大连市妇女儿童医疗中心(集团)春柳妇产院区

HPV 预防性疫苗问世及逐渐普及，使宫颈癌的一级预防成事实。但宫颈癌的二级预防，仍然是国内目前宫颈癌预防工作的主要策略。「三阶梯」诊断步骤，即宫颈癌筛查-阴道镜检查-组织病理学检查，是广泛使用的诊断流程。 2012 年联合指南特别指出了不应以任何方法对任何年龄的女性，做每年一次的宫颈癌筛查。 那么，宫颈癌应该如何筛查？筛查阳性患者又该如何管理？ 宫颈癌筛查的筛查建议 1. 普通人群的筛查建议 美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会及美国临床病理协会联合推荐（见图 1） （1）青春期（＜21 岁）的女性：无论性生活开始年龄或者有无其他行为相关危险因素，无需筛查。 备注：对青春期女性预防宫颈癌的方案主要是：①HPV 疫苗；②安全性行为的咨询，以保证暴露于性传播疾病的风险下。 （2）21～29 岁：（仅采用）TCT，3 年 1 次，不应该采用 TCT+HPV。 （3）30～65 岁：（最佳）TCT+HPV，5 年 1 次，这个方案提高了检出 CIN3 的检出率；（可接受）3 年 1 次 TCT。不推荐单独 HPV 检测。 （4）＞65 岁：无论采用何种的筛查方式，当既往有足够多的阴性筛查结果，且没有 CIN2 或以上病史时，＞65 岁就应该停止筛查。 足够多的阴性筛查结果定义：在过去 10 年内连续 3 次细胞学结果阴性或连续 2 次联合筛查阴性，且最近的一次筛查在 5 年之内。 既往有 CIN2、3 或原位腺癌的患者应该在病变消退或治疗后继续筛查足够 20 年，即使超过了 65 岁的年龄界限。 （5）全子宫切除术后的筛查管理 全子宫切除患者，既往没有 CIN2 或更高级别的病变，可以停止细胞学和 HPV 筛查，且不要因为任何原因而重启。 全子宫切除患者，既往 20 年里有 CIN2 及以上病变，或者在任何时期曾有宫颈癌的患者，应该继续筛查。 全子宫切除，保留了宫颈的患者，既往有 CIN2 及更高级别病变的患者，推荐治疗后继续筛查 20 年。 对于子宫切除术后需要继续筛查的人群可以选择每 3 年一次细胞学单独筛查。 （6）曾接种 HPV 疫苗的女性：筛查程序与未接种人群相同。 表 1 普通人群的宫颈癌筛查方法 2. 特殊人群的筛查建议 下述人群应该接受比普通人群更频繁的筛查：HIV 感染者；免疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）；子宫内暴露于已烯雌酚者；既往曾接受 CIN2/3 或宫颈癌治疗者。 （1）美国 HIV 感染成人和青少年机会感染专家委员会推荐 HIV 感染者接受下述宫颈癌筛查方案： ①无论感染 HIV 的类型，在性活动开始时即启动筛查，且不要晚于 21 岁。 ②HIV 感染者的筛查应该持续整个生命期。 ③

为什么要进行唐氏筛查 唐氏综合征是一种染色体缺陷病，在第21号染色体上多了一条，故又称为21三体综合征。主要表现为严重智力障碍、面容古怪、耳位低、眼距宽、颈部皮肤厚、肢体畸形。由于唐氏综合征患儿具有严重的智力障碍，先天愚型，伸舌样痴呆，生活完全不能自理，并伴有复杂的心血管疾病，终生无法治愈。以中国为例，大约每20分钟就有一位唐氏儿出生，会给家庭带来沉重的精神和经济负担。 唐氏血清筛查是检查唐氏儿很有效的方法，任何孕妇都有可能怀上唐氏综合征的胎儿。过去认为，大于35岁的是高危人群，怀唐氏儿的几率会随着孕妇年龄的递增而升高。现在认为80%的唐氏综合征发生在小于35岁的孕妇当中。 唐氏筛查既能缩小羊水检查的范围，又不会遗漏可能怀有唐氏儿的孕妇，建议每一位孕妇都要进行唐氏筛查，做到防范于未然。检查血清AFP、HGG还可筛查出神经管畸形、18三体综合征及13三体综合征的高危孕妇。 唐氏筛查AFP是什么 AFP（甲胎蛋白）是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为64000-70000道尔顿，在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体排斥。 AFP在妊娠早期1―2个月由卵黄囊合成，继之主要由胎儿肝脏合成，胎儿消化道也可以合成少量AFP进入胎儿血循环。妊娠6周胎血AFP值快速升高，至妊娠13周达高峰，此后随妊娠进展逐渐下降至足月，羊水中AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血AFP相似，母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊娠早期，母血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28―32周时达高峰，以后又下降。 胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。 孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高。 怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清AFP水平为正常孕妇的70%，即平均MoM值为0.7―0.8MoM。 唐氏筛查1项是什么 唐氏筛查1项主要在孕妈妈怀孕第10―13+6周时，应用超声波”和抽血”两种筛检方式。通过超声波，可以清楚地测量胎儿的颈部透明带厚度，加上验血，测量母体血清中的血浆蛋白A值和绒毛膜促性腺激素等数值，来估算胎儿罹患唐氏症的风险。 唐氏筛查有必要做吗 唐氏筛查是目前我国为防止先天智力低下儿出生，对全体孕妇采取的一种普查工作。唐氏筛查可以降低唐氏儿的出生率，但需要明确的一点是，筛查的目的不是诊断某一种疾病，而是筛选出患某一疾病可能性较大的人。 为什么要做唐氏筛查 检查意义 唐氏筛查针对特定的没有任何相应疾病提示的人群(如所有的孕妇人群)，通过检查将其中患唐氏综合症可能性较大的高危人群筛选出来，以进行其后的诊断性检查。唐氏综合症迄今医学上无法根治该疾病，所以，要控制唐氏综合征发生的措施主要在于预防或减少患儿的出生。但需要明确的一点是，筛查的目的不是诊断某一种疾病，而是筛选出患某一疾病可能性较大的人。 必要性 任何孕妇都有可能怀上唐氏综合征的胎儿，“根据2001年~2006年卫生部以医院为基础的出生缺陷监测结果显示，我国每年有80万~120万出生缺陷儿出生”。唐氏筛查是目前我国为防止先天智力低下儿出生，对全体孕妇采取的一种普查工作。 从医学的角度分析，唐氏筛查很有必要，准妈妈一定要引起足够的重视。唐筛能降低唐氏儿的出生率，唐氏儿会发生严重多发性先天畸形(特殊面容、先天性心脏病、大脏器功能异常及肢体异常)，并伴严重的智力低下，生活基本不能自理，多数患儿未成年便夭折，因此，为了防止先天愚型儿的出生，做到早发现早解决，产前唐氏筛查非常重要。有数据显示，“通过严格质控的早孕期NT筛查，21-三体胎儿的检出率可超过80%，其他染色体异常检出率可超过70%，如果结合母血清检查，能进一步提高检出率”。 检查人群 按照母婴保健法的规定，有以下情况的准妈妈必须做唐氏筛查。 1.怀孕年龄大于35岁的女性。 2.在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇。。 3.以前有过异常宝宝的分娩史，有反复原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇。 4.产前出血，在妊娠期间有过阴道出血的女性。 5.在妊娠早期敷过药，但是又不知道这种药对胎儿到底有没有影响的怀孕女性。 6.夫妇乙方有先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇。 7.有明确的家族遗传史，第1次怀孕时就应该做唐氏筛查。 8、本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。 9、生育过染色体异常胎儿的孕妇是高风险人群，因为其再生染色体异常儿的风险比正常孕妇高10倍。 10、夫妇一方为染色体平衡异位者，其子代发生染色体畸变风险高。 11、产前筛查确定的高风险人群。 唐氏筛查类型 唐氏筛查有2种类型，早期唐筛和中期唐筛，一般说起唐氏筛查时常指的是中期唐筛。中期唐氏筛查出现高危现象时可通过做排畸检查和羊水穿刺或绒毛检查或无创DNA来做更详细的确诊。 早期唐氏筛查 孕早期唐氏筛查是结合胎儿颈后透明带(NT)筛查的B超检查和血清生化检查结果对孕妈妈怀上染色体遗传疾病的胎儿进行风险评估。早期唐氏筛查能检测出相当高比例的唐氏综合症和其他染色体异常病例，但由于颈后透明带扫描的准确性由许多因素决定，其中包括B超医生的水平以及所使用的扫描仪的精确度等，所以孕早期唐筛仍然存在一定缺点。早期唐氏筛查不过的话可以什么都不做或做诊断性检查，比如做羊水穿刺来做更详细的确诊。 中期唐氏筛查 孕中期唐氏筛查是抽取母婴血清检测母体血清中甲型胎儿蛋白(AFP)和绒毛促性腺激素(hCG)的浓度以及游离雌三醇(uE3)和抑制素A(Inhibin A)，根据孕妇血清中这些标志物的升高或降低并结合孕妇的预产期、年龄、体重和采血时的孕周等，计算生出唐氏儿的危险系数。中期唐氏筛查出现高危现象时可通过做排畸检查和羊水穿刺或绒毛检查或无创DNA来做更详细的确诊。 唐氏筛查什么时候做 唐氏筛查的时间掌握也非常重要，通常我们所说的唐氏筛查是在孕中期进行的，而近年来也可以在孕早期进行。孕早期进行的唐筛检查的时间为11~14周，最佳时间为11~12周。唐氏筛查的主要目的就是一定程度上规避胎儿先天性愚型的风险。 医生建议孕中期唐氏筛查的时间为怀孕15~20周期间，最佳检查时间是在16~18周之间。因为无论是提前或是错后，都会影响唐氏筛查结果的准确性。如果在筛查的过程当中，医院的报告确定是高危的情况，医生一般会建议做羊水穿刺。如果孕妇错过了唐氏筛查的时间段，则是无法补检，只能进行羊膜穿刺检查，通过抽羊水来做唐氏儿测定了。 为什么要严格控制唐氏筛查的时间 因为无论是提前或是错后，都会影响唐氏筛查结果的准确性。而且如果错过了唐氏筛查的时间段，准妈妈是无法再补检的，只能进行羊膜穿刺检查，通过抽羊水来做唐氏儿测定。 唐氏筛查需要空腹吗 唐氏筛查不需要空腹。虽然唐氏筛查是通过抽血来完成，但是这个主要是检查胎儿有无畸形，与抽血做肝功能测试等项目不一样，所以，唐筛并没有空腹的要求。 唐氏筛查参考范围 唐氏筛查是检查母体血清中甲型胎儿旦白(AFP)、绒毛促性腺激素(HCG)浓度，游离雌三醇等，唐氏筛查没有一个准确的数值,只是一个比例，当验血筛查值大于1/270为高危人群，正常值是1/700左右。国际上标准是1/270。下面我们具体看一下。 参考项目 正常值 风险 AFP（甲胎蛋白） 0.7-2.5MOM 先天愚型胎儿高风险 hCG（人类绒毛膜促性腺激素) 0.4-2.5MOM uE3（游离雌三醇） 0.7 IhnA（抑制素-A） 2.0 21三体综合征筛检值 ＜1/270 21三体综合征高风险 18三体综合征筛检值 ＜1/350 18三体综合征高风险 神经管缺陷筛检值 ＜1/270 神经管缺陷高风险 唐氏筛查结果怎么看 唐筛结果单上出现的MOM即中位数值的倍数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。主要看甲型胎儿蛋白(AFP)、人类绒毛膜性腺激素(β-hCG)、游离雌三醇(uE3)和抑制素A(Inhibin A)的浓度四个数据。 1、甲型胎儿蛋白(AFP)一般范围为0.7-2.5MOM，高于2.5MOM则为高风险； 2、绒毛膜促性腺激素越高，游离雌三醇(uE3)越低(一般≤0.25MOM)和抑制素A(Inhibin A)越高，胎儿患唐氏症的机会越高。 医生还会将以上的四项与孕妇的年龄、体重、怀孕周数等一起输入电脑，从而估算出胎儿出现唐氏症的危险性。如果化验结果标明的几率大于正常参考值(1/270)，其结果则为阳性，表示胎儿患病的几率比较高，需要做更详细的检查。但是，各个医院的计算方法不完全一样，定的标准也不一样，有的医院正常值标准是小于1/270，有的则是小于1/380。 唐氏筛查看男女 目前来说唯一准确可知道胎儿性别的方法是通过B超看胎儿生殖器或者做羊水穿刺检测染色体，其他方法都是得到医学验证，也就是说唐氏筛查看男女不可靠。 唐氏筛查的准确率有多少 唐筛检查可筛检出60―70%的唐氏症患儿。需要明确的是，唐筛检查只能帮助判断胎儿患有唐氏症的机会有多大，但不能明确胎儿是否患上唐氏症。也就是说抽血化验指数偏高时，怀有唐”宝宝的机会较高，但并不代表胎儿一定有问题。如同35岁以上的高龄孕妇怀有唐”宝宝的机会较高，但不代表她们的胎儿一定有问题。另一方面，即使化验指数正常，也不能保证胎儿肯定不会患病。因为唐氏筛查只是可能性检查，高危人群只是说胎儿更有可能是唐氏儿，低危人群中也有可能是唐氏儿。 另外，唐氏筛查值是修正值。影响唐氏筛查值的因素主要有：孕妇年龄，体重、孕周，胎儿分泌的胎甲蛋白，胎盘分泌的人绒激素，药物因素，遗传因素等。保胎时吃多利妈”使人绒激素超出正常值可能影响唐氏筛查值。 当唐筛检查指数超出正常时，孕妇应进行羊膜穿刺检查或绒毛检查，如果羊膜穿刺检查或绒毛检查结果正常，才可以最大限度排除胎儿患唐氏症的可能。 唐氏筛查几天出结果 唐氏筛查几天出结果？出结果时间要根据医院的具体安排，一般7―10日可以出结果。 唐氏筛查高危 当唐氏筛查结果显示为“高危”时，孕妈妈也别过于紧张，这时能表明胎儿患唐氏综合征的概率高于1/270，并不一定表示胎儿就是唐氏儿。当出现高危情况时，孕妈接下来要做的事是通过羊膜穿刺来确认是否真的是唐氏儿。目前产前诊断最常用的技术是羊膜腔穿刺技术，即在B超指引下，将针通过孕妇腹部刺入羊水中，抽取羊水，对胎儿细胞进行染色体分析。羊膜腔穿刺适宜孕16～20周的孕妇。 唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是染色体异常所导致的疾病，60%患儿在胎内早期即流产，而存活下来的患儿会出现智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形的现象。 当唐筛查出高危，并通过羊膜穿刺确认胎儿真的为唐氏儿时，目前来说最好的解决方法就是终止妊娠。 唐氏筛查高危的原因 唐氏筛查高危的原因主要是染色体的原因。女性的原始生殖细胞在胎儿期就已经形成，如果怀孕时间过晚，卵子受环境污染的几率就大，并且卵巢功能也开始减退，容易发生卵子染色体老化，最终导致畸胎的发生率增高。 唐氏筛查多少钱 由于地区或医院条件的差异，各个医院收费是不同的。一般数来，唐氏筛查大概在200元左右，有的医院做唐氏筛查单项180元，如果联合其他检查则价格可能会大幅度上升，比如包括查血常规全套的价格大约650元左右。如广东省妇幼做唐筛价格在181元左右。有的城市和地区，可以拿户口本去居委会申请唐筛免费券。 孕妇在做唐氏筛查时首先考虑的不是价钱问题，而是安全问题，正规医院做的唐氏筛查安全准确，让孕妈们放心，其次考虑的才是价钱。 唐氏筛查怎么做 一般来说，做唐氏筛查时检查前一天晚上12点以后禁食水，第二天早上空腹来医院进行检查（空腹不是必须的）。另外，检查还与月经周期、体重、身高、准确孕周、胎龄大小有关，最好在检查前向医生咨询其他准备工作。 筛查包括抽取孕妇静脉血，以及超声指标NT（颈背半透明膜厚度）或甲型胎儿蛋白（AFP）和绒毛促性腺激素（HCG）和游离雌三醇（uE3）和抑制素A（Inhibin A）（中期四项）的指标，结合孕妇预产期、体重、年龄和采血时的孕周，计算出唐氏儿”的危险系数，这样在假阳性率5%时，可以查出80%以上的唐氏儿。 在母血清产前筛查多项指标的检测中，一般采用放免、酶免，时间分辨免疫荧光法，化学发光方法。由于放免、酶免结果变异较大，目前一般多采用时间分辨免疫荧光法和化学发光法，国家推荐时间分辨免疫荧光法。

让我们先来看一组数据：我国每年子宫切除术例数在250万以上.。在美国，平均每一分钟就有一名女性切除子宫，而且其中很大一部分都是为了治疗子宫肌瘤。那么全世界一年要切除多少个子宫啊！那么为什么会有这么多的子宫被切除呢？都是什么样疾病需要切除子宫呢？实际上在我们临床工作中比较常见的切除子宫的原因主要有：子宫肌瘤，子宫的恶性肿瘤，卵巢肿瘤须同时切除子宫还有一些是产科的原因等其他一些疾病。既然有这么的子宫被切除，那么就让我们了解一下子宫切除的历史，从中还可能发现一些有趣的事情。1人类第一例子宫切除术是公元2世纪索兰纳斯(Soranus)完成的,他经阴道切除了一个脱垂坏疽的子宫。2其后1500多年里,子宫切除术在欧洲零星开展,均为子宫脱垂或子宫内翻患者,全部为经阴道手术,但具体的手术过程和预后没有记载。3 19世纪初。两个欧洲人做出了贡献,他们是法国的博德洛克(Ba和德国的朗根贝克(Langenbeck)。Langenbeck在1813年为一名子宫 脱垂合并宫颈癌患者进行了阴式子宫切除术[2]。Baudelocque则在同时期完成了20多例阴式子宫切除术。由于当时没有有效的麻醉、止血技术和抗生素,患者术中和术后并发症极高,死亡率高达80%。以后这一术式不断完善,到20世纪初,已逐渐形成今天流行的模式。4 1929年,Richardson报道了自己的经腹子宫切除术手术方法,这一方法沿用至今。到该世纪的30年代,经腹子宫切除术术野开阔、操作简单易学的优势超过了其创伤大并发症多的劣势,终于成为了子宫切除术的主流术式。5就在开腹手术不断发展和推广应用的同时,另一项外科手术史上的革命也在悄悄地萌芽、成长,并最终以燎原之势席卷世界,这就是腹腔镜技术。最早由伟大的Semm教授设想,并最终由Reich于1989年完成了第一例腹腔镜子宫切除术,标志着子宫切除术术式家族第三个成员的诞生。凭借其微创、且手术效果好,术后恢复快等优势,腹腔镜子宫切除术在世界各地广为开展,在不到20年的时间内已经超越阴式子宫切除术,目前已经成为最常用的子宫切除术式之一。从中可以看出，一个手术的演变要经过几代人的努力，到今天我们固定的这些子宫切除的方式，有的是甚至是许多人付出了生命的代价。目前子宫切除术主要就是经腹部，经阴道，经腹腔镜的。方式主要全子宫切除术，次全子宫切除术，筋膜内子宫切除术。实际上在我们临床上最常遇到的问题是患者最担心的就是切除子宫后是否会对他们的性生活产生影响，由此不愿意切除子宫，有一个农村来的女性就曾经对我说：“大夫，子宫切了，不就是两个男的躺一起了吗。”再就是怀疑自己切除子宫后爱人是不是性生活就会受到影响，怕男方不满意。看我们中国女性多么的无私，对自己的影响没首先考虑，而是先想到的是自己的伴侣，每到是个时候我都会产生一种崇拜心理活动，由衷的。还有的患者会说：“大夫，那个子宫切除了，下面一个洞，不呼呼漏风啊。”就我目前的了解，子宫切除后对夫妻双方的性生活是有一定影响的，而且在心理方面的影响比较大。那么这就需要我们的医生对其传授有关女性人体生理解剖结构，指出破坏或切除生殖器官并不降低性敏感区及丧失女性特征，帮助其树立正确的性观念，引导夫妻双方找到一种自己最佳的性生活方法。对子宫全切术患者性生活中确实存在困难的，积极寻找原因，对症处理。可帮助选用阴道局部用药，如霜剂、乳剂等润滑剂，为患者创造和谐的性生活，以最大限度地帮助提高性质量。 就是说通过一段时间的磨合，是完全可以解决的。我想基本上子宫切除的患者的年龄都在40岁以上，且45岁以上者居多，这种时候夫妻双方都生活在一起有20年了吧，估计相处的已经很透彻了，把对方都当成自己的一部分了。性生活也许对双方的影响不是绝对的了，没一个男性会因为自己爱人有病切除子宫对自己的性生活有影响而对其抱怨或者不让女方切除子宫。我遇到最多的还是因为担心男方的性生活受到影响女性自己不愿意切除子宫的。说句实话，我从男性的角度来说，大老爷们，别担心，切除子宫更多的是女性受到的影响大，无论是身体上还是精神上，而对你来说并没有什么伤害或者不适的。当然随着社会的进步，人们生活水平的提高，更多的女性追求器官的完整性，不愿意将这一女性标志性的东西切除也是可以理解的，那么实际上目前也有几种方法来保留你的子宫了1、保留子宫动脉筋膜内子宫切除术2、子宫体中心切除术 3、保留子宫动脉上行支及卵巢支的子宫切除术。但是一定要听从医生给你的忠告，而不是片面的要求一定要保留子宫，无论是什么情况都去这么做，反而给你留下隐患。总之，我相信一个器官的切除，不会因此改变你的生活，无论是男的还是女的。共同的经历共同的志向才是你们生活在一起的原动力，爱着彼此，呵护着彼此！