武汉市第四医院

　　对于需要面临全髋关节置换术的患友而言，在门诊咨询和术前谈话中，出于对手术的担心和忧虑，经常要问的一个问题是全髋关节置换手术都有哪些并发症。在回答这个问题之前，先大致了解一下我们专业人士对全髋关节置换术的评价：①上世纪骨科里程碑式的进展之一；②为各类晚期髋关节疾病（包含骨折）最有效的治疗手段；③技术走向成熟。这也是在告诉大家全髋关节置换术技术相对成熟，手术效果令人满意，里程碑式的进展，因此，大体的手术的效果是令人依赖的。　　任何事物都有对立的一面，全髋关节置换手术也是如此，毕竟是一个大手术（骨科手术分级为IV级手术，最高级别），任何手术都存在一定的手术并发症。今天，就和大家聊聊全髋关节置换术并发症。　　1.手术中的风险，这包含麻醉意外、麻药过敏反应，甚至超敏反应，严重者可危及生命；心、脑血管等隐性疾病或其他内科隐性疾病的突发导致的意外、严重者可危及生命；可能发生创伤性休克、输血后反应引起的过敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深静脉血栓、肺栓导致的意外、严重者可危及生命等。手术前会例行体格检查，尽量排查手术风险，根据检查结果，会告知您手术风险，但总体而言，手术的风险概率相对较低，如同我和乘坐飞机发生坠机事故一样，所以不要过余担心，这是一般手术都会涉及的风险。经过术前风险评估后，每年我们科室都有90岁以上的患友接受人工髋关节置换手术。　　2.血管神经损伤：图1，2是髋关节周边的神经、血管分布图。手术需避开重要的神经、血管，以免造成不可逆的损伤，最常见的坐骨神经损伤，严重者可致下肢近似瘫痪。这种并发症在大的专科中心很少遇到，即便是存在解剖变异，但是，在复杂的初次置换手术、翻修手术中可能会遇到，另外，术后的血肿压迫也可能导致坐骨神经损伤。　　3.伤口愈合不良（图3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能会遇到，一般经过精心换药都能有好的结果，只是伤口延期愈合。　　4.术中骨折（图4-1）：包括髋臼周围骨折，股骨侧骨折。这是因为假体安装的特点决定的。髋臼假体的安装类似于膨胀钉原理，早期需要压配稳定，髋臼假体安装时，髋臼的骨质会膨胀，骨质过于疏松或脆性大，在膨胀过程中就有可能发生骨折。股骨侧的假体安装，有点象我们买鞋子试鞋子大小。例如我们临床常用的Corail柄，从8号到20号，有11个型号（图4-2），手术中我们从小号开始，尝试哪一个型号最适合股骨，如果刚好是一个确定的型号，一般很少形成骨折，如果是两号之间，例如９号和１０号都似乎合适，在选择一款最合适型号时，如果因为骨质过度疏松或骨质脆性比较大，就有可能形成骨折。有经验的临床医生，发生骨折的概率相对要小。在我们临床工作中，术中骨折发生的概率很少有，即使有发生，多数为骨裂，钢丝捆扎便可，对术后的康复没有太大的影响。　　　　5.双下肢不等长（图5－1）：因为假体不是专门定制的，加上个体上的解剖差异（髋内翻，髋外翻），骨质质量等诸多因素的影响，要做到完全等长几乎是不可能的事情，而双下肢等长是每一位关节外科医师所追求的目标。专科理论上容忍双下肢1.5cm的差异，视为等长。在我们这里，经过精心的术前计划，绝大多数患者尽量做到0.5cm以内的偏差，对后期下肢功能几乎无影响（图5－2）。　　6.术后脱位（图6-1）：全髋关节置换术后脱位概率大概3－6%，属于常见并发症，是每一位患者都需要防范的并发症。要了解脱位，首先我们要了解一下人工关节置换的原理，如图６-2所示，人工髋关节假体的组成是三明治式的组配形式，两边的髋臼假体、股骨柄假体最终和人体的骨组织会长成一体图6-3，但中间的球头和髋臼内衬接触部类似于机械轴承，没有固定，是活动部份(图6-4)，当关节活动度一定角度时，这个部份是可以分离的，表现为关节的脱位。影响脱位的因素主要有：①人工假体安装位置不理想，以致脱位风险高；②髋周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌无力等；③患者自身人为因素：因为老年痴呆、遗忘、癫痫发作等，做了一些过度屈髋旋转动作而导致脱位。在临床实际工作中，因为国内绝大多数患者手术做的后外侧入路，多数表现为髋关节后脱位，我们遇到最常见的脱位动作是上厕所坐马桶转身拿手纸时（极度的屈髋加旋转），坐床边转身拿物品（屈髋旋转），早期坐矮凳子，矮沙发（极度屈髋），弯腰捡东西（过度屈髋），早期穿裤子、袜子，睡觉翻身等。这些动作的特点是：过度屈髋，旋转，另外一点是下肢内收。髋关节置换术后，尤其是术后早期半年内，对髋关节的活动范围是有严格限制的，按医生的要求来进行术后的功能训练，脱位的风险还是挺小的。在专科医生的指导下康复，患者后期还是可以下蹲、穿鞋袜、快慢走、上下山和游泳的。　　7.感染（图7-1,2）：全髋关节置换术后感染发生率大约为0.5－2%，处理相对棘手，多数患者需要数次手术才能最终解决问题，最严生的后果甚至是截肢。正因为如此，关节置换术后感染我们称之为灾难性后果，是每一位专科医生和患者都不想遇到的事情。正因为如此，对于每一台关节置换手术，我们的无菌的要求很高。对于患友而言，能做的是术后感染预防环节，主要是预防血源性感染，也就是说细菌可以通过血液感染到关节。对于每一位关节置换的患者，如牙龈发炎红肿时、拔牙、甲沟炎、皮肤丹毒、毛囊脓肿、咳脓黄痰、肠镜检查、各类外科手术等最好预防应用抗生素，以避免血源性感染。尤其是当患有糖尿病、类风湿性关节炎，免疫系统疾病的时候，更应当注意。另外，如果怀疑感染，最好找专科医师就诊，而不是在诊所打打抗生素，关节感染的早期诊断和治疗是非常重要的，多数的单纯抗生素治疗是无效的，只会延误病情。　　8.血栓：血栓多半为下肢深静脉血栓，髋关节置换是骨科大手术，术后如果不行血栓预防，下肢深静脉血栓的发性率很高，达42－57%，致命性肺栓的发生率1－2%，因此，围手术期血栓的预防非常重要，一般推荐预防时间延续到术后35天。血栓的常规预防，只能将血栓的发生率尽可能降到最低，并不能完全阻止血栓的发生。对于患者而言，需要做的事情是在医生的指导下行血栓的综合性预防。9.术后疼痛：术后早期会常规镇痛治疗，采用多模式的镇痛方式，总体而言，多数患者能耐受术后疼痛，少数患者需服用1－2周镇痛药物。10.异位骨化(图8)：有一定发生比例，但概率不高，多数患者无明显症状，仅有少数患者需手术干预。因为没有好的预防措施，因此无需特别预防。　　11.假体周围骨折（图9-1,2,3）：根据骨折的类型，采取不同的手术方案，有些患者假体需取出重新放置假体，手术较单纯的骨折要复杂很多，因此，关节置换术后日常要多加小心，避免摔跤，建议非必要不要骑单电动车。　　12.关节假体松动（图10-1,2,3）：正常的人工关节应和骨质长为一体，但因为骨质疏松、时间久远等原因，固定失效，便发生假体松动，典型的特点是开步痛，简而言知是坐着、躺着一般不痛，一走就痛。这种情况一般是通过手术来解决。　　　　13.骨溶解（图11）：顾名思义，指骨头溶掉了。这种情况一般是假体使用快到年限了才会发生，也有些为超敏反应的患友。也因如此，人工关节才有使用年限一说。发生原因是人工关节在活动时因为“轴承”部的摩擦会产生磨损碎屑，随着人工关节使用年限越长，这种碎屑越来越多，继而引起炎性细胞反应，将关节周边的骨质吞噬，继而引起假体松动失效。在临床中，我们多见到的是早期的人工假体在使用15年左右出现上述情况。症状轻的，只需更换关节假体中的部件即可；但是症状严重的，需重新更换新的假体，手术会变得复杂。事实上对于患友而言，所要做的是定期门诊复诊，有酸胀不舒服时即时复诊即可。一般而言，置换术后10年以内２年一次门诊复诊即可，置换术后10年以后１年一次复诊。需特别说明的是，目前的人工假体已经明显优于１０年前的假体（普通垫片），目前多采用的是超耐磨垫片，使用年限一般可达15－20年以上，甚至更久。　　　　上面列举了一些全髋关节置换术最为常见的一些并发症，多数患友会一脸懵圈，怎么会有这么多，那么手术还敢做吗？事实上有些药物说明书上列举的并发症不下100多种，让人无从下口。因此，这些需要专科医生来指导。总体而言，全髋关节置换术是一个相对成熟的手术，在大的专科医院，属日常的常规手术，手术效果满意度可达90－95%以上。患友需要做的是尽量选择一个相对专业的医生团队来完成手术，配合医生进行术后功能训练和术后随访工作，将手术并发症概率降到最低。好的手术效果和功能既是患友的需求，同时也是每一位专业医生的追求。

　对于一位需要行全髋关节置换术的患友而言，找到一位合适的专家做好关节置换已经是很幸运的事情了，因为全髋关节置换术需要足够专业的专科医师来完成，这样能减少关节置换术发生的各种并发症，一定意义上提高人工关节的使用年限。　如今的时代是一个知识暴涨的年代，也有不少患友在网上或其它的途径知道全髋关节置换术也可以做微创手术，如果能做微创，谁想挨大刀子呢？但是上网一搜，会发现有很多种微创方式，太专业的知识，很多非专科的骨科医生都不明白，更何况没有医学背景的患友。　　今天就带你走进微创全髋关节置换术。　　首先我们需要知道的是微创并不代表一定是小切口。事实上但凡骨科手术都会谈及微创，微创是一种理念，术中尽量减少软组织，骨组织损伤，从而使手术创伤最小，术后恢复更快。但是，我们这里所要讲的微创全髋关节置换术，主要是“微创入路”的全髋关节置换术，相比我们传统的“后外侧入路（或切口）”而言，微创入路对软组织损伤更小，便于术后早期康复。　　后外侧入路是经典入路（切口15cm左右，刀口在臀部偏后的位置，图１），目前国内外，尤其是国内，绝大多数的全髋关节置换术都采用后外侧入路。后外侧入路需切开臀大肌、外旋短肌和后侧关节囊，对髋关节后方稳定性结构破坏比较大，因为生理上的特点，髋关节置换术后脱位绝大多数是后脱位，因此，后外侧入路术后脱位率相对较高。但是，后外侧入路关节显露十分清楚，安装关节假体方便，手术并发症相对少，常规手术手术时间短（我们安装完假体时间一般为30分钟左右）；后外侧入路也可以早期康复，术后第1～3天便可扶拐下地；长期随访结果来看和微创入路相比，关节功能没有区别。正因为如此，国内外绝大多数的专家仍首选后外侧入路行全髋关节置换。因此，在经典的后外侧入路基础上，结合微创理念，术中尽量减少软组织损伤，经典的后外侧入路对多数患友而言，仍不失为最好的选择之一。　　　微创全髋关节置换术，之所以称之为微创，是与经典后外侧入路的特点对比而言的。微创，采用的是肌间入路，在最大程度上减少了软组织损伤。我们打个比方可能更为形象，例如在野外上山没有路，拿着刀砍伐小灌木，走出一条通往山顶的路，这条路就好比是经典的后外侧入路；而在野外找到一条小溪，沿着小溪走到山顶，无需砍伐小灌木，沿小溪这条路就好比是微创肌间入路。国内外的专家们为了追求更小的损伤，开创了多种微创术式，就象古时的百家争鸣，似乎各有各的优点。　　目前微创全髋关节置换术式有：直接前方入路（DAA），微创全外侧入路（OCM入路）、Super-path入路，双切口入路等。每种入路都有自己的优缺点，医生在选择入路的时候既要考虑到微创，同时也要考虑到手术并发症概率，正因为如此，直接前方入路（DAA）在众多微创入路中脱颖而出，成为医生接受度最高的微创术式。　　直接前方入路（DAA，切口10cm左右，图１），是肌间入路，从阔筋膜张肌和缝匠肌之间进入，不需切断肌肉（图２），损伤小，更有利于术后早期康复，术后第1～3天便可扶拐下地。因为手术在关节前方进行，对髋关节后方稳定性结构损伤小，术后关节脱位概率要明显小于后外侧入路。经典的后外侧入路，因为术后早期关节后脱位风险相对较高，因此术后半年一般在坐姿、上下床、睡觉姿势、下蹲、坐马桶、穿鞋袜上都有严格要求，简单而言，就是半年内不能坐矮凳子，屈髋不能超过90度，不能侧身睡、不能下蹲、不能穿鞋袜、不能坐矮马桶、上下床等姿势上有特殊要求，这对于老年患者术后早期康复并不友好，也是术后早期康复中医生需要解决的痛点问题。在一定意义上，上述这些问题在DAA上迎刃而解，DAA术后可以屈髋过90度，可以侧身睡，可以坐马桶，可以练习下蹲……这对老年患者的早期康复更为有利，这也是DAA手术最大的优点和我选择DAA的原因。既然DAA有这么多优点，国内外医生为什么不都选择DAA术式呢？这就是上面提到的并发症问题。相比经典后外侧入路，DAA入路术野显露范围小，手术操作难度大，并发症多，学习曲线长。直到目前为止，国内采用DAA全髋关节置换比例不高，但好的一面是在逐年增多。直接前方入路（DAA）目前已经是我科室开展关节置换的常规术式，经过综合评估后不少患友接受了DAA入路关节置换手术，最大年龄达96岁，希望以后有更多的患友能在这种术式上获益。　　　总而言之，微创不单是指小切口，微创是一种理念，经典的后外侧入路结合微创理念仍不失为一种好的手术方式；在众多微创全髋关节置换手术入路中，DAA入路是最佳选择。

股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变及塌陷，引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病，多见于30-50岁人群，是造成青壮年髋关节残疾的常见疾病之一。 　 　股骨头早期坏死的保髋治疗方式有多种，其中股骨头髓芯减压组合植骨是最经典的方法之一。髓芯减压的原理是通过降低股骨头髓腔内的压力从而恢复股骨头内正常血运，植骨是填充坏死病灶清理后的空腔，能提供支撑作用，并通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨形成，延缓股骨头的坏死进程，可避免患者过早接受髋关节置换手术或者达到股骨头坏死的彻底治愈。 　　 髓芯减压结合植骨术因为减压通道宽，如果减压通道部位不理想，过度偏移，术后股骨颈骨折风险则会明显增高。因此，减压通道的建立是手术的关键步骤之一，即便是最有经验的关节外科医师都很难做到一步准确到位，然而，骨科机器人的应用却能让减压通道的建立变得相当容易。下面我们来介绍一下这院在华中地区率先引进的骨科天玑手术机器人如何能将髓芯减压技术变得更加容易。 　　手术机器人辅助股骨头坏死的微创手术简单过程： 　　首先我们需要完整的患者术前影像学资料，让机器人“大脑”读入影像数据 　　 　　术前机器人“大脑内”手术通道的规划 　　 　　术中机器人为医生精确指引方向，确保“百发百中” 　　 　　在手术机器人的指引下置入导针，如下图所示，导针位置堪称完美 　　减压通道的完美建立，植骨过程精准完成 　　 　　手术切口，看在眼中的微创小切口 　　 　　通过天玑手术机器人的辅助，股骨头坏死的髓芯减压治疗变得更加精准化、微创化，并减少并发症，缩短手术时间，提高治疗效果。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编辑：程文俊　左伟