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- 精选 预防乳腺癌从乳房自检和乳腺癌筛查开始
1 月 15 日,身患乳腺癌的歌手姚贝娜被证实住进 ICU 病房。「乳腺癌」这个可怕的名词,再一次跳入公众视线。该怎样防备这个潜伏在暗影里、吞噬女性健康的恶魔呢?难道要像女王安吉丽娜 朱莉那般,把乳腺整个割掉?乳房自检以及乳腺癌的筛查,很可能会帮助女性朋友尽早发现病患,降低生命被吞噬的可能。乳房自检1. 具体方法观察乳腺的外观,比如乳头有没有异常分泌物,乳房的大小、性状有没有异常改变,乳房的皮肤有没有异常改变(如橘皮样改变)。触摸手法如图所示,主要是感觉乳房的质地,有没有硬块出现。平躺在床上,抬起待检侧的胳膊,用另一侧的食指、无名指和中指,在乳房区域小幅度地上下、上下地触摸,看有没有肿块存在。图片来自美国癌症协会2. 站着摸不如躺着摸?对于没有太多「实战经验」的童鞋们,我的建议是:绝对还是「站着不如躺着」。原因是这样的:由于重力作用,当我们站立的时候,乳腺组织相对集聚在下半部分,重叠的腺体显得特别厚实,小肿块容易隐匿其中;而平躺时,乳腺组织相对平摊,厚薄不受地心引力影响。这样手检更容易检查出有意义的肿块。3. 我怎么知道摸到的是什么?光会摸,不知道摸的是什么怎么办?别着急,我教给你们简单易行的方法。「嘴唇」正常的乳腺组织柔软疏松,手感就像你的嘴唇。「鼻头」小叶增生组织摸上去就像鼻头的感觉,有点韧但很有弹性——整容隆鼻的美女除外。「额头」最可怕的乳腺癌的肿块,摸起来就像你的额头,摸上去硬硬的,而且不易推动。如果还是不太确定,那就尽快找经验丰富的乳腺专业医生检查下。4. 不要忘了检查乳头乳晕区域!记得在最后挤压一下乳头,观察是否有溢液,记得看清楚是哪个孔出现情况。如果第二天要来看门诊,记得不要过度挤压,水都挤光了,医生就没法判断溢液的性质跟程度了。乳腺癌的筛查值得注意的是,乳腺的自我检查,并不是早期发现乳腺癌的好办法。很多情况下,自检发现的异常与乳腺癌无关,它并不能取代其他筛查方法。关于自检,你所要做的是发现异常尽早到医院就诊,做进一步检查。中国每年乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和 9.6%,乳腺癌也是中国女性发病率最高的癌症,但乳腺癌的病死率却逐年下降,是治疗效果相对较好的癌症。乳腺癌如何筛查呢?美国癌症协会建议:1. 40 岁以上的女性每年查 1 次乳腺钼靶。2.「高风险」(具体见下)女性,不管年龄高低,需要每年查 1 次乳腺磁共振。3. 20 岁到 39 岁的女性每 3 年由乳腺专科医生查 1 次乳腺,包括乳腺外部的观察与触摸;40 岁以上的女性每年由乳腺专科医生查 1 次乳腺。4. 20 岁以上的女性都可以通过自己观察和触摸检查乳腺。「高风险」包括:经过专业的风险计算,得到终身患乳腺癌的可能性大于 20%;基因检测发现 BRCA1 或 BRCA2 基因突变(比如安吉丽娜 朱莉);父母、子女、兄弟姐妹中有 BRCA1 或 BRCA2 基因突变;10 - 30 岁时曾做过胸部放射治疗等等。是否高风险,需要咨询乳腺专科医生。终结关于乳房健康的谣言!1. 文胸和乳腺癌的发生有关错!「文胸致癌论」认为:有钢托的文胸会阻止淋巴液流向腋下的区域,而胸部细菌和其它废物通常在那里得到清除,于是乳腺癌就发生了。这其实是一种误解。1991 年关于佩戴文胸的女性患乳腺癌的研究,它的结论的确是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少,但是这个数量结果经过统计学检验后,并不足以支持「乳腺癌患病和佩戴文胸有关」的假设。现在,经过现代循证医学的验证,二者其实完全没关系。2. 小叶增生 = 乳腺癌错!门诊有很多病人因为恐惧小叶增生变成乳腺癌而求诊,同时认为增生越重也越有可能得癌。从此生活在这种误区的心理阴影下,每天惶惶不可终日,严重影响生活质量。事实上,小叶增生就像普通感冒一样,是种常见病。临床上 95% 的小叶增生是「单纯性小叶增生」,并不会癌变;而与其相对应的「不典型增生」,也不是将来所有的都一定癌变。至于女性为什么会「小叶增生」,与情绪、饮食、内分泌等因素关系很大。没必要为「小叶增生」紧张兮兮,定期检查,按需治疗即可。总结正如上文提到的,乳腺癌虽然是我国女性发病率最高的癌症,治疗效果却相对较好。认真接受筛查、进行自检,发现问题,及时到正规医院的乳腺专科或普外科就诊。做到早发现、早就诊、早治疗,不迷信「偏方」,乳腺癌并不是那么可怕。
张宇峰 主任医师 鹤壁市人民医院 乳腺甲状腺外科1676人已读 - 精选 食管鳞癌的姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗的进展
食管癌的发病率在世界上排第8位,死亡率居第6位,每年全世界新发患者约40万(HomsMYV,v.d.GaastA,SiersemaPD,etal.2008)。食管癌在我国以鳞癌为主,在西方发达国家以腺癌为主。中国的食管癌发病率在肿瘤中居第4位,其治疗失败的主要原因是远处转移、局部肿瘤未控制及复发。作为全身性治疗手段,化疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。从20世纪80年代至今,食管癌的化疗方案多采用顺铂与5-氟尿嘧啶的联合化疗方案,有效率在新辅助化疗中为40%~58%(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007),在姑息化疗中为25%~35%(EnzingerPC,IlsonDH,KelsenDP.1999)。近5年来,不断有研究探索新一代化疗药物对食管癌治疗的疗效,主要集中于晚期食管癌的姑息化疗。姑息化疗以往的食管癌姑息化疗多采用顺铂(Cisplain,DDP)与5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)的联合化疗方案,有效率为25%~35%,中位生存时间为6~9个月,主要副作用为粘膜炎和骨髓抑制,但至今仍没有循证医学证据,证明姑息化疗能延长晚期食管癌患者的生存。2006年Homs等(HomsMYV,v.d.GaastA,SiersemaPD,etal.2006)发表了晚期食管癌化疗的Meta分析,收集了7个随机对照临床试验(n=1284),结果表明,以DDP联合5-FU为主的姑息化疗并不能延长晚期食管癌的生存。近年的研究多以新一代化疗药物与DDP或5-FU联合的方案治疗晚期食管癌。1.卡培他滨(capecitabine,Xeloda,希罗达)卡培他滨是口服氟尿嘧啶类药物,在胃肠道以原药的形式快速吸收,在肝脏和肿瘤组织内被代谢成有抗肿瘤活性的5-FU。Lee等(LeeJ,ImYH,ChoEY.2008)进行的Ⅱ期临床试验采用Xeloda1250mg/m2p.o.bidd1~d14和DDP60mg/m2i.v.d.d1每21d(XP)方案作为一线化疗治疗晚期食管鳞癌患者45例,有效率为57.8%,26例部分缓解(Partialresponse,PR),无患者达到完全缓解(Completeresponse,CR),无进展生存期(Mediantimetoprogression,TTP)4.7个月(95%CI,2.5~7.0),中位生存时间(Mediansurvivaltime,MST)11.2个月(95%CI,8.5~13.9),副反应中常见的是厌食(18/191,9.4%)与中性粒细胞减少(33/191,17.3%),手足综合征发生率仅为3.1%(6/191),毒性易控制。另一位学者Lee等(LeeSS,KimSB,ParkSI,etal.2007)进行的研究对48例M1a期的患者采用2个疗程的XP(Xeloda1000mg/m2p.o.bidd1~d14和DDP60mg/m2i.v.d.d1每21d),然后再使用54Gy的放疗+同期单周方案XP(800mg/m2p.o.bidd1~d5和DDP30mg/m2i.v.d.d1)共5个疗程,M1a期食管鳞癌的患者TTP为8.4个月(95%CI,5.5~11.3),MST为13.8个月(95%CI,10.4~17.3)。Xeloda服用方便,粘膜副反应小,目前的小样本试验显示疗效似乎优于5-FU,有待于Ⅲ期临床试验进一步验证。替吉奥(S-1)也是一种口服氟尿嘧啶类药物,由替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)及奥替拉西(Oxo)组成的复合物。在日本,S-1已被批准治疗晚期胃癌、结直肠癌、非小细胞肺癌、头颈部癌症。多项研究显示,S-1是广谱安全的抗癌药物。有3篇个案报告(SeikeJ,YoshidaT,HondaJ,etal.2006;KanamoriN,FujiiM,TakahashiT,etal.2007;SeikeJ,MatsuokaH,YuasaY,etal.2008)报道,晚期食管癌患者采用含S-1的联合化疗方案后达CR,但目前仍无Ⅱ期临床试验或小样本的回顾性研究数据报道,仍有待于研究。2.紫杉类药物紫杉类药物能促进微管的聚合和稳定,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长,具有广谱的抗肿瘤效果,同时具有一定的放疗增敏作用,且毒副作用易于耐受,目前在食管癌化疗中的应用比较广泛。Huang等(HuangJ,CaiRG,MengPJ,etal.2006)开展了采用紫杉醇+DDP(紫杉醇175mg/m2i.v.d.d1和DDP40mg/m2i.v.d.d2~d3每21d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的Ⅱ期临床试验(n=30),中位疗程数为3个,结果显示,有效率59.3%,CR5例(18.5%),PR11例(40.7%),TTP为5个月(1~23个月),MST为9.7个月(1~23个月)。17.9%的患者发生3至4度中性粒细胞减少,副反应容易控制。Zhang等(ZhangXD,ShenL,LiJ,etal.2007)的研究也采用紫杉醇+DDP(紫杉醇175mg/m2i.v.d.d1和DDP75mg/m2i.v.d.d1每21d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的临床试验(n=47),共接受2~6个疗程的化疗,化疗有效率为42.6%,之后非随机分为两组,放疗组21例,非放疗组26例,结果显示,非放疗组的TTP为5个月,MST为11个月,放疗组的TTP为13个月,MST为10个月。Cho等(ChoSH,ChungIJ,SongSY,etal.2005)的研究运用紫杉醇+DDP(紫杉醇90mg/m2i.v.d.d1和DDP50mg/m2i.v.d.d1每14d)作为二线方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为41%,MST为7个月,1年生存率28.1%,2年生存率7.1%。多个小样本研究将多西紫杉醇+奈达铂(OsakaY,TakagiY,HoshinoS,etal.2006;KanaiM,MatsumotoS,NishimuraT,et?al.2007;FujitaY,HiramatsuM,KawaiM,etal.2008)方案用于晚期食管鳞癌的二线治疗,MST为7~11.4个月。紫杉醇的作用比较肯定,可进行Ⅲ期临床试验。3.长春瑞滨(vinorelbine,NVB)NVB的作用机制和紫杉类药物相反,抑制微管聚合而促进其解聚,从而抑制有丝分裂。Conroy等(ConroyT,EtiennePL.2002)对71例初治的晚期转移性食管鳞癌患者予以NVB+DDP(NVB25mg/m2i.v.d.d1,d8和DDP180mg/m2i.v.d.d1每21d)方案化疗,有效率33.8%,TTP为3.6个月,MST为6.8个月,主要毒性反应为中性粒细胞减少。长春瑞滨和紫杉类药物联合对晚期食管癌也显示出一定的疗效。Airoldi等(AiroldiM,CortesinaG,GiordanoC,etal.2003)报道对20例晚期食管鳞癌患者采用NVB+多西紫杉醇方案(NVB20mg/m2i.v.d.d1,多西紫杉醇80mg/m2i.v.d.d1每21d)化疗,最多使用6疗程,有效率为60%,MST为10.5个月。疗效有待于进一步研究。4.喜树碱类药物喜树碱类药物通过抑制拓扑异构酶I而产生细胞毒作用,研究发现与DDP联合有相互协同作用。Lee等(LeeDH,KimHT,HanJY,etal.2008)利用Irinotecan+DDP(Irinotecan65mg/m2i.v.d.d1,d8和DDP30mg/m2i.v.d.d1,d8每21d)方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为31.3%,TTP为4.4个月,MST为9.6个月,1年生存率27.4%,50%的患者出现3~4度中性粒细胞减少。Irinotecan单药对于DDP治疗失败的晚期患者仍有一定疗效。Burkart等(BurkartC,BokemeyerC,KlumpB,etal.2007)的Ⅱ期临床研究显示,对于14例DDP治疗失败的晚期食管鳞癌患者,采用单药Irinotecan化疗(Irinotecan100mg/m2i.v.d.d1,8,15,每28d),TTP为2个月(1~8个月),MST为5个月(2~16个月)。5.奈达铂(nedaplatin,NED)NED是第二代有机铂类抗癌新药,是DDP的类似物。Xu等(XuRH,ShiYX,GuanZZ,etal.2006)的Ⅱ期临床研究,比较NED+5-FU与PF方案对晚期食管鳞癌的疗效(n=52),NF组30名,PF组22名,结果显示,NF组的有效率高于PF组(29.62%vs.22.72%,P6.卡铂(carboplatin)卡铂在晚期食管鳞癌的姑息治疗报导较少,Jiang等(JiangY,QiuXH,YangYX,etal.2006)的研究采用了卡铂+甲酰四氢叶酸+5-FU方案治疗晚期食管鳞癌32例,有效率为46.86%,MST为9个月,相比顺铂方案,该方案的胃肠道反应很小,其疗效有待于进一步研究。综上所述,新一代化疗药对于晚期食管鳞癌的疗效未明确,Xeloda和紫杉醇的疗效比较好,有效率接近50%,MST约10~11个月,NVB和伊立替康的疗效似乎与传统的方案疗效相当,NED与多西紫杉醇联合为晚期食管鳞癌的二线治疗提供更多的选择。但目前的依据多来自小样本的Ⅱ期临床研究,亟待Ⅲ期临床试验以明确各种药物的疗效。另外,奥沙利铂(Oxaliplatin,L-OHP)、吉西他滨(Gemcitabine,GEM)在食管腺癌的姑息治疗中也有一定的疗效,但在食管鳞癌的姑息治疗方面甚少报道,其疗效也有待于研究。新辅助化疗20世纪80年代开始应用以顺铂、5-Fu为基础的术前联合化疗方案,之后顺铂和5-Fu联合化疗方案成为治疗食管癌的标准方案,有效率约40%~58%(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007)。术前化疗一般为2~3个疗程,术前化疗与手术之间的间歇期为2~4周。进入上世纪90年代后期,随着紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物的应用,也开始应用于食管癌的新辅助化疗,并多于新辅助放疗结合共同治疗食管癌。Polee等(PoleeMB,TilanusHW,EskensFA,etal.2003)的Ⅱ期临床试验中,运用紫杉醇+DDP(紫杉醇180mg/m2i.v.d.d1和DDP60mg/m2i.v.d.d1每14d)的新辅助化疗方案治疗50例食管癌患者(47例鳞癌,3例腺癌),ⅡA期1例,ⅡB期16例,Ⅲ期21例,12例分期不详,患者接受3疗程化疗,有效的患者再接受3疗程化疗,之后接受手术,结果显示,化疗有效率为59%,MST为20个月,1年生存率68%,3年生存率30%。2007年,Gebski等(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007)的Meta分析,收集了8个术前化疗并手术与单纯手术的随机对照临床试验(n=1724),并收集了10个随机研究(n=1209)比较新辅助放化疗并手术与单纯手术的疗效,总的结果显示,术前化疗可使食管癌患者的死亡相对危险度减少10%,(HR0.90;95%CI0.81~1.00;P=0.05),并可使食管癌患者的2年生存率增加7%,即为减少一个病例的死亡而需要接受化疗的病人数(风险降低的绝对值的倒数)为15人;术前放化疗也可降低食管癌患者的死亡风险(HR0.81;95%CI0.70~0.93;P?=0.002),可使其死亡相对危险度减少19%,并可使食管癌患者的2年生存率增加13%,即为减少一个病例的死亡而需要接受放化疗或化疗的病人数为8人。由此提示,术前放化疗比术前化疗更加有效。因此,更多的研究采用新一代化疗药物进行新辅助放化疗。在新辅助放化疗中,紫杉醇的研究比较多。Hsu等(HsuFM,LinCC,LeeJM,etal.2008)回顾性分析了127例接受同期放化疗的食管鳞癌患者,比较紫杉醇+DDP(TP)和PF方案的疗效,患者均为Ⅱ~Ⅲ期,44例接受了根治性放化疗,83例接受了新辅助放化疗并手术治疗,TP组患者57例,PF组患者70例,最终两组患者的生存没有统计学差异,但TP组的pCR率为41%,而PF组为27%。Lin等(LinCC,HsuCH,ChengJC,etal.2007)的研究采用TP方案的新辅助放化疗治疗中晚期食管癌,入组97例患者,鳞癌92例,腺癌5例,最终61例患者接受了手术,26例患者接受根治性放化疗,有效率64%,pCR率为25%,TTP为15.6个月,MST为28.8个月。2008年,荷兰已启动新辅助放化疗的Ⅲ期临床试验(CROSS试验),该试验化疗方案为紫杉醇+卡铂,有望明确新辅助放化疗并手术的疗效。中山大学肿瘤防治中心(杨弘,傅剑华,胡祎,等.2008)于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床试验,连续收治符合入组条件的胸段局部晚期食管鳞癌患者42例。术前放化疗方案:去甲长春花碱25mg/m2,于第1、8、22、29天静脉注射,或5-FU2.4g/m2于第1~3、22~24天持续72h静脉注射,及DDP75mg/m2,第1、22天静脉注射,同期采用常规分割放疗2.0Gy/d,每周5天,总量40Gy。放化疗结束4~6周后,施行食管癌切除,重建消化道。全组42例,其中41例完成术前放化疗,术前放化疗的临床有效率83.3%;40例进一步接受手术,R0切除率97.5%,病理完全缓解率为23.8%。全组1、3、5年生存率分别为66.9%、54.5%、44.9%,中位生存时间为43.4个月;1、3、5年无病生存率分别为61.1%、48.7%、39.5%,中位无病生存时间为32.7个月。术前放化疗引起的骨髓抑制、肺毒性、食管毒性,多数为1~2度,无术前放化疗的毒副反应导致无法手术或死亡。术后肺部感染、严重心律失常、围手术期死亡率分别是22.5%、20%、5%。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,明显降低食管癌的分期,有望提高局部中晚期食管癌的生存率。辅助化疗2008年,Zhang等(JZhang,H-QChen,Y-WZhang,etal.2008)进行的Meta分析,收集了6个手术并术后辅助化疗与单纯手术的随机对照临床试验(n=1001),结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,进一步分层分析显示,在出现区域淋巴结转移的患者中,有延长生存的趋势(OR0.763;95%CI0.538-1.083;P>0.05)。作者还报道了食管癌辅助化疗的回顾性研究结果,试验中总共入组270例食管癌患者,化疗组90例,未化疗组180例,平均年龄化疗组53.81岁(34~68岁),未化疗组56.06岁(30~77岁),两组均只有4.4%为腺癌患者,均有大约74%的患者接受食管癌三野淋巴结清扫手术,化疗方案为顺铂(25mg?m-2?d-1,第1~3天)+氟尿嘧啶(375mg?m-2?d-1,第1~5天)+亚叶酸(135mg?m-2?d-1,第1~5天),3周为一个化疗周期,术后7周内给药,计划接受4~6周期化疗。其研究结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,但可以延长ⅣA期患者的生存,未化疗组26例ⅣA期患者的1、3年生存率分别为75%、25%,化疗组22例IVA期患者的1、3年生存率均为100%(P=0.01)。之前Malthaner等(MalthanerRA,WongRK,RumbleRB,etal.2004)的Meta分析结果也显示,术后辅助化疗未能提高食管癌患者的预后。因此,目前极少有临床试验研究新一代化疗药对食管鳞癌辅助化疗的作用。但以前的临床试验多以DDP+5-FU化疗方案为主,新的化疗药在有效率、副反应、运用便利性都优于传统方案,所以,我们认为运用新的化疗药物对于中晚期食管鳞癌进行术后辅助化疗是未来的一个研究方向。综上所述,目前食管癌的化疗发展缓慢,在姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗领域均无明确结论与标准方案。主要原因是:西方发达国家多为食管腺癌,其临床研究中食管鳞癌患者多为少数,得出的结论难以应用于食管鳞癌的治疗;我国虽为食管鳞癌高发国家,但缺少严格的前瞻性随机对照临床试验。对比其他肿瘤,如乳腺癌、肺癌,其化疗、分子靶向药物的研究发展十分迅速,且目前的研究热点已集中于3个方面:由大概病理分型向具体病理分型发展,如肺癌以往只分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌,现在化疗要考虑到腺癌、大细胞癌或鳞癌;由表型(Phynotype)向基因型(Genotype)发展,如应用吉非替尼治疗非小细胞肺癌,以往只考虑EGFR有无表达,现在需考虑EGFR的19、20、21位点有无突变;由基因是否表达向表达多少发展,如应用赫赛汀治疗乳腺癌,不但要考虑CerBb-2有无表达,还需考虑其是否过表达。分子生物学的转化研究极大的促进了肿瘤治疗的发展,也为肿瘤个体化治疗的实现提供了可能。我们有些医生认为食管癌的化疗疗效差,没有研究的前途,其实上世纪末晚期肺癌的治疗中位生存期也只有8个月,同样很差,经过尽20年的研究,其中位生存期延长至1年,现在结合分子分型选择患者进行治疗,中位生存期可达2年,食管癌同样有很好的研究前景。目前肿瘤药物治疗的发展十分明确,我们作为食管鳞癌的高发国家,不能坐等发达国家的研究进展,而且由于不同人种的遗传差异,我们也无法照搬其他国家的研究结果,我们应开展自己的临床试验,过程中重视分子生物学的转化性研究,寻找与食管鳞癌治疗相关的分子标志物,并在世界的食管癌学术领域取得应有的地位,这一事业势在必行。
徐宝珠 主治医师 鹤壁市人民医院 胸心肿瘤外科4991人已读 - 原发性高血压
原发性高血压的具体病因和作用机制目前也并不很明确,但可能跟下列因素有关:1、遗传因素,比如父母有高血压,子女容易患高血压,父母因为高血压并发心血管或者脑血管疾病,子女也会因为高血压并发相似的疾病。2、环境因素,最常见的是高盐饮食的患者,日常工作压力大患者,每天大量吸烟患者,以及蛋白质和脂肪摄入量多的患者都容易出现高血压。3、其他的因素,其中最重要的是肥胖,特别是腹型肥胖的患者与高血压的发生关系密切。4、夜间睡眠打呼噜导致睡眠呼吸暂停低通气综合征,患者机体处于缺氧的状态也容易导致血压增高。
张江 主治医师 鹤壁市人民医院 心血管内科25人已读
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