中国中医科学院西苑医院济宁医院

基础知识共复习风湿病科疾病辨识要点和你知道吗第二季：类风湿关节炎辨识要点～～基本概念：自身免疫病态亢进导致的多发性关节炎，常有显著的晨僵，常有类风湿因子阳性和抗环瓜氨酸肽抗体阳性，活动期常有血沉加快和C反应蛋白升高；如果治疗不及时或不正确，一两年就可以导致严重的关节畸形。你知道吗？1.类风湿关节炎不累及远端指间关节，在脊柱则只累及颈椎。2.“不肿不是类风湿”～～这句话精确说明了类风湿关节炎是以关节软性肿胀为特征，明显有别于骨关节炎的硬性膨大。但有些肿胀需要超声才能发现。3.类风湿关节炎的晨僵常常显著且持久，持续半小时以上甚至一小时以上都很常见。而骨关节炎的晨僵常常起床活动几分钟就缓解了。4.只有大约70%类风湿关节炎患者的类风湿因子是阳性的，但依靠分类标准照样能作出类风湿关节炎的诊断。5.风湿免疫疾病中的系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、显微镜下多血管炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性甲状腺炎都可以出现类风湿因子阳性。而感染比如乙肝病毒携带、结核也可以出现类风湿因子阳性。6.甲氨蝶呤至今仍是治疗类风湿的核心药物，没有之一，但其治疗类风湿的作用至今不能写入说明书。不适合甲氨蝶呤的患者选用柳氮磺吡啶或来氟米特，两联免疫抑制剂的缓解率明显高于单药。7大多数类风湿关节炎患者都畏寒，但在中医辨证的总体分布上，热证却多于寒证。8.以现在的医学水平，所有的类风湿关节炎患者都能达成“不疼不肿不变形”的完全缓解，“残疾”这个结局已经成为历史。本文系孔祥民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

说到冬季进补，很多人会联想到膏方。现在，越来越多的肿瘤病人开始吃膏方。对此，浙江省中医院肿瘤科主任医师陈良良教授提醒说，他虽然已经开了近10年的膏方了，但据他观察，临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方。上周，他还特地就肿瘤患者冬季进补包括食补的问题做了个专题讲座，内容很科普，也很实用。我们把讲座的内容整理了一下，供大家分享。舌苔厚腻的不适合进补“不论是谁，进补前都要先搞清楚自己到底适不适合补。补，是中医八法之一，除了补，还有下、吐、汗、和、温、清。换句话说，并不是所有人都适合补，可能有些人适合泻、适合清，这要根据患者的体质来判断。”陈良良教授说，“‘虚则补之，实则泻之’是中医进补的一个大原则。由此可见，虚证者适合补法。”中医通过观察患者舌象、脉象以及相应伴随症状，将虚证分为“阴”、“阳”、“气”、“血”四种。陈教授说，肿瘤作为一种全身性的疾病，不但在局部浸润性生长，破坏正常组织器官，在其生长过程中也会大量消耗机体的营养物质，使患者出现虚证。不同的虚证，进补方法是不同的。比如，阳虚者适合吃狗肉、羊肉等温阳之品，而阴虚者则忌食性热之品。另外，肿瘤患者也会出现虚证相兼、虚实夹杂的情况，尤其是肿瘤晚期患者。怎么判断自己到底实还是虚，虚又是哪种虚？陈教授说，有个比较简单的方法是看舌苔，如果舌苔厚腻的，一般属于实证，这类人是不适合进补的，至少不能马上进补。区分四大虚证可以根据这个口诀——阴虚发热，阳虚怕冷，血虚发燥，气虚无力。这些只是小技巧，真的要补了，还是建议先咨询一下有经验的中医比较好，以免补错了。只有1/3的肿瘤病人适合吃膏方现在，越来越多的肿瘤病人开始吃膏方。对此，陈良良教授持保守态度。他说，他虽然已经开了近10年的膏方了，但据他观察，临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方。“膏是我国传统的滋补、祛除疾病、延年益寿制剂之一，具有补虚扶弱、补中寓治、治中寓补的特点。对亚健康者；平时容易感冒，经常觉得浑身乏力，但没有其他疾病者，冬季适当吃点膏方确实很好。女人吃了可以调理月经，男人吃了可以缓解失眠，老人吃了可以抗衰延年。肿瘤病人能不能吃膏方要根据病人所处的阶段与体质来判断。”陈教授认为，手术或放化疗后，且病情稳定的癌症患者，特别是术后体质较弱的病人，适当吃点膏方有提高机体免疫力、减轻放化疗毒副作用、改善肿瘤晚期不良症状的作用，但带瘤生存的人不适合吃膏方。这类患者病情的变数很大，可能随时需要调整方案，而膏方是一个大复方，且一张方子往往要吃30-45天，价格也比较贵。如果盲目开膏方，一旦病情出现变化，膏方浪费了不说，还可能会吃坏。这三类肿瘤患者也不适合服用膏方：病情经常反复，不稳定者，与带瘤生存者一个道理；病情明显恶化，如出现黄疸、呕吐、腹胀、舌苔厚腻者；正在进行化疗的肿瘤患者，因为，化疗对胃肠道功能影响较大，膏方较为滋腻，他们无法消化吸收，也会越吃越糟。陈教授还提醒，经中医师辨证后，可以吃膏方的肿瘤患者，在服用期间，可以配合服用清热解毒、软坚散结、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中药，以达到扶正与祛邪有机结合的目的。肿瘤术后多气血亏虚可多吃山药、大枣放疗期间容易津液亏耗，可增加荸荠、梨汁手术、放化疗，以及中医中药是目前临床上治疗肿瘤的四驾马车，根据肿瘤患者的不同阶段，陈良良教授提出了不同的进补方式——手术后容易出现气血亏虚，建议多吃一些补养气血的食物，如，山药、大枣、桂圆、核桃、芝麻、莲子、瘦肉、河鱼、鸡蛋以及奶制品等。另外，如果肿瘤患者脾胃运化的功能比较好，吃得下东西，则可以选择一些具有抗肿瘤作用的食物。如，蘑菇、菱角、无花果、生米仁，荸荠、荠菜、海带、海藻等，等于把食物营养和食物治疗结合起来。化疗期间或化疗后会出现白细胞下降的不良反应，此时，适合补充些含有丰富蛋白质的食物。如，瘦肉、鱼类、动物肝脏、大枣、黑豆等。如果化疗后出现了食欲不振，消化不良，便溏、泄泻等症，建议增加一些补脾健胃的食物，如米仁、白扁豆、萝卜、山楂、大枣等。放疗期间或放疗后，大部分肿瘤患者会出现津液亏耗、口干舌燥、舌红少苔的症状，这个时候，应尽量增加一些滋阴生津的甘凉之品。如藕汁、荸荠、梨汁、枇杷、绿豆、西瓜等；忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、葱蒜等食物。不要暴饮暴食，也不要无谓忌口门诊中，陈教授经常碰到这样一个问题。一个病人问，鸡肉可不可以吃？他还没来得及回答，旁边的患者或患者的家属就会抢着答，不能吃的，吃不来的，鸡肉会发的。陈教授说，民间确实有“发物”这个说法，但到目前为止还没有任何科学证据表明吃了鱼虾蟹等所谓的“发物”，会导致肿瘤复发或加重病情。有些食物，如公鸡，属于阳性的，阳气过旺的人尽量少吃是应该的，但没必要完全忌口。还有些肿瘤患者甚至把花菜、萝卜、茶叶、牛肉、鱼类等食物都归属到“发物”的范围，以至于很多肿瘤病人“开口便错”，无所适从，结果“因噎废食”，导致营养不良。他建议，是否忌口需要因人而异、因病而异，要在专业医生的指导下进行忌口。忌口也不代表完全不能碰，少吃一点、解解馋还是可以的，凡事要讲究度，适可而止。扫二维码关注“第X号病床”看四大虚证区别，自我测试辨体质更多关于陈良良教授对肿瘤患者的建议请关注快报微信“第X号病床”（二维码见右侧），可查看阴虚、阳虚、气虚、血虚四大虚证的主要症状，以及适合哪种补品，关注后直接输入“肿瘤养生”即可，输入“体质辨识”可自我测试体质，查看9大体质的日常养生法。——肿瘤患者这样吃膏方这些病人适合吃膏方●临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方；●手术或放化疗后，且病情稳定的癌症患者，特别是术后体质较弱但病情稳定的患者，适当吃点膏方有提高机体免疫力、减轻放化疗毒副作用、改善肿瘤晚期不良症状的作用；●肿瘤患者吃膏方期间，可以配合服用清热解毒、软坚散结、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中药，以达到扶正与祛邪有机结合的目的。这些病人不适合吃膏方●手术或放化疗后病情经常反复、不稳定者；●带瘤生存的人；●病情明显恶化，如出现黄疸、呕吐、腹胀、舌苔厚腻者；●正在进行化疗的肿瘤患者。因为化疗对胃肠道功能影响较大，膏方较为滋腻，他们无法消化吸收，很可能越吃越糟。——肿瘤患者这样食补手术后●容易出现气血亏虚，建议多吃补养气血的食物。如，山药、大枣、桂圆、核桃、芝麻、莲子、瘦肉、河鱼、鸡蛋以及奶制品等；●如果脾胃运化功能比较好，吃得下东西，可以选择一些具有抗肿瘤作用的食品和食物。如，蘑菇、菱角、无花果、生米仁、荸荠、荠菜、海带、海藻等。化疗期间或化疗后●会出现白细胞下降的不良反应，此时适合补充含有丰富蛋白质的食物。如，瘦肉、鱼类、动物肝脏、大枣、黑豆等；●如果出现了食欲不振、消化不良、便溏、泄泻等症，建议增加补脾健胃的食物。如，米仁、白扁豆、萝卜、山楂、大枣等。放疗期间或放疗后●大部分肿瘤患者会出现津液亏耗、口干舌燥、舌红少苔的症状，这时，应增加滋阴生津的甘凉之品。如，藕汁、荸荠、梨汁、枇杷、绿豆、西瓜等；●忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、葱蒜等食物。乳腺癌患者●宜吃增强免疫力、防止复发的食物。如，甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜等；●忌辛辣油腻刺激等物；●激素依赖性患者少吃蜂蜜等雌激素食物。肝癌、胰腺癌患者●以低脂肪，易消化食品为主，多食新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶，以及含有大量维生素K的动物肝脏、菠菜、大蒜、绿豆等；●出现腹胀腹水时，宜多食米仁、赤豆、绿豆、冬瓜、西瓜等淡渗利湿之品；●忌暴饮暴食。肠癌患者●腹泻或拉脓血便者，可适当多吃点无花果、黑木耳、白扁豆、荠菜、苹果等；●大便不通者，可适当多吃点富含粗纤维的食物。如，土豆、红薯、嫩叶青菜、香蕉、梨子、蜂蜜、萝卜以及肉类、蛋类、奶制品等；●忌食辣椒、胡椒、咖啡、烟酒、高脂肪食物。食道癌、胃癌患者●吃东西时易出现进行性吞咽困难、梗阻消化不良等现象，要以软食、易消化食物为主。如，刀豆、乌梅、莴苣、鸡蛋、肉类、鱼、奶制品、果汁等；●少吃笋干等粗纤维食物；●忌食辛、辣和粗糙食物；●避免进食冰冻、过冷的食物。肺癌患者●常有咳嗽、气急、痰中带血等症状，可吃些杏仁、海蜇、荸荠、百合、塘藕、莲子、梨子、白木耳等止咳化痰、养阴润肺的食物；●牛奶、豆浆、鸭子、瘦肉，动物肝脏、新鲜蔬菜、水果等适当多吃，以增加营养；●忌食滋腻助湿生痰的荤腥油腻等食品；●烟、酒、辛、辣等刺激性食物也要忌，以免伤阴动血。——常吃这9种食物，增加致癌风险①油炸食物；②烧烤食物；③腌制品；④熏制品；⑤酒；⑥过咸的食物；⑦过油的食物；⑧过烫的食物；⑨发霉的食物。

引言甲氨蝶呤（MTX）是风湿科应用最广的一个细胞毒免疫抑制剂，价格非常低廉，按2000年价格，每个月药费<5元人民币。然而，许多临床医生，尤其是在基层医院和风湿病学发展较慢地区的大医院的医生，对MTX还不甚了解。MTX于1948年问世，作为一种叶酸拮抗剂，最初用于治疗儿童白血病。1951年开始有报道应用MTX治疗银屑病、银屑病性关节炎、类风湿关节炎（RA），具有较好的疗效。60年代，MTX广泛试用于治疗银屑病。1971年美国食品与药品管理局（FDA）正式批准MTX为治疗银屑病的药物。80年代后期，MTX治疗RA的临床研究受到重视，1988年美国FDA批准MTX用于治疗活动性RA。从此，MTX迅速被全球风湿科医生接受，并已证明它是一个疗效高、起效快、耐受性好，以及效益／毒性之比令人满意的二线抗风湿药。而今，MTX不但被应用于治疗RA，也逐渐被应用于治疗其他的自身免疫介导的风湿性疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎、干燥综合征等。还有研究提示MTX治疗顽固的激素依赖的支气管哮喘、甲状腺功能亢进伴突眼、眼葡萄膜炎等免疫相关的非感染性炎症也有较好效果。笔者预计，MTX将成为最主流的免疫抑制剂。临床应用广泛MTX作为一种免疫抑制剂广泛应用在治疗各种自身免疫病中，由于它的作用肯定，副作用相对少，长期使用耐受性好，在类风湿关节炎治疗中应用最广。1.类风湿关节炎Gubner等1951年首先报道用MTX治疗6例RA病人，5例病情很快得到改善，但停药后很快复发。Hoffmeister在1972年报道29例RA患者接受小剂量MTX治疗得到满意疗效。Weinblatt1985年相继报道了小剂量MTX脉冲疗法治疗33例严重的RA患者，半数以上的病人关节疼痛及肿胀较轻，13％的病人疗效显著。国内学者葛民泽等1989年也报道了应用MTX每周1次，每次15——20mg肌肉注射或口服，治疗重度RA患者35例，疗程6个月。结果晨僵、握力、关节指数和关节功能显著改善，血沉下降，多数病例RF转阴或滴度下降，缓解与明显缓解率为68.6%，总有效率为97%。之后又有许多许多类似的报道。近年来国内外均有关于MTX治疗RA，5—15年长期随访报道。Hoffmeister对78例接受MTX治疗的RA患者进行15年的长期随访，58%的患者得到明显缓解，包括36%的患者病情完全缓解。Scully（1991）对124例RA患者用MTX治疗5年后的回顾分析表明，31%的病人能持续MTX治疗而且临床有效，中断治疗的原因主要是副作用，而不是缺乏疗效。国内陈丽华等也分别报道了2年和7年用MTX治疗RA的回顾性分析，证明了MTX的有效性和良好的耐受性。还有一些研究，比较MTX与其他病情缓解药如金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤的疗效及副作用，MTX起较快，比金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、疗效好，短期效果与硫唑嘌呤无显著差别，但价格便宜，长期耐受性好。经多年的实践人们已经公认MTX是治疗RA首选的致缓解药，也是类风湿关节炎联合治疗方案中的基础药。2.成人斯蒂尔（Still）病成人Still病是一种自身免疫性风湿病，主要表现为长期的高热，常伴关节肿痛、皮疹、血白细胞升高、肝脾淋巴结肿大等。病因未明，尚无完善的治疗方法，一直用泼尼松治疗。激素只对70%——80%患者的症状确有显效，部分病人还可能在停药后复发，且长期应用毒副作用大，部分对泼尼松效果不佳者治疗更加棘手。近年来相继有人报道MTX对成人Still病治疗有明确疗效，不仅控制成人Still病的发热、关节肿痛及皮疹，而且可控制复发。MTX可与激素联合使用，减少激素用量并有利于激素减量致停药，也可以单独用在激素无效或激素不能耐受者，长期使用耐受性好。有人认为MTX可能成为治疗成人Still病的最佳药选之一。3.多发性肌炎和皮肌炎在多发性肌炎和皮肌炎治疗上，糖皮质激素虽是首选药，但用量较大，逐渐减药过程又出现病情反跳，所以现在很多人主张在治疗开始，即激素治疗后1——2周内加用免疫抑制剂。传统多运用环磷酰胺，也有用硫唑嘌呤等，近年发现MTX治疗皮肌炎效果令人满意，且副作用更少。施桂英等报道泼尼松和MTX联合治疗多发性肌炎、皮肌炎与单用泼尼松治疗比较，结果表明联合治疗近期效果好，肌力改善和肌酶谱下降幅度明显优于单用泼尼松松组。Kasteler等报道用MTX治疗皮肌炎，特别是对皮肤损害重，激素治疗效果差的患者，激素联合MTX取得满意效果，并有利于激素的减量，甚至有的患者激素减量致停用，单用MTX维持，长达数年无复发。4.银屑病及银屑病性关节炎MTX是一个有效的抗银屑病药物，自1960年以来已广泛地用于治疗严重的、急性泛发性脓疱型、红皮病型、关节病型以及外用无效的泛发性慢性斑块状银屑病。关节病型银屑病，又称银屑病性关节炎或牛皮癣性关节炎，约占牛皮癣患者的7%，治疗比一般牛皮癣困难。国内外多家报道MTX治疗牛皮癣性关节炎有较好的疗效，有效率达70%——80%，能使关节肿痛消失，关节外表现如发热、指端血管炎、末梢神经炎及牛皮癣消失或好转。比其他致缓解药如金制剂、青霉胺，以及其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等作用快，效果好。但剂量宜偏大。5.系统性红斑狼疮1965年Miescher和Riethmuller 报道用MTX治疗10例SLE患者取得了疗效。1967年Swanson和Schwartz报道用MTX治疗3例SLE患者（每隔5-7天静脉注射MTX50-70mg，用6周），1例完全缓解，2例得到改善。随后许多报道认为，MTX能控制SLE的关节炎、皮肤损害、发热、浆膜炎等，特别是对激素治疗效果差的患者，有利于激素的减量，具有激素助减作用。笔者的经验，MTX治疗SLE疗效确切，对于病情没有严重到需要环磷酰胺冲击治疗的SLE，MTX是较好的选择。但对伴有内脏损害，特别是狼疮肾炎患者，疗效不及CTX。6.血管炎激素和环磷酰胺（CTX）是治疗血管炎的主要药物，特别是对于有生命危险和急进性肾小球肾炎患者，但长期应用副作用较大。为病情较轻的患者寻找副作用小、疗效好的药物治疗仍有必要。目前已有许多用MTX治疗血管炎取得成功的报道。美国国立卫生研究院（NIH）在一个开放性前瞻性试验中用MTX代替CTX治疗韦格纳（Wegener）肉芽肿。此研究中，42例患者33例（79%）达到缓解。9例没有取得缓解的患者，4例因副作用而停药，2例病情无进展继续保持治疗，3例病情进展改用CTX后达到缓解。MTX在CTX治疗达到完全或部分缓解后Wegener肉芽肿的维持治疗是较好的选择。德国的一项研究显示，22例单独用MTX维持治疗的患者，19例（86%）保持部分或完全缓解达16个月。用激素和MTX维持治疗者，11例中10例（91%）持续缓解达22个月。且有些患者肺、肾、眼、神经系统方面的损害得到改善或消失。7.其他自身免疫性疾病如强直性脊柱炎、白塞氏综合征、干燥综合征、硬皮病、炎性肠病、哮喘等，用MTX治疗也取得了较好的效果。具体给药方法MTX的给药途径可采用口服、静脉、肌肉注射，也见有人报道局部给药，如关节腔或鞘内注射。给药的剂量和途径依病种、病情及肾功能而异。在肿瘤的治疗中MTX可以用到很大量，而且与其它免疫抑制剂合用。但在风湿病的治疗中，主张用小剂量脉冲方法。即MTX7.5——25mg，每周一次。口服：MTX7.5——25mg顿服或分2次间隔12小时服用，每周1次。肌肉注射：MTX7.5——25mg溶在1——2ml注射用水肌注，每周1次。在类风湿关节炎治疗中，也有报道采用关节腔局部给药方法：MTX10——20mg溶在1%普鲁卡因2ml中，注射在1个大关节腔中或分别注射在几个小关节腔中，每周1次。严格无菌操作，避免感染。也有报道在狼疮脑病采用鞘内注射：地塞米松5mg加MTX10mg鞘内注射，每周1次。常见不良反应Service（1997）对小剂量MTX治疗453例RA病人作了回顾性分析研究，MTX的疗程为长达8年，59.3%病人出现不同程度的副作用，23.1%的病人因副作用停止治疗。MTX治疗2年后有89.4%病人继续用药，5年后有73%病人继续用药，8年时仍然有58.4%的病人继续用药，这时MTX的总量已达到4249mg，可见小剂量MTX治疗风湿性疾病具有良好的耐受性。小剂量MTX治疗出现严重的副作用少见，常见的副作用：1.胃肠道症状部分患者会恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻等胃肠道症状，大部分患者可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。2.肝毒性对MTX敏感患者，小剂量MTX即可引起肝酶谱明显升高，停药后可以恢复。有报道长期使用MTX，当总量超过1500mg后，千分之一的人可出现肝纤维化。既往有肝炎病史，汹酒者易发生肝损害，应提高警惕。3.骨髓抑制小剂量脉冲疗法出现骨髓抑制较少见，但对MTX敏感的患者或肾功能不全者，MTX排泄减少时，即使小剂量也可出现明显的骨髓抑制。监测血像、MTX治疗前了解肾功能情况是必要的。肾功能不全者MTX一定要酌情减量。4.感染与致癌作用由于MTX是一种治疗肿瘤的细胞毒药物，感染和远期致癌作用是人们所担心的问题。然而，与抗癌比较，抗风湿治疗所需的MTX剂量非常微小，小剂量的MTX主要是起抗炎作用。国际上已有许多大样本量和长期的随访研究显示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率，也未见增加癌症发生率。但MTX对于感染有负面的影响，所以已有感染证据的病人，需要甚用MTX。5.其它近年来有关于MTX引起药物性间质性肺炎的报道，此改变与MTX的剂量及治疗时间无关，可能是一种特异性超敏反应，需停用MTX及加用激素治疗。叶酸对MTX副作用的防治Shirok等人作了一项多中心随机双盲对照试验，证实每周1次口服MTX10mg，24小时后口服甲酰四氢叶酸5mg，治疗一年，副作用比对照组降低了50％，而两组的疗效没有显著的差别。Buckley等主张每周MTX7.5——15mg，MTX给药后24小时，给相同剂量的甲酰四氢叶酸1次，MTX的疗效不降低，消化道副反应明显减轻。MTX发挥治疗作用的同时，由于叶酸缺乏，许多正常细胞受到抑制，导致副作用。甲酰四氢叶酸能为增殖中的细胞提供还原叶酸，使DNA和RNA的合成作用得以完成，从而起到挽救细胞的作用，避免一些副作用。予中量或大量MTX治疗时，一定要给甲酰四氢叶酸挽救治疗。小剂量脉冲疗法MTX治疗，并不要求常规加用甲酰四氢叶酸，只是在有些患者副作用明显时，可考虑MTX合用甲酰四氢叶酸。