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- 过敏性鼻炎
1、过敏:适当加入一两味具有抗过敏作用的中药,成为干老治疗过敏性鼻炎的特色方剂。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏性病证的“脱敏汤”,又具有活血凉血之药性,在此既泻热又脱敏,可谓一箭双雕。2、清涕用清热发的来源:唐宋以前,鼻流清涕总是以虚寒论之,至金刘河间在《素问玄机原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”,“或言鼽为肺寒者,误也”,从而提出清热法。3、缩泉丸见于《魏氏家藏方》,原用于治疗“下元虚冷,小便频数或白浊、遗尿”。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”,干老取来用于敛涕,有“楚才晋用”之意;鼻涕属“五液”之一,清涕滂沱者,竟别出心裁,取用缩泉丸获效。——————————干祖望治过敏性鼻炎经验诀窍,字字玑珠!2016-04-21 中医智库 zk120导读:目前,过敏性鼻炎在我国的发病率呈逐年上升趋势,中医将本病归于“鼻鼽”范畴,治疗效果优劣,取决于医师的辨病辨证和选方用药水平。名老中医干祖望教授在治疗过敏性鼻炎时具有独特的选方用药思路。此选择三则医案,并对其临证思辨选方用药方法作粗浅的探讨。一、“楚才晋用”之法王某,男,62岁, 1998年4月14日初诊。近年来常作狂嚏,清涕奇多,遇风冷则诸症倍增。检查:鼻黏膜色淡,两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩,舌苔薄白,脉弱。辨证论治:花甲之年,虚寒之体;脾肾不足,土不制水。取缩泉法。处方:益智仁10g,乌药10g,山药10g,肉桂(后下)3g,太子参10g,诃子10g,乌梅10g,覆盆子10g,甘草3g。二诊1998年4月21日:服药7剂,涕量明显减少。检查:鼻甲肿胀已减轻。舌质略胖,舌苔薄白,脉细弱。辨证论治:坤土得充,五液乃治。原方稍事增损。处方:益智仁10g,乌药10g,太子参10g,山药10g,诃子10g,覆盆子10g,茯苓10g,甘草3g。7剂。[按语]缩泉丸见于《魏氏家藏方》,原用于治疗“下元虚冷,小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”,干老取来用于敛涕,有“楚才晋用”之意;乌药行气散寒,山药、太子参健脾补肾,均有益助肾气温煦以化寒水之功;另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加强益火温阳、收涩敛涕作用。 识别上方二维码,开始阅读易水学派代表作《医学启源》《素问·脉要精微论》中的“水泉不止者,是膀胱不藏也”,是说尿频责之肾阳不足,膀胱不约。肾为水脏,主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一,肾阳虚衰,气化失职,五液皆可为病。因此干老认为,凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者,常须考虑阳气固摄作用,或补脾气,或温肾阳,或脾肾同补。此案中见清涕滂沱者,竟别出心裁,取用缩泉丸获效。缩泉丸治疗过敏性鼻炎乃变法而非常法。脾肾不足,宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类,唯遇正治不效时,须另辟蹊径。干老认为,使用本方的辨证要点,除了具备常见脾肾不足证候外,关键点在鼻涕的“质”须较稀,“量”必甚多。二、“宽以济猛”之策马某,男,20岁,1992年10月5日初诊。鼻塞、流清涕两年,每年秋冬两季最显著,今年发作比过去严重。平时鼻塞,运动及得暖可缓解。嗅觉迟钝,在暖和的环境下比较舒服,平时也有清涕,常自淋而下,常因鼻塞、鼻痒而妨碍正常睡眠。检查:鼻黏膜不红,右下鼻甲水肿,运动后收缩至正常。舌质偏红,苔薄腻、脉实。辨证论治:血气方刚,弱冠之年,当从实治,清肺泄热为主。处方:桑白皮10g,马兜铃6g,黄芩3g,山栀10g,甜葶苈3g,干地龙10g,蝉衣3g,桃仁10g,当归尾10g,辛夷6g。10月19日二诊:药进14剂,多处之痒减轻,嚏亦相应而少,口腔之干已接近消失,但对寒冷很敏感。检查:咽峡充血艳红。右下鼻甲肥大,皮肤划痕试验(-)。舌质偏红,舌苔薄黄,脉实。方取脱敏,已有成效,不妨深入。处方:黄芩炭3g,荆芥炭6g,蝉衣3g,乌梅10g,苍耳子10g,干地龙10g,紫草10g,茜草10g,旱莲草10g,石榴皮10g。7剂,水煎服。10月26日三诊:药后鼻中奇痒有缓解,但作痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻,喷嚏亦少。干燥及烧灼感严重,通气改善,嗅觉仍然失敏。检查:右下鼻甲稍有水肿,咽峡充血已淡。舌尖红,苔薄黄,脉实。采取刘河间清火一法,殊感合适,但多少有些嫌轻之感,故原方药加重。处方:甜葶苈6g,川黄连3g,生地10g,荆芥炭6g,豨莶草10g,山栀10g,丹皮6g,干地龙10g,冬桑叶6g,大枣7枚。14剂,水煎服。11月9日四诊:共进药35剂。近两天鼻痒晨作已缓解,嚏也因之而辍歇,口腔上腭之痒亦消失,通气改变而难言畅,干燥及烧灼感已轻。嗅觉似乎稍提高而总难敏感。检查:右侧鼻腔下甲肥大,不充血,左侧正常。舌质淡红,苔薄白,脉实。治法:改用抚安。处方:太子参10g,白术6g,茯苓10g,山药10g,干地龙10g,百合10g,蝉衣3g,桃仁10g,乌梅10g,石菖蒲3g,甘草3g。12月21日五诊:上方服42剂,共经治两个月,痒、息、嚏均无,早告有效而且殊感稳定,唯遗鼻塞未解。刻下左侧已通畅,右侧尚有一些。嗅觉稍有恢复。检查:鼻腔左侧正常,右下甲尚肥大,奔跑后鼻甲收缩迟钝。舌质淡红,苔薄白,实脉。辨证论治:鼻甲留瘀,事无异议,治取化瘀,亦以常规处理,唯运动后收缩迟钝,则不能不考虑帅血之气失其充沛所致。纵然年仅弱冠,仍然重在益气。处方:黄芪10g,升麻3g,红花6g,益母草10g,桃仁10g,当归尾10g,赤芍6g,干地龙10g,石菖蒲3g,路路通10g。[作者按]《左传昭公二十年》中记载了孔子的一句名言:“宽以济猛,猛以济宽,政是以和。”意思是提倡将宽与猛两手互为补充,使宽猛有度,则政治和谐,管理有序。干老把这一招用于治病。此例患者,历经五诊,跨时两月余(11周),是一份难得的疾病治疗演变完整记录。11周中可分为两个阶段,第一阶段是初诊到三诊,患者实证为主,治以“峻剂一清一泻”,服药35剂;第二阶段从四诊开始,采用“宽以济猛”策略,主基调由祛邪改为扶正,最终收效。过敏性鼻炎是否“言必称虚寒”?非也。从本案患者来看,虽鼻涕清稀、得暖缓解,似为虚寒证,却同时有舌质偏红、年少气盛之实证因素。在局部症状与全身症状相矛盾时如何取舍?干老认为,一是要看矛盾双方何者分量重,二是要看何者反映病情本质。该患者鼻涕清稀,这是过敏性鼻炎必备条件。也就是说,在此条件上还应进一步辨别寒热虚实。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年,恰恰综合反映了“实”、“热”是其本质。因此干老选择清泻肺热、活血通窍法。清热法治疗鼻鼽发端于刘河间。唐宋以前,鼻流清涕总是以虚寒论之,至金刘河间在《素问玄机原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”,“或言鼽为肺寒者,误也”,从而提出清热法。干老运用此法,三诊三步,各有不同。 识别上方二维码,开始阅读寒凉派代表作《素问玄机原病式》初诊以舌红、鼻甲肿大为主,清热活血并进,用桑白皮、马兜铃、黄芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热,干地龙、桃仁、当归尾养血活血。二诊时,患者鼻塞减轻,舌质仍红,此时选用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草,此三味既作为血分凉药,又具有“脱敏”之药理功能。选用此类药的意图,干老谓之“步迹深入”。三诊经过前两次治疗亦有疗效,但感药效尚轻,于是选用葶苈子、黄连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施,干老谓之“峻剂搏浪”,大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应中病即止。四诊清泻之法既效,则“宽以济猛”,改用抚安。此时一般医者最易采用取“乘胜追击”之法,然而干老却停止了攻伐。这是最具有辨证艺术的一个转折。“纵然年仅弱冠,仍然重在益气”一句,充分体现了当攻则攻、当补则补的辨证之法。三、夙疾新恙之辨吴某,男,54岁。1995年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎10年,每年4月起发作。刻下又应时而作,鼻痒、狂嚏,多清涕。检查:鼻腔黏膜色淡。舌薄苔。辨证论治:夙疾按时而作,桂枝汤化裁。处方:桂枝3g,白芍6g,乌梅10g,干地龙10g,蝉衣3g,石榴皮10g,诃子肉10g,细辛3g,甘草3g。7剂,水煎服。4月11日二诊:药后诸症稍安。因受凉感冒,刻下诸症发作益甚。鼻痒狂嚏,清涕潮涌而溢。检查:鼻黏膜充血。舌薄苔,中央有染黑苔,脉弦。感冒新邪,惹激夙恙。先清浮邪,兼攻夙疾。处方:荆芥炭6g,茜草10g,紫草10g,墨旱莲10g,蝉衣3g,干地龙10g,诃子肉10g,桑白皮10g。14剂,水煎服。4月25日三诊:诸恙告退。鼻之痒、嚏、涕已基本缓解。检查:鼻腔(-)。舌薄苔,脉平。顽疾制服,力求巩固。处方:黄芪10g,白术6g,防风6g,太子参10g,茯苓10g,干地龙10g,蝉衣3g,诃子肉10g,石榴皮10g,甘草3g。[作者按]过敏性鼻炎症状十分顽固,用药必须“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓要领,“狠”则要有力度,“稳”则不可过度。根据过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特点,此病多属虚寒证。对于新病者,干老常用桂枝汤、小青龙汤;久病者用玉屏风散、补中益气汤。在辨证选方的同时,适当加入一两味具有抗过敏作用的中药,成为干老治疗过敏性鼻炎的特色方剂。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。辨证要分寒热,观察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡,夙疾按时而作,属过敏性鼻炎常见之虚寒证,选择“桂枝汤化裁”亦属常法,患者药后常桴鼓而效。若患者不慎感冒风寒,入里化热,引动肺胃内热,表现为二诊时见鼻黏膜充血。此时如何变法治疗就显得十分棘手。面临三种选择:一是效方不更,坚守原方。其后果,较大的可能性是温药助火,犯古人“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,较小的可能性是患者经休息后,感冒自愈而恢复原来虚寒证。二是更改治法,从“感冒”论治,用桑菊饮、银翘散法。如此可保眼前之证无虞。三是综合分析病情,患者兼有感冒和过敏性鼻炎双重病证,治疗应以兼顾。显然,第一种选择是错误的,第二种选择比较安全,第三种选择对医师是考验。干老选择的是后者。因干老是名医,患者能得其一次诊治机会殊为不易,若令患者待二、三日后感冒痊愈再治过敏性鼻炎,必令患者失望。于是因人、因时、因证,拟出一方:先清浮邪,兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔,中央有染黑苔、脉弦,皆热也。鼻为肺窍,故用桑白皮泻肺,蝉衣祛风,除其内热,治其感冒;茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏性病证的“脱敏汤”,又具有活血凉血之药性,在此既泻热又脱敏,可谓一箭双雕。荆芥亦祛风散邪要药,取炭之目的在于冀其入血分,可从血分中将风邪搜出,这也是兼治感冒与过敏双重病证之法。三诊时狂嚏、多涕等症均已缓解,为求“天街小雨润如酥”之境,安抚善后,继续用益气温阳法,这里干老亮出的是治疗过敏性鼻炎的基本方。
张锐宁 主任医师 运城市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科2119人已读 - 会厌囊肿 咽部潴留囊肿
病因病因分先天性和后天性。1.先天性会厌先天性发育畸形,黏膜下形成小囊。出生后,随着发育,小囊也逐渐扩大。里面充满黏液,逐渐形成囊肿,即为先天性会厌囊肿。2.后天性喉慢性炎症、机械刺激和创伤,引起会厌黏膜内的黏液腺出现腺管阻塞,腺体内分泌物堆积,而形成后天性会厌囊肿。常见的有潴留囊肿和表皮样囊肿。潴留囊肿多见于会厌舌面,表皮样囊肿多见于会厌谷中。临床表现一般多无症状,常在喉部检查时发现。少数可有喉部不适感、异物感。对新生儿婴幼儿来说,由于不能主动表达身体的不适,先天性会厌囊肿往往长到很大,引起呼吸困难甚至喉梗阻,才被发现,存在生命危险。检查间接喉镜检查可见,囊肿位于会厌舌面,大者充满整个会厌谷。囊肿呈半球型,蒂部广,表面光滑,灰白、浅黄或淡红色,间有细小血管纵横其上。囊壁一般很薄,触之有波动感用注射器可抽吸出黏稠内容物,色乳白或褐色。如有继发感染,则为脓液。诊断由于病史和症状没有特异性,与慢性咽炎、咽部早期肿瘤难以鉴别,诊断主要靠临床检查。因此对于存在咽喉不适的患者,应该定期前往医院检查。治疗对于微小的囊肿,可暂不做处理,密切观察即可。较大的囊肿宜手术切除。单纯穿刺抽吸,必将复发。推荐的手术方式是在全麻下行支撑喉镜下切除,也可用激光、微波、低温等离子等切除。预后术后1~2周内进食冷流食或半流食。若有明显出血,需尽快前往医院检查。术后一般不易复发。预防养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠时间,适当锻炼,避免劳累和感冒,保持口腔卫生,戒除烟酒。有咽喉部不适时,定期门诊检查,针对性治疗。中药治疗 消结痰 四海软坚汤
张锐宁 主任医师 运城市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科3744人已读 - 腔梗
前些日子,张大爷早上起来突然觉得左手不得劲,起床一叫,老伴发现他嘴角也有些歪,赶快去了医院,一大堆检查下来,诊断脑梗死,医生说是“腔梗”,得住院,2星期住下来,好了,现在在家康复修养。 听说这事,他的老朋友,李大爷来看他,说非来不可,因为他自己什么症状都没有,儿子单位体检,把名额让给了他,结果做了个头部CT,说他有“腔梗”,本来不以为然,让神经内科大夫看了后,说千真万确,就是有,“腔梗”,得用药,得治疗。回到家,马不停蹄,就来了,想和老张好好交流交流腔梗的事。 ”就不明白了,你都住院了,还差点瘫了,诊断腔梗。我这什么症状都没有,也是腔梗,还得马上用药,马上治疗”。 其实,张大爷和李大爷的病,都是“腔梗”,这没问题,但表现差异很大。 ”腔梗”,是这些年人们一种口头叫法,标准名称是“腔隙性脑梗死”。脑梗死,是新兴影像检查问世之后才出现的一个新名词,以前叫脑梗塞或叫脑血栓形成,在影像上不易区分这两种情况,二者影像表现相似,所以,就统称为脑梗死。所谓腔隙性脑梗死,是指大小在10mm以内的脑梗死病灶。 临床症状有没有,主要和脑梗死病灶发生的部位有关,脑梗死可以发生在大脑皮层下、深部神经核团、神经纤维束行走的路径上,也可以发生在脑干或小脑。如果发生在重要功能区,就会表现出相应的临床症状,如肢体活动障碍、口眼歪斜、发音不清、视野缺损、饮水反呛等,如果发生在非功能区或是不重要的功能区,症状不重不明显,或是病人察觉不到就过去了,所以,一般人认为没症状。 腔梗发生的基础是脑血管病变,如动脉粥样硬化血管狭窄、闭塞,血栓形成,或是远处的栓子漂浮过来阻塞血管。再根本的原因,是高血脂、高血压、糖尿病等基础病变。 腔梗发病后,在超早期(发病6个小时以内),神经细胞的缺血损伤是可逆的,及时治疗可以完全恢复,所以目前最火热的口号是“时间就是大脑”。这个阶段,用磁共振的特殊成像,弥散加权检查,就可以发现病变,如果超过了6个小时,在磁共振普通成像上就可以显示,此时,将出现不可逆的神经细胞损伤,也就是可能留下后遗症。CT一般要在发病24小时以后才能显示出来。 那些没有症状的病人,医生让马上用药开始治疗,也是建立在一系列检查的基础上,治疗主要是针对基础疾病,如高血压、高血脂、糖尿病等,目的是预防再次发病。 建议老年人经常体检,控制血压、监测血脂血糖等,生活规律,一般可以预防脑梗死的发生。 本文系郭兴华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
郭兴华 主任医师 运城市中心医院 医学影像科6667人已读
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