吕梁市人民医院

一、什么是带状疱疹？近年来，患带状疱疹的人日益增多。带状疱疹是一种急性感染性疾病，病变常涉及背根神经节及其神经支配的皮肤。（herpes zoster 及 shingles 均称为带状疱疹，前者来源于希腊语，意为“爬行样束带”，后者来源于拉丁语，意为“腰带，束带”）。二、带状疱疹的病因？ 带状疱疹是由水痘病毒感染引起的。儿童期水痘感染康复后，病毒潜伏在背根神经节的卫星细胞，当宿主免疫功能降低，如感冒、年老、恶性肿瘤、感染艾滋病、使用免疫抑制剂等时，这些病毒就会被再激活。活化了的原休眠病毒可导致背根神经节及脊髓背角非常剧烈的坏死性炎症反应。而病毒则沿着感觉神经纤维逆向扩散至皮肤，引起皮肤剧痛，产生水疱，其皮区分布与受感染的外周神经及中枢神经一致。三、 带状疱疹的临床表现？ 临床表现一般是剧烈的神经痛、节段性水疱疹、皮疹多沿某一周围神经分布，排列成带状、好发部位为肋间神经。但亦应当注意其特殊类型：如眼带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹等，这些特殊类型的带状疱疹致病有一定的严重性，有些可致失明、耳聋、甚致死亡。有些病例可因早期仅有疼痛而极易被误诊为心绞痛、胆道或肾绞痛等，临床应当谨慎。四、 何为带状疱疹后遗神经痛（ＰＨＮ）？ 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月者定义为后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛是困扰中老年人群的顽痛症之一，目前仍是世界级的疼痛难题。其疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年，一般病史均长达3一5年。患者由于长期忍受疼痛折磨而苦不堪言。心理负担沉重，情绪抑郁，睡眠障碍，生活质量低下，工作和社交能力降低甚至丧失，因而产生对生活失去信心而有轻生的念头。带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄增高成正比，据有关资料表明：50－59岁为49%，60一69岁为65%，70一79岁为74%。而我国的老年人口日益增高，带状疱疹后遗神经痛的发病率会持续增高。五、 带状疱疹后遗神经痛（ＰＨＮ）临床表现？ 通常,ＰＨＮ患者主诉的疼痛类型有三种:持续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛,也有触觉性痛觉异常的主诉。80～90%的病人出现痛觉异常,常驻为动态性,如运动性刺激即可诱发疼痛。正因如此,许多病人穿上衣服,摩擦皮肤就会出现剧烈疼痛。此外,在受损皮区常有皮肤感觉的变化。Ｎｕｒｍｉｋｋｏ等人论证认为,与正常的对侧相比,受累节段皮肤温觉、冷觉、热痛觉、触觉、针刺感觉、振动感觉及两点位置辨别感觉等都有改变。除感觉缺失及痛觉异常之外,通常病变皮肤都有色素改变并形成结痂。由于疼痛的剧烈性及顽固性,ＰＨＮ患者常常失眠、焦虑不安、情绪压抑甚至有自杀倾向。六、 中医对带状疱疹的看法？ 中医学对急性带状疱疹病因病机的认识：急性带状疱疹的病因是外感毒邪(病毒)，邪气稽留体内，与气血搏结，阻于经络，滞于脏腑，使气机运行受阻，经络阻塞不通，而发生疼痛。内因是情志内伤，肝郁化火或脾湿蕴结，致使毒邪化火与肝火、湿热、相互搏结，阻遏经络，以致血瘀气滞，不通则发疼痛。 急性带状疱疹如明代的《疡科选粹》一书，该书刊于1628年，称之为“缠腰火丹”、“火带疮”、“蛇串疮”等，并有治疗方药。但是早期人们对带状疱疹还缺乏较深入的了解，直到19世纪后叶医学界才知道它是一种病毒性疾病。七、带状疱疹及PHN的治疗1、抗病毒药：严重免疫功能受损病人采用静脉内阿昔洛韦治疗可减少并发症发生的危险。但阿昔洛韦对慢性PHN无效。因此，它不适用于已确诊的PHN患者。2、 甾类化合物：甾类化合物虽然确实能够改善急性期的疼痛，但并不能预防PHN。人们需要提出疑问的是，以甾类化合物副作用的增加来获取其极其有限的疗效是否划算。一旦确诊为PHN，则甾类化合物并无镇痛效果。3、皮肤表面药物许多皮肤表面药物已成功地用于急性带状疱疹和PHN。这些药物包括碘苷溶液、长春新碱离子电渗液、阿昔洛韦软膏、辣椒辣素软膏、以氯仿或醚为溶剂的粉剂型阿司匹林、EMLA软膏、苯沙明（优卡因）软膏及氯乙烷喷剂等。最近，利多卡因贴片显示能有效缓解PHN的疼痛异常，目前已在美国广泛应用。4、 抗惊厥药抗惊厥药已成功用于治疗PHN。它们似乎是治疗PHN针刺样痛的最为有效的药物。卡马西平使用最为广泛。最近资料表明加巴喷丁能够相当有效地控制包括PHN在内的神经源性疼痛，且副作用很小。5、安眠药吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗PHN，但因其有抗焦虑及止吐作用，可与三环类药物及止痛药协同使用。6、 心理治疗PHN疼痛在文献中广为报道，抑郁症成为PHN病人的一个显著特点，病人常有自杀现象。因此，如有必要，心理咨询和长期心理治疗应该构成PHN整个治疗过程的一部分。7、 神经阻滞普遍用于带状疱疹疼痛，此法可将药物集中作用到受累神经节和感觉神经纤维处，这种方法称为神经阻滞法。八、神经阻滞神经阻滞法的原理，是把具有拮抗致痛性神经递质作用和消除神经节及感觉神经纤维炎症反应的药物，注射到受累神经节和感觉神经纤维中，使此类药物直接作用于受累神经节和感觉神经纤维，使患处药物浓度高，作用快，作用强，还能阻断神经传导通路，从而产生明显的止痛效应。另一方面，其促使神经细胞再生，加快受损神经节和感觉神经纤维的修复，所以神经阻滞法是治疗带状疱疹的主要方法。神经阻滞法又分为两种，一种称肋间神经阻滞法，一种称神经根阻滞法。九、目前治疗方法疼痛科目前治疗带状疱疹可分为门诊治疗和住院治疗两种方法：1、门诊治疗的神经阻滞法又分为两种，一种称肋间神经阻滞法，一种称神经根阻滞法。肋间神经阻滞法是将有关药物逐一注射到带状疱疹所累及的肋间神经，每周一次，四次为一疗程。神经根阻滞法是将有关药物逐一注射到带状疱疹所累及的神经节中，也是每周一次，四次为一疗程。 肋间神经阻滞法由于神经阻断的区域不如神经根阻滞法大，患处药物浓度不如神经根阻滞法高，所以肋间神经阻滞法的止痛效果不如神经根阻滞法。在使用抗疱疹病毒药物的同时，对病情严重、神经痛严重者，可采取肋间神经阻滞法联合神经根阻滞法。在抗病毒药的早期使用及其它综合治疗的基础上,神经阻滞疗法是治愈早期带状疱疹的有效方法,也是预防ＰＨＮ的有效方法。 2、对于一些顽固性、门诊治疗效果不佳的患者可进行住院治疗先在病变部位硬膜外置管行连续硬膜外阻滞，持续治疗1至3周，进行病变部位神经的镇痛、消炎、去水肿治疗。然后再进行病变部位的神经毁损术。十、健康行为指导具体健康行为指导 ①根据带状疱疹分布于身体一侧的特点,让病人健侧卧位,避免局部压迫,减轻疼痛。病灶累及头面部三叉神经者,应做好眼部的保护和护理;②创造安静的休养环境,减少噪音,室温不宜过高,光线不宜过强,以减少刺激;③设法消除疼痛因素,夜不能眠者,往往极度疲劳,导致对疼痛的耐受力下降,疼痛加剧,护理人员应主动关心,为保证病人休息和睡眠,适当使用镇痛、镇静剂,疲劳消除后,可提高对疼痛的耐受性;④护士对病人要充分理解,同情和安慰,避免语言,行为方面对病人的刺激,给病人治疗时动作轻柔、迅速、对行动不便者予以协助;⑤指导病人采用缓慢而有节奏的深呼吸方法让身体和心理都放松,消除紧张心理,分散注意力,减轻疼痛;⑥对胸腰部位带状疱疹者,指导其穿衣要宽松柔软,不穿化纤织的衣服,减少局部刺激。

在晚期癌症中，约80%发生疼痛，其中50%有剧痛，30%剧痛难忍。癌性疼痛对患者个人、对家庭和亲朋好友、对社会、甚至对环境所产生的影响和结果几乎比所有疼痛人群都严重。肿瘤治疗是综合性治疗，疼痛治疗是其中的重要部分，且可以影响其他治疗的效果和疗程。给癌痛患者进行有效的镇痛治疗，患者的情绪转优，饮食量增加和对治疗的信心增强，全身情况明显改善，延长了患者的生命，在无痛中走完人生的最后旅程。癌痛是最复杂的疼痛，包括了我们常见疼痛的所有机制，治疗方法也多样化。然而在不少人看来，癌痛治疗就是打止痛针，说的更直接就是用杜冷丁，事实到底是不是这样呢？当然不是！我们还是从我经历的一个病人说起。我2013年2月起在宣武医院疼痛科进修，3月我院一位领导告诉了我他的亲戚的情况，已经是肾癌癌症晚期，全身转移，主要是一侧大腿疼痛难忍，使用吗啡等止痛药物，效果很差。患者当时已数日夜不能寐。问我宣武医院的专家有没有好办法，我当时咨询了岳剑宁老师。他考虑可以使用神经毁损或其他办法，运用疼痛科特有的微创技术为患者解除痛苦。我吕梁市人民医院麻醉手术科武利军我当时考虑请老师周末回去吕梁做这种手术。但是患者的痛苦却一刻也不能等待，在和我商量如何安排治疗的过程中，他们就简单准备后坐着救护车出发了。宣武医院疼痛科病床紧张是出了名的。我和几位老师当天联系不到病床后和岳老师商量，选择了也是倪主任的弟子，张文祥老师。他在双桥医院疼痛科。去了之后已是夜里，张老师首先给患者上了静脉镇痛泵解决了暂时的痛苦。经过和患者家属反复沟通，最后决定使用蛛网膜下腔置入吗啡泵。他们周四晚上北京，周日岳老师和张老师在CT引导下就进行了手术，我和汾阳医院疼痛科任主任全程参与了手术。效率之快令人感慨。术后我和患者谈话，患者表情比术前轻松许多，他把我的手拉住说，“好好学，让咱们吕梁的老百姓也能早日享受到这些技术---”。又说，“我呀早把死看透了，可以说，不怕死，却怕痛。解除疼痛这是功德无量的好事啊！”术后他踏踏实实好好睡了一觉。他的话增强了我学习疼痛和学好疼痛的信心，至少在这位患者身上，我知道了我的价值，那就是学会了回去把这些技术早日用在吕梁患者身上，减轻他们的痛苦。住了几天他们回了吕梁。中间又和我联系了数次，联系如何给泵内加药、药量等。两个多月后的一天，他的儿子给我打电话，语言平静，说老人走了，走得很安详----我们的一般治疗主要包括药物、心理、家庭及放化疗手术等。首先药物治疗：药物治疗是癌痛最基本的治疗方法。世界卫生组织制订了癌痛三阶梯治疗方案。第一阶梯镇痛方案：这一类药物主要是非甾体类抗炎镇痛药，可用于轻度癌性疼痛的治疗。第二阶梯镇痛方案：为弱效阿片类药物，治疗中度癌痛。第三阶梯镇痛方案：重度剧烈癌痛需应用强效阿片类镇痛药物。（心理依赖：即所谓的成瘾，患者常不能自控地和不择手段地渴望得到药物。患者家属和患者常因过分担心成瘾而不敢应用实际需要的镇痛药剂量，但临床经验证明，应用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见，不可将吸毒者的经验与癌症患者应用吗啡治疗疼痛等同起来），另外神经痛应合用卡马西平等抗癫痫药物。其次是癌痛的在家治疗：家庭成员的情感支持和必要的物质支持是非常重要的。再就是癌痛的心理治疗：调整患者的心理紊乱，有助于缓解疼痛的程度，改善患者的生活质量。那么疼痛科的治疗有哪些绝招与其他科相区别呢？大家或许不知道，如果不用疼痛科技术，目前一般治疗下大约90%的患者疼痛可以得到较好的缓解。在剩下的一般治疗无法缓解疼痛的10%的患者中，利用疼痛科特有的微创介入技术，我们又可以将其中90%的患者基本缓解疼痛。换句话说，疼痛技术可以把晚期癌痛止痛的有效率从90%提高到99%左右。主要的技术包括以下几种：1.神经损毁治疗：就是利用仪器或药物将传导肿瘤疼痛的神经损毁，阻断疼痛信号向大脑的传导通路，使人体感受不到疼痛。近几年，神经损毁技术得到了飞速发展，应用神经损毁技术几乎可以使全身各个部位的疼痛得到有效缓解。例如，腹腔神经丛的药物损毁可以彻底缓解胰腺癌的剧烈腹痛；射频损毁三叉神经半月节可以完全控制头面部的癌性疼痛；脊神经的射频热凝或药物损毁可以控制胸腹部肿瘤引起的疼痛等等。2.椎管内吗啡泵即在鞘内持续输注即在蛛网膜下隙穿刺，置入导管，采用外置注药泵，持续给药。还可以体内泵植入系统在植入完成后将药物注入内植泵中，根据泵中的微电脑控制系统按一定速度持续输入，一般一次泵内给药可以维持3个月左右。其突出的优点是药物用量小，可在不影响运动，感觉和交感神经功能的情况下产生明确的镇痛效果，不良反应发生率较低。极大方便了患者生活质量提升。大部分患者可以带泵无痛生活。3.脊髓电刺激技术植入式脊髓电刺激(SpinalCordStimulation，SCS)是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法。它的出现使无数慢性顽固性疼痛患者摆脱了疼痛的困扰，重新扬起了生活的风帆。该系统由三个部分组成：植入患者脊髓硬膜外间隙的电极、植入腹部或臀部皮下的发放电脉冲的刺激器，以及连接两者的延伸导线。利用持续的脉冲点刺激抑制脊髓丘脑束中高阈值的专门传导痛觉的神经纤维，有效控制神经元的过度兴奋，限制异常放电，达到让患者自己控制顽固性神经性疼痛的目的。SCS同时可通过调节自律神经系统而扩张外周循环，有限改善肢体缺血性疾病患者和难治性心绞痛患者的症状和预后。对剧烈癌痛采用以上多种方法联合使用，可以使绝大多数癌痛患者在无痛中走完人生的最后时光。

经皮激光椎间盘气化减压术 1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光类型亦多样。局麻下经后外侧入路穿刺间盘，沿穿刺针置入套管，置入激光工作光纤，选择不同能量汽化间盘组织，利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至使烧灼的间盘组织达到最大限度的回缩。 经皮激光椎间盘减压术存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。 近期的并发症主要有腰肌血肿3.16 % , 脊神经前支损伤11.6 % ,椎体终板损伤10.3 % ,输尿管损伤3.8 %。术后并发症包括术后反应性椎间盘炎27.18 % ,术后不良心理反应11。6 %。腰肌血肿： 发生的主要原因为术中反复多次穿刺损伤,腰椎间盘穿刺应争取一次成功,避免将穿刺针尖留在腰肌内反复调整。椎体终板损伤： 椎体终板损伤的原因有:穿刺损伤;激光光纤顶端过于靠近椎体终板,激光烧灼致椎体终板损伤。2 例椎体终板损伤病例术后多次血、尿常规、CRP、MRI 检查,排除了椎间隙感染,分析这2 例病例疗效差的原因:自身免疫反应因素:椎体终板损伤后,椎间盘髓核组织的糖蛋白和β- 蛋白等隐蔽抗原释放入血,引发自身免疫性椎间盘炎。 部分激光能量作用于椎体终板,未能达到通过汽化一定量髓核组织有效降低椎间盘内压的治疗目的。建议严格确定针尖位于椎间盘隙垂直轴中点后才开始激光汽化工作。脊神经前支损伤: 下一椎体上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域为脊神经前支走行路线与椎间盘穿刺路经交叉部分。我们建议尽量经“安全三角区” 穿刺进入病变椎间盘,穿刺针尖经上关节突外缘与椎间盘纤维环之间区域时,进针宜缓慢,并注意了解患者有无下肢放射麻木感。输尿管损伤: 分析原因为穿刺进针角度过小,且未能及时调整。术后腰痛的发生率较高。 除严格掌握正确的进针角度外,术前计算出设计的穿刺路径长度,便可根据进针深度推测出针尖在理想穿刺路径上的位置。术中侧位X线透视监视,进针深度达设计穿刺路径总长度的1/ 2～2/ 3 时,对比穿刺针尖的实际位置与相应的设计位置,如二者明显不符,则可及时调整。PLDD 的术后并发症易被忽视, 资料显示术后并发症发生率较高。神经根损伤 术中高温气化过程中，产生大量的高温高压气体，在退变的纤维环形成突破口，喷出，灼烧临近的神经根。患者往往立即感觉剧烈的烧灼样疼痛，从腰部向下肢放射。术后反应性椎间盘炎： 多位作者 曾报告PLDD 术后不同的腰痛发生率,术后短期内症状反复,发生率27.18 %。部分病例PLDD 术后短期内症状反复的主要原因为反应性椎间盘炎。半导体激光作用于髓核组织产生治疗作用的同时也导致了汽化部位周缘髓核组织不同程度灼伤,出现无菌性炎症反应。一段时间内,无菌性炎症反应所致髓核组织水肿逐渐加重,当无菌性炎症反应的作用大于半导体激光产生的治疗作用时,出现腰、腿痛等神经根压迫症状反复。椎间盘激光工作能量过高,将致反应性椎间盘炎发生率显著增高,患者恢复工作时间延迟,所需康复时间延长。远期并发症—椎体间隙狭窄 由于髓核被气化后皱缩，椎体间隙逐渐变窄，关节突关节形成卡压，产生慢性腰痛，此类腰痛为持续性胀痛或钝痛，难于治疗。严重的患者因严重的关节突关节卡压，会形成椎弓根骨折。该方法由于副作用和并发症较多而且还很严重， 经皮激光椎间盘减压术已经被禁止应用.请注意不要再使用。该技术已经被射频热凝椎间盘成形术和低温等离子射频成形术等新技术所替代。转自中国疼痛诊疗网