寻医问药，尝试各种认为有效的治疗方法，包括中医中药疗法、物理疗法、体育运动疗法、心理疗法、气功疗法等等，并试着去搜集各方面的信息，以提高记忆能力和思考问题的能力，增强学习成绩，继而考上理想大学，实现伟大梦想。但是治疗效果不尽人意，最终高考失败，在万般无奈之下选择了医学院校，走上学医之路，放弃了以前的理想专业，就从那时起我就选择了以研究俗称的“神经衰弱症”为主要课题的研究方向，借此来继续实现自己的伟大而神圣的“研究家之梦”。但是在以此为人生奋斗之理想的同时却付出了很大代价，专心致志为之奋斗的同时却耽搁了很多宝贵时间和同龄人该做的事情，大好青春为之逝去很多，也遭受过很多人的非议（也不怨他们，毕竟他们不是专业人员，就算是相关专业人员多数不了解这些知识或者知之甚少，多数也只是望文生义，胡乱解释和陈旧概念罢了，更别说是疾病概念在不同时代的变迁了），但是我却依然坚持着自己的初衷梦想，我相信我的梦想一定会实现，我也坚信我一定能够找到一些行之有效的易被大众接受的疗法（我也确确实实找到了一些行之有效的方法，并取得了一定的治疗成绩），让更多的患者及早摆脱痛苦，继续努力而高效的为自己所热爱的事业和理想而奋斗，并最终圆满的到达目的地，就好像我自己，实现做一个伟大而神圣的“研究家之梦”一样。

阑尾炎是外科常见的急腹症之一，阑尾炎的手术治疗上多采用传统阑尾切除术，传统阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的经典手术，距今已有100年的历史，虽然技术成熟，开腹切除手术方法治疗，存在诸多不足，尤其对患者产生较大的创伤，开腹手术有较高的肠粘连、盆腔脓肿形成、切口感染等并发症。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术被越来越多地应用于临床，效果良好，从而使传统的方法受到挑战，传统的开腹阑尾切除术切口稍大，术后恢复慢，腹壁留有一明显的切口疤痕，目前，腹腔镜手术在外科领域作为一种常见的微手术切除已被公认是一种有效的、最彻底的治疗方法。近年来随着现代电视腹腔镜技术的进步,腹腔镜阑尾切除术已经成为阑尾手术的一大突破，目前已广泛应用于临床,腹腔镜阑尾切除( LA )是一种安全、可靠、损伤少,恢复快的手术，其方法是在腹部做3个0.5～25px的小孔，置入腹腔镜器械，切除阑尾，且切口无需进行缝合或仅缝合1-2针。LA术中视野清晰，可探查全腹腔，及时发现腹腔内其他病灶，并能切除病灶、取活检，减少漏诊、误诊的发生。 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术比较，有以下4点优势： 1、腹腔镜阑尾切除术能全方位探查腹腔。尤其是对于诊断不十分明确的病例，通过腹腔镜可行广泛探查，还可同时发现并处理阑尾以外的病变; 2、切口感染低，可防止传统开腹阑尾切除引起的脂肪液化及切口疝。腹腔镜阑尾切除术操作时，炎性反应病灶阑尾在整个手术中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管内取出或标本袋取出，同时腹腔镜可以充分冲洗及吸净腹腔脓液，能防止术后肠间脓肿及盆腔脓肿的发生; 3、术后发生肠管粘连远低于传统手术。腹腔镜手术术后发生粘连机由此引起的腹痛、粘连性肠梗阻等并发症发生率远远低于传统手术方式; 4、腹壁组织损伤小，术后患者切口疼痛轻微，术后未用镇痛剂;切口不需要或仅作1针缝线拆线，腹壁疤痕小，可早期下床活动，术中腹腔干扰少，术后肠管功能恢复快，住院时间明显缩短，术后恢复重体力劳动时间也明显缩短，术后腹壁切口不适感大大减轻。 缺点：腹腔镜阑尾切除术手术费用较传统开腹手术稍高，麻醉多采用全身麻醉。